American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Kiedy Robert Koch poinformował o swoim odkryciu prątka gruźlicy w 1882 roku w wykładzie i w pracy naukowej, którą opublikował kilka tygodni później w Berliner Medicinische Wochenschrift, opisał techniki barwienia, które pozwoliły mu zobaczyć prątki, które udało mu się wyizolować i wyhodować w czystej kulturze (1). Paul Erlich uczestniczył w wykładzie Kocha i szybko udoskonalił technikę barwienia, czyniąc ją łatwiejszą i szybszą. Wkrótce potem Ziehl i Neelsen zmodyfikowali tę technikę i opracowali metodę stosowaną do dziś. W 1883 r. Koch uznał, że rozwój stosunkowo prostej i szybkiej metody barwienia miał ważne implikacje dla opieki nad pacjentami. Napisał: „Wkrótce okazało się, że dzięki metodzie barwienia Ehrlicha, rozpoznawanie prątków gruźlicy może być łatwo wykorzystane w diagnostyce. Tylko tej okoliczności zawdzięczamy, że stało się powszechnym zwyczajem poszukiwanie prątków w plwocinie” (2).

Wymaz na obecność pałeczek kwasoopornych (AFB) pozostaje głównym sposobem diagnozowania gruźlicy w większości miejsc na świecie, gdzie gruźlica jest powszechna. Gdyby gruźlica była czymś w rodzaju warzenia piwa lub wyrobu serów, takie rzemieślnicze podejście do diagnostyki mogłoby wydawać się autentyczne i pociągające. Ale gruźlica to nie warzenie piwa ani wyrób serów, a utrzymywanie się w XXI wieku XIX-wiecznej techniki diagnozowania głównej przyczyny zgonów spowodowanych pojedynczym czynnikiem zakaźnym jest hańbą. Obecnie dobrze wiadomo, że wymazy wykrywają tylko około połowy wszystkich przypadków gruźlicy z wynikiem dodatnim, a kontrola jakości jest notorycznie trudna, zwłaszcza w miejscach, w których najbardziej się na niej polega (3, 4). Artykuł Lee i współpracowników (s. 784-794) zamieszczony w tym numerze czasopisma dostarcza kolejnych dowodów na to, że nadszedł czas, aby rozmaz AFB znalazł swoje miejsce w muzeach medycznych i podręcznikach historii, a nie w nowoczesnych laboratoriach diagnostycznych (5).

Próbki plwociny pobrano od każdego z prawie 3000 kolejnych pacjentów ocenianych pod kątem ewentualnej gruźlicy. Jedna podwielokrotność była analizowana przy użyciu półilościowej amplifikacji kwasów nukleinowych za pomocą GeneXpert MTB/RIF, a jedna była analizowana przy użyciu konwencjonalnej mikroskopii rozmazu AFB i kultury. Wyniki hodowli uznano za złoty standard dla rozpoznania gruźlicy.

Wyniki były jasne i przekonujące. Ogółem, 8,9% pacjentów dostarczyło próbki, które były pozytywne pod względem kultury dla Mycobacterium tuberculosis. Spośród nich 102 osoby miały plwocinę AFB-dodatnią, a 161 osób nie miało rozmazu. Ponadto, kolejne 9% (265) pacjentów miało dodatnią hodowlę prątków niegruźliczych, a u 82 z nich rozmaz AFB był dodatni. W sumie, czułość rozmazu AFB wynosiła 38,8%, a swoistość 96,7%. Porównuje się to z czułością 74,1% i swoistością 97,5% dla Xpert. Należy zauważyć, że czułość rozmazu AFB różniła się w zależności od czasu pobrania (próbki poranne miały większą wydajność niż próbki punktowe), ale nie było tak w przypadku Xpert. Wyniki badania Xpert były przekazywane klinicystom średnio około 16 godzin szybciej niż wyniki rozmazów AFB. Tak więc wyniki badania Xpert były ogólnie dokładniejsze, szybciej dostępne i w mniejszym stopniu dotknięte kilkoma problemami operacyjnymi niż wymazy AFB.

Ten artykuł wzmacnia wyniki wielu wcześniejszych, mniejszych lub opartych na badaniach laboratoryjnych badań, które wykazały obiecującą skuteczność diagnostyki gruźlicy opartej na amplifikacji kwasów nukleinowych (6-9). Rzeczywiście, rozpowszechnienie Xpert na całym świecie postępuje zarówno w warunkach bogatych w zasoby, jak i ograniczonych zasobów oraz w krajach o zarówno wysokim, jak i niskim obciążeniu gruźlicą (10). Postęp technologiczny, który ułatwi stosowanie tego testu w punkcie opieki zdrowotnej, prawdopodobnie przyspieszy ten trend. Nadal jednak istnieje niechęć, a nawet sprzeciw wobec uczynienia z tego testu standardowego, wstępnego sposobu diagnozowania podejrzanych o gruźlicę płuc (11). Podnoszono zastrzeżenia, że test jest zbyt kosztowny, wymaga zbyt wielu zabiegów, nie dostarcza informacji na temat zakaźności i nie pozwala klinicyście ocenić odpowiedzi na leczenie w sposób, w jaki czyni to obniżający się stopień rozmazu AFB. Ponadto w jednej z wczesnych prac zauważono, że wprowadzenie Xpertu w Afryce Południowej nie spowodowało spadku śmiertelności z powodu gruźlicy w społecznościach, w których go używano, chociaż zdawano sobie sprawę, że jest to głównie problem systemowy (12).

Te obawy są prawdziwe, ale nie powinniśmy również przeceniać wydajności rozmazów AFB, zwłaszcza w wielu krajach o wysokiej liczbie zachorowań, gdzie kontrola jakości jest chronicznie fatalna. Koszt jest poważnym problemem, a krajowe programy kontroli gruźlicy, ministerstwa zdrowia, grupy obrońców praw pacjenta i inni powinni ciężko pracować, aby wynegocjować rozsądne ceny. Powinniśmy jednak pogodzić się z faktem, że nowsze narzędzia (diagnostyka, leki i szczepionki) w każdych okolicznościach będą wiązały się z dodatkowymi kosztami. Jest to koszt postępu, a poprawa życia pacjentów poprzez umożliwienie im dostępu do najlepszych metod diagnostycznych i leków powinna być priorytetem konkurującym z innymi wymaganiami budżetowymi. Ponadto koszty opóźnionej diagnozy (i towarzyszącego jej wydłużonego okresu infekcji) oraz błędnej diagnozy są również znaczące, zarówno w realnych dolarach, jak i w wynikającym z nich niedostatecznym lub nadmiernym leczeniu poszczególnych pacjentów. Jak wykazuje praca Lee, Xpert jest wystarczająco półilościowy, aby umożliwić mu prawdopodobnie zastąpienie klasyfikacji rozmazu AFB w celu określenia zakaźności i odpowiedzi na leczenie (5). Ponadto, w świecie, w którym gruźlica wielolekooporna jest nadal nie kontrolowanym zagrożeniem i w którym, według najlepszych szacunków Światowej Organizacji Zdrowia, tylko niewielka mniejszość pacjentów jest w ogóle diagnozowana, Xpert dostarcza niemal natychmiastowej informacji o tym, czy szczep M. tuberculosis jest wrażliwy na rifampinę, czy nie. Wymaz AFB tego nie umożliwia.

Obawy, że wprowadzenie Xpertu w wielu regionach nie doprowadziło do zmniejszenia śmiertelności z powodu gruźlicy, są zarówno poważne, jak i nieco mylące. Ostatecznym celem wprowadzania nowych metod diagnostycznych, leków i szczepionek jest oczywiście zmniejszenie zapadalności i śmiertelności z powodu gruźlicy. Jest to jednak często w równym stopniu kwestia systemu, jak i samych narzędzi. Programy walki z gruźlicą powinny starannie pracować nad wprowadzeniem tych nowych narzędzi w sposób, który wykorzysta ich potencjał (12, 13). Względy operacyjne i ekonomiczne nie są trywialne. Nie miałoby jednak sensu mówienie braciom Wright, aby nie zawracali sobie głowy wymyślaniem samolotów, ponieważ nie było lotnisk, na których mogliby je lądować. W jednym z ostatnich listów zaproponowano, aby lekarze klinicyści mówili każdemu pacjentowi, któremu proponuje się jedynie rozmaz AFB w celu zdiagnozowania ewentualnej gruźlicy, co następuje: „Przepraszam, że mogę panu zaproponować jedynie stuletni test, który w połowie przypadków nie pozwoli na postawienie diagnozy i może spowodować, że będzie pan przyjmował toksyczne leki, które nie zadziałają, ponieważ test nie wykryje oporności”. Nie udało nam się wprowadzić do użytku nowoczesnych testów diagnostycznych” (14). Dokładnie.

.