Anaconda™ AAA Stent Graft System for Challenging AAA Anatomy

Wielkie randomizowane badania kliniczne1-5 porównujące wewnątrznaczyniową naprawę tętniaka (EVAR) z tradycyjną otwartą naprawą chirurgiczną (OSR) w elektywnym leczeniu tętniaka podnerkowego aorty brzusznej (AAA) wskazują, że w pierwszych latach po leczeniu EVAR daje lepsze wyniki. Po tym wstępnym odkryciu migracja stentgraftu, efemeryczne uszczelnienie między ścianą naczynia a stentgraftem, pęknięcie stentu, odłączenie elementu stentu, rozerwanie protezy i okluzja kończyny były przyczynami zwiększonego niepowodzenia EVAR. Wyciągając wnioski z doświadczeń z endograftami pierwszej generacji oraz dzięki postępowi technologicznemu, w kolejnych generacjach dostępnych na rynku stentgraftów nastąpiła wyraźna poprawa. Można racjonalnie założyć, że obecna generacja stentgraftów pozwala na uzyskanie trwalszego wyniku w tych samych okolicznościach, w porównaniu z pierwszą generacją stosowaną w randomizowanych badaniach klinicznych w latach 90-tych XX wieku.

THE ROAD TO THE ANACONDA™ ONE-LOK™ DESIGN

System Anaconda™ AAA Stent Graft System (Vascutek Ltd.) został zaprojektowany z zamiarem rozwiązania problemów związanych z trybami awaryjności obserwowanymi w konstrukcjach z lat 90-tych. Pierwsze doświadczenia z systemem Anaconda™ AAA Stent Graft System były zachęcające; rzadko obserwowano migrację oraz endoleak typu I lub III.6,7 W 2009 roku konstrukcja systemu Anaconda™ AAA Stent Graft System została unowocześniona do platformy ONE-LOK™, która uwzględniała między innymi względnie zwiększone prawdopodobieństwo wczesnej okluzji odnogi obserwowane w przypadku łączenia mniejszych korpusów z większymi odnogami. Ta wersja Anaconda™ ONE-LOK™ posiadała trzyczęściową, modułową konstrukcję szyn. Korpus z dwoma krótkimi odnogami charakteryzował się dwoma niezależnymi proksymalnymi pierścieniami uszczelniającymi złożonymi z wielu skrętów cienkiego nitinolu, aktywną fiksacją na drugim pierścieniu dzięki czterem niezależnym parom nitinolowych haczyków oraz zerową wytrzymałością kolumny korpusu w połączeniu z dodatkowymi stentami pierścieni podpierających korpus (Ryc. 1). Podczas umieszczania proksymalne pierścienie korpusu były rekonstruowalne, umożliwiając wielokrotną rotację i repozycję w górę lub w dół rzeki. Bramka kontralateralna była wstępnie obciążona drutem nośnym z magnesem, dzięki czemu kaniulacja kończyny kontralateralnej była dość prosta. Nogi zbudowane są z 6 do 10 pojedynczych skrętów nitinolowych drutów w wężu odkurzacza o konstrukcji stożkowej, prostej lub spłaszczonej, co zapewnia elastyczność i odporność na załamania. Konstrukcja tego systemu tworzy wygodną platformę dla trudnych przypadków, takich jak pęknięte AAA (rAA) z silnie zagiętymi szyjami nadnerczy.

Przypadek na granicy leczenia rAA

W 2010 roku 84-letni mężczyzna, który wydawał się być bardzo zdrowy, odwiedził nasz oddział ambulatoryjny z bezobjawowym AAA o średnicy 50 mm. Po wspólnym podjęciu decyzji i przedyskutowaniu możliwości wykonania elektywnej operacji AAA wybrano metodę czujnego wyczekiwania. Pacjent nie zgłaszał się na regularne wizyty, w tym na zalecane badania USG jamy brzusznej. W 2016 roku chory nadal mieszkał samodzielnie. Jego lekarz rodzinny przyjął go na nasz oddział ratunkowy z narastającym bólem pleców i bolesną pulsującą masą brzuszną.

Przy przyjęciu pacjent był przytomny, ale jego ciśnienie krwi spadło do 90/60 mm Hg. Zaznaczył, że jeśli się kwalifikuje, woli EVAR niż OSR. Wykonana w trybie nagłym CTA ujawniła zamknięte pęknięcie tętnicy ramiennej o średnicy 104-107 mm z podnerkową średnicą szyi 20 mm, długością szyi 14 mm i kątowaniem 75°. Ponadto obie tętnice biodrowe wspólne (CIA) były bardzo wydłużone, a lewa CIA miała średnicę 51 mm (ryc. 2).

Używając obrazowania fuzji CT (Discovery IGS 740, GE Healthcare) w naszej hybrydowej sali operacyjnej, przeprowadziliśmy operację EVAR z pęknięciem (rEVAR). System dostarczania głównego korpusu został podniesiony do poziomu tętnic nerkowych, a korpus systemu Anaconda™ AAA Stent Graft System został uwolniony w pobliżu początku najniżej położonej prawej tętnicy nerkowej (Rycina 3). Następnie za pomocą trzech elementów podudzia po stronie lewej i dwóch elementów podudzia po stronie prawej wykluczono w wystarczającym stopniu rAA i tętniaka CIA po stronie lewej (ryc. 4). Pacjent został przyjęty na oddział intensywnej terapii. Wyzdrowiał dobrze i został wypisany w dniu pooperacyjnym 11 do ośrodka rehabilitacyjnego, aby przygotować się do powrotu do domu.

TIPS AND TRICKS FOR USING THE ANACONDA™ AAA STENT GRAFT SYSTEM IN CHALLENGING ANATOMY

Naszym pierwszym zaleceniem jest wykonywanie zabiegów EVAR w hybrydowej sali operacyjnej wyposażonej w system obrazowania CT fusion. Technika ta pozwala na lepsze zrozumienie obrazów, upraszcza zabieg, a w konsekwencji znacznie zmniejsza ekspozycję na promieniowanie i kontrast.8 Stosując ten system w przypadku AAA o trudnej anatomii, należy pamiętać o kilku dodatkowych wskazówkach i trikach, które mogą być pomocne przy wprowadzaniu i umieszczaniu stentgraftu. W przypadkach z ciężkim kątowaniem szyi nadnercza korzystne może być dążenie do stosunkowo większego przewymiarowania korpusu w stosunku do średnicy szyi nadnercza, ponieważ uwolnienie korpusu dokładnie prostopadle do linii światła centralnego nie jest osiągane we wszystkich przypadkach.

Implantację rozpoczyna się od rutynowej techniki uzyskania dostępu do obu tętnic udowych wspólnych przez chirurgiczne przecięcie lub przezskórne dojście Seldingera. Leczenie przeciwzakrzepowe prowadzi się zgodnie z lokalnymi standardami obowiązującymi w procedurach wewnątrznaczyniowych. Po obu stronach wprowadza się jeden lub dwa sztywne druty aż do łuku aorty. W celu dalszego rozciągnięcia kąta nachylenia aorty i biodra, rozpoczynając po stronie kontralateralnej lub po obu stronach biodra, wprowadza się do poziomu AAA prowadnik o średnicy wewnętrznej 18 lub 24 F i długości 20-25 cm. Następnie umieszczamy ciało w pozycji rotacyjnej, bez odnóg w pozycji wewnętrznej lub zewnętrznej w stosunku do kątowania podnerkowego (w większości przypadków jedna z odnóg znajduje się za drugą w projekcji przednio-tylnej). Zapobiega to uciskaniu przez odnogę zewnętrzną odnogi wewnętrznej na poziomie kątowania szyi.

Następnie uzyskuje się dostęp do wrót kontralateralnych za pomocą systemu magnet wire. W 95% przypadków bramkowanie kontralateralne uzyskuje się w ciągu kilku minut.9 Kontralateralny cewnik prowadzący przesuwa się do przodu, aż do poziomu tętnic trzewnych, a drut magnetyczny zamienia się na jeden lub oba druty sztywne. Jeśli nadal występuje ostre zagięcie, kontralateralną prowadnicę 18 F przesuwa się do przodu, aż do poziomu szyi podnerkowej. Przez kontralateralny cewnik prowadzący lub zwykły cewnik angiograficzny wykonywana jest cyfrowa angiografia subtrakcyjna w celu uwidocznienia ujść tętnic nerkowych. Korpus systemu Anaconda™ AAA Stent Graft System może być repozycjonowany w górę lub w dół strumienia, jeśli jest to wskazane.

Pierścień znacznika na szczycie kontralateralnego cewnika prowadzącego jest następnie umieszczany na poziomie znacznika 8 rozdzielacza przepływu na korpusie systemu Anaconda™, a długość kontralateralnej odnogi jest określana przy użyciu techniki pull-back do oczekiwanego poziomu bifurkacji CIA. Usuwany jest kontralateralny cewnik prowadzący, a urządzenie dostarczające z odpowiednią kontralateralną odnogą wprowadzane jest do poziomu tętnic nerkowych. Wyciąga się druty uwalniające z korpusu i usuwa urządzenie doprowadzające z korpusu. Wprowadza się urządzenie doprowadzające z wybraną nogą po stronie ipsilateralnej. Duże prowadniki są jednocześnie wycofywane do poziomu obu początków CIA i obie odnogi są uwalniane (podobnie jak w technice kissing stent) z proksymalnymi markerami obu odnóg tuż poniżej drugiego pierścienia uszczelniającego i mocującego korpus. Na poziomie CIA wycofuje się osłonki prowadnika przed uwalnianymi odnogami. Korpus i obie odnogi są delikatnie balonowane, a końcowa angiografia jest wykonywana w celu oceny drożności tętnic nerkowych, endoprzeszczepu, tętnic biodrowych wewnętrznych, jak również wszelkich wczesnych lub późnych endoleaków.

OUTCOMES OF VARIOUS STENT GRAFT SYSTEMS IN CHALLENGING ANATOMY

Charakterystyki anatomiczne AAA są najbardziej krytycznymi czynnikami w osiąganiu pomyślnych wyników EVAR. Trudna anatomia charakteryzuje się > 60° kątowaniem podnerkowym lub > 90° krętością osi biodrowej, krótką (< 15 mm) szyją podnerkową lub odwróconymi szyjami w kształcie stożka i dzwonu. Spośród nich, ciężkie kątowanie proksymalnej szyi aorty ma największy potencjał niepowodzenia fiksacji, co może prowadzić do powikłań, w tym endoleaku typu I i późnego pęknięcia. Badania na stanowisku badawczym wykazały, że względna sztywność stentgraftu jest odpowiedzialna za jego niezdolność do dopasowania się do kątów szyi, co prowadzi do powstawania przecieków przez szczeliny pomiędzy stentgraftem a szyją. W kilku publikacjach omówiono zastosowanie endograftów w trudnych warunkach anatomicznych.

AnacondaTM AAA Stent Graft System

Freyrie i wsp.10 opublikowali serię 44 pacjentów z AAA leczonych za pomocą Anaconda™ AAA Stent Graft System. U wszystkich pacjentów występowała ciężka angulacja proksymalnej szyi aorty (> 60° angulacji) i/lub tętnic biodrowych (> 90° angulacji). Pierwotny sukces techniczny osiągnięto u 100% pacjentów. W ciągu 24 miesięcy przeżycie, pierwotny sukces kliniczny i wspomagany sukces kliniczny wynosiły odpowiednio 94,2%, 88,2% i 91,3%. Dwuletnia drożność kończyny biodrowej w przypadku silnie zagiętych osi biodrowych wynosiła 96,7%. Odnotowano tylko jeden proksymalny przeciek typu I.

W prospektywnym wieloośrodkowym badaniu kohortowym Rödel i wsp.11 oceniali średnioterminowe wyniki stosowania systemu Anaconda™ w leczeniu podnerkowych AAA z zagiętymi szyjami. W okresie 5 lat do badania włączono łącznie 36 pacjentów z AAA o średnim kącie nachylenia szyi 82°. Pierwotny sukces techniczny osiągnięto u 30 z 36 pacjentów (83%). Czteroletni pierwotny sukces kliniczny wyniósł 69%. Nie odnotowano śmiertelności związanej z tętniakiem. Czterech pacjentów wymagało konwersji do otwartego wykluczenia AAA. U sześciu z 36 pacjentów konieczna była jedna lub więcej ponownych interwencji; pięć z nich było spowodowanych okluzją jednej kończyny lub całego ciała. Badacze doszli do wniosku, że zastosowanie systemu Anaconda™ w leczeniu AAA z mocno zagiętą szyją nadnercza jest wykonalne, ale wiąże się z efektami ubocznymi.

Platforma Anaconda™ ONE-LOK™ jest również wykonalna w leczeniu tętniaków aorty z krótką szyją nadnercza i tętniaków aorty piersiowej z fenestrowaną EVAR (FEVAR). Dijkstra i wsp. przedstawili pierwsze holenderskie doświadczenia obejmujące 23 pacjentów leczonych z powodu tętniaków aorty podnerkowej i dwóch pacjentów z AAA o krótkiej szyi.12 W sumie wykonano 56 fenestracji, a 94,6% z nich udało się kaniulować i stentować. Podczas angiografii końcowej zaobserwowano trzy endoleaki typu I i siedem endoleaków typu II. W 1-miesięcznym okresie obserwacji wszystkie endoleaki ustąpiły samoistnie. Nie odnotowano pęknięć tętniaków, zgonów związanych z tętniakami ani ponownych interwencji. Pierwotna drożność w 1 miesiącu kaniulowanych i stentowanych naczyń docelowych wynosiła 96%.

Aorfix Stent Graft

Sbarzaglia i wsp.13 dokonali przeglądu dostępnych w literaturze danych dotyczących stentgraftu Aorfix (Lombard Medical, Inc.). Stwierdzili, że wysoka wydajność stentgraftu Aorfix nie wykazuje istotnej różnicy między szyjkami > 60° i < 60°, a w osobistej serii 27 pacjentów odnotowali wskaźnik pierwotnego powodzenia technicznego na poziomie 96,3% oraz wskaźnik wspomaganego pierwotnego powodzenia technicznego na poziomie 100%.

Powerlink Stent Graft

Doświadczenie w stosowaniu stentgraftu Powerlink (Endologix, Inc.) przedstawili Qu i wsp.14. W jednoośrodkowym badaniu 519 pacjentów poddano EVAR z użyciem endograftu Powerlink. W grupie krótkich szyjek, o długości od 11 do 15 mm, były 54 przypadki, a w grupie bardzo krótkich szyjek, o długości ≤ 10 mm, 26 przypadków. Szyje kątowe (37 pacjentów) zdefiniowano jako ≥ 60° pomiędzy osią podłużną aorty podnerkowej a tętniakiem. Odsetek powodzeń technicznych w tych 177 trudnych anatomicznie przypadkach wyniósł 97,4%. Powikłania śródoperacyjne obejmowały trzy konwersje z powodu problemów z dostępem i sześć proksymalnych endoleaków typu I. Śmiertelność 30-dniowa wyniosła 1,7%. W trakcie obserwacji cztery proksymalne endoleaki typu I zostały skorygowane za pomocą proksymalnego mankietu i/lub stentu Palmaz (Cordis Corporation). Okluzja kończyny wystąpiła w dwóch przypadkach, a całkowity odsetek ponownych interwencji wyniósł 5,3%. Nie odnotowano migracji dystalnych stentgraftu ani pęknięć po zabiegu EVAR. Badacze doszli do wniosku, że platforma stentgraftu Powerlink okazała się bezpieczna i skuteczna w leczeniu AAA z krótkimi i zagiętymi szyjkami.

Zenith Endovascular Graft

Forbes i wsp.15 przedstawili swoje 5-letnie, jednoośrodkowe wyniki w odniesieniu do długości szyjki po elektywnym wszczepieniu endowaskularnego grafta Zenith (Cook Medical) u 318 pacjentów. Stwierdzili, że pacjentów z krótszą szyjką podnerkową (4-15 mm długości) można leczyć równie skutecznie jak pacjentów z dłuższą szyjką za pomocą endowaskularnego przeszczepu Zenith, chyba że szyjka jest zagięta lub poszerzona.

System stentgraftu Endurant

System stentgraftu Endurant (Medtronic) jest również częścią systemów nowej generacji zaprojektowanych w celu rozszerzenia możliwości zastosowania EVAR w trudnej anatomii. Verhagen i wsp.16 oraz Baston Goncalves i wsp.17 przedstawili wstępne wyniki badań nad platformą stentgraftu Endurant. Sukces techniczny osiągnięto u 90,3% pacjentów. We wczesnym okresie obserwacji nie zaobserwowano poważnych zdarzeń niepożądanych związanych z urządzeniem ani zgonów związanych z urządzeniem. Uzyskane wyniki potwierdzają adekwatność systemu stentgraftu Endurant w obliczu niekorzystnej anatomii szyi. Długość szyi była najistotniejszym anatomicznym ograniczeniem dla EVAR.

OUTCOMES IN CHALLENGING CASES

W serii 439 pacjentów leczonych EVAR, obserwowany wskaźnik okluzji wynosił 8,8% dla tych leczonych Endurantem, 5,8% dla Zenith, 2,7% dla systemu Anaconda™ i 2.2% dla endoprotezy Excluder (Gore & Associates), przy braku różnic statystycznych między tymi wskaźnikami.18 Znaczna angulacja i nadmierne zwapnienie były niezależnymi predyktorami okluzji kończyny.

W ciągu ostatnich 50 lat śmiertelność w OSR z powodu rAA wynosiła do 50%, pomimo szybkiego transportu do szpitala, wczesnej diagnostyki, resuscytacji oraz ulepszeń w anestezjologii i leczeniu intensywnej terapii.19-21. W kilku badaniach kohortowych przedstawiono dowody na to, że leczenie pacjentów z rAAA, w tym rEVAR, gdy tylko jest to możliwe, przynosi dobre wyniki.22-25 Opublikowano trzy randomizowane badania kliniczne obejmujące rAAA26-28; jednak zgoda między tymi badaniami była taka, że rEVAR nie poprawia przeżywalności. Co znamienne, w tych trzech badaniach występowała wyraźna różnica w śmiertelności 30-dniowej między 18% a 53% w kohorcie rEVAR i między 24% a 53% w kohorcie OSR. Wydaje się dość oczywiste, że projekt badania, dobór pacjentów i całodobowa obecność doświadczonego zespołu EVAR są czynnikami powodującymi tę ogromną różnicę w śmiertelności 30-dniowej między randomizowanymi badaniami klinicznymi.

W niedawnym przeglądzie systematycznym na podstawie dostępnych danych stwierdzono, że nie ma różnicy w wynikach między rEVAR a OSR, ale ekstrapolacja do codziennej praktyki jest ograniczona przez niewystarczającą ilość danych.29 W ostatniej dekadzie kilka ośrodków naczyniowych przedstawiło swoje wyniki leczenia pacjentów za pomocą rEVAR, gdy tylko jest to możliwe. Nasze doświadczenia z rEVAR są odzwierciedlone w publikacji Rödela i wsp.30 W trakcie 4-letniego okresu zapisów wszyscy 117 kolejni pacjenci z podnerkowymi rAA byli oceniani pod kątem preferencyjnego leczenia za pomocą rEVAR. Pacjenci z trudną anatomią (długość szyi nadnercza < 15 mm i kąt nachylenia szyi > 60°) zostali włączeni jako część koncepcji „kontroli uszkodzeń”. Trzydziestu pięciu pacjentów (33% wszystkich przyjętych chorych z rAA) leczono metodą rEVAR; 42% z nich uznano za niestabilnych hemodynamicznie (skurczowe ciśnienie krwi < 100 mm Hg), a 30% miało trudną anatomię AAA. Śmiertelność 30-dniowa w grupie rEVAR wyniosła 17%. Po medianie obserwacji wynoszącej 3,4 roku śmiertelność w kohorcie rEVAR wyniosła 34%. Wszystkie zgony nie były związane z AAA. Nasze badanie pokazuje, że rEVAR jest możliwy do wykonania w trudnej anatomii AAA niezależnie od stanu hemodynamicznego i że jest związany ze stosunkowo niską śmiertelnością.

Niemniej jednak, sześć do siedmiu na 10 pacjentów pozostaje nieodpowiednich do rEVAR z powodu nieodpowiedniej anatomii. Nasze preferencyjne leczenie rEVAR jest również wspierane przez inne instytucje. Ten Bosch i wsp.31 stwierdzili, że u pacjentów z rAAA nadających się do EVAR osiągnięto bezwzględną redukcję śmiertelności okołooperacyjnej o 25,5% przy zastosowaniu rEVAR w porównaniu z OSR, która była nadal obecna w 6-miesięcznej obserwacji. W 2013 roku rozpoczęto ogólnokrajowy holenderski Surgical Aneurysm Audit.32 Pod koniec 2015 roku włączono do niego łącznie 9 357 chorych, wśród których było 15% rAAA. Mniej więcej 35% rAAs leczono za pomocą rEVAR, a śmiertelność 30-dniowa wynosiła około 26%.

KONKLUZJA

Przedstawiony przypadek oraz literatura omówiona w tym artykule podkreślają przydatność platformy Anaconda™ One-Lok™ w wymagających anatomiach. Jednak zastosowanie FEVAR w tych przypadkach stanowiło wyzwanie dla zespołu EVAR na więcej niż jeden sposób. Potrzebne były specjalne umiejętności wewnątrznaczyniowe, aby skompensować trudności geometryczne podczas umieszczania stentu. W prawie każdym przypadku procedury operacyjne były dostosowywane do pacjenta. Cechy systemu Anaconda™ AAA Stent Graft System, w tym możliwość repozycjonowania dwóch proksymalnych stentów pierścieniowych podczas implantacji, niepodtrzymywany, a przez to bardziej elastyczny korpus główny, trzyczęściowa modułowa platforma oraz system magnesów rozszerzają możliwości zastosowania EVAR w trudnych warunkach.

Podziękowania: Autorzy są wdzięczni dr Edith Willigendael za cenne rady przy redagowaniu tego manuskryptu.

1. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) trial group. N Engl J Med. 2004;351:1607-1618.

2. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, et al; EVAR trial participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:843-848.

3. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, et al. Outcomes following endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm: a randomized trial. Open Versus Endovascular Repair (OVER) Veterans Affairs Cooperative Study Group. JAMA. 2009;302:1535-1542.

4. Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, et al; United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010;362:1863-1871.

5. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al; DREAM Study Group. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010;362:1881-1889.

6. Rödel SG, Geelkerken RH, Prescott RJ, et al; ANA 004 study group. The Anaconda AAA stent graft system: 2-year clinical and technical results of a multicentre clinical evaluation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38:732-740.

7. Freyrie A, Gallitto E, Gargiulo M, et al. Results of the endovascular abdominal aortic aneurysm repair using the Anaconda aortic endograft. J Vasc Surg. 2014;60:1132-1139.

8. Hertault A, Maurel B, Sobocinski J, et al. Impact of hybrid rooms with image fusion on radiation exposure during endovascular aortic repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48:382-390.

9. Freyrie A, Gargiulo M, Rossi C, et al. Preliminary results of Anaconda aortic endografts: a single center study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;34:693-698.

10. Freyrie A, Testi G, Faggioli GL, et al. Ring-stents supported infrarenal aortic endograft fits well in abdominal aortic aneurysms with tortuous anatomy. J Cardiovasc Surg. 2010;51:467-474.

11. Rödel SG, Zeebregts CJ, Huisman AB, Geelkerken RH. Results of the Anaconda endovascular graft in abdominal aortic aneurysm with a severe angulated infrarenal neck. J Vasc Surg. 2014;59:1495-1501.

12. Dijkstra ML, Tielliu IF, Meerwaldt R, et al. Dutch experience with the Fenestrated Anaconda endograft for short-neck infrarenal and juxtarenal abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2014;60:301-307.

13. Sbarzaglia P, Grattoni C, Oshoala K, et al. Aorfix device for abdominal aortic aneurysm with challenging anatomy. J Cardiovasc Surg. 2014;55:61-70.

14. Qu L, Raithel D. Experience with the Endologix Powerlink endograft in endovascular repair of abdominal aortic aneurysms with short and angulated necks. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2008;20:158-166.

15. Forbes TL, Harris JR, Lawlor DK, Derose G. Midterm results of the Zenith endograft in relation to neck length. Ann Vasc Surg. 2010;24:859-862.

16. Verhagen HJ, Torsello G, De Vries JP, et al. Endurant stent-graft system: preliminary report on an innovative treatment for challenging abdominal aortic aneurysm. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009;50:153-158.

17. Bastos Goncalves F, Hoeks SE, Teijink JA, et al. Risk factors for proximal neck complications after endovascular aneurysm repair using the Endurant stentgraft. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:156-162.

18. Mantas GK, Antonopoulis CN, Sfyroeras GS, et al. Factors predisposing to endograft limb occlusion after endovascular aortic repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:39-44.

19. Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR, Sayers RD. A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg. 2002;89:714-730.

20. Sadat U, Boyle JR, Walsh SR, et al. Endovascular vs open repair of acute abdominal aortic aneurysms-a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg. 2008;48:227-236.

21. Hoornweg LL, Storm-Versloot MN, Ubbink DT, et al. Meta analysis on mortality of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35:558-570.

22. Oranen BI, Bos WT, Verhoeven EL, et al. Is emergency endovascular aneurysm repair associated with higher secondary intervention risk at mid-term follow-up? J Vasc Surg. 2006;44:1156-1161.

23. Kapma MR, Groen H, Oranen BI, et al. Emergency abdominal aortic aneurysm repair with a preferential endovascular strategy: mortality and cost-effectiveness analysis. J Endovasc Ther. 2007;14:777-784.

24. Peppelenbosch N, Geelkerken RH, Soong C, et al. Endograft treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms using the Talent aortouniiliac system: an international multicenter study. J Vasc Surg. 2006;43:1111-1123.

25. Veith FJ, Lachat M, Mayer D, et al. Collected world and single center experience with endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. Ann Surg. 2009;250:818-824.

26. Reimerink JJ, Hoornweg LL, Vahl AC, et al. Endovascular repair versus open repair of ruptured abdominal aortic aneurysms: a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg. 2013;258:248-256.

27. Powell JT, Sweeting MJ, Thompson MM, et al; IMPROVE Trial Investigators. Endovascular or open repair strategy for ruptured abdominal aortic aneurysm: 30 day outcomes from IMPROVE randomised trial. BMJ. 2014;348:f7661.

28. Desgranges P, Kobeiter H, Katsahian S, et al; w imieniu badaczy badania ECAR. ECAR (Endovasculaire ou Chirurgie dans les Anévrysmes aorto-iliaques Rompus): a French randomized controlled trial of endovascular versus open surgical repair of ruptured aorto-iliac aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 2015;50:303-310.

29. Badger SA, Harkin DW, Blair PH, et al. Endovascular repair or open repair for ruptured abdominal aortic aneurysm: a Cochrane systematic review. BMJ Open. 2016;6:e008391.

30. Rödel SG, Meerwaldt R, Beuk RJ, et al. Endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm: is there a long-term benefit at follow-up? J Cardiovasc Surg. 2012;53:83-89.

31. Ten Bosch JA, Teijink JA, Willigendael EM, Prins MH. Endovascular aneurysm repair is superior to open surgery for ruptured abdominal aortic aneurysms in EVAR-suitable patients. J Vasc Surg. 2010;52:13-18.

32. Dutch Institute for Clinical Auditing. Jaarrapportage 2015. https://www.dica.nl/media/332/DICA-jaarrapportage-2015.pdf. Accessed August 23, 2016.

Robert H. Geelkerken, MD, PhD
Department of Surgery
Division of Vascular Surgery
Medical Spectrum Twente
Faculty of Science and Technology
Experimental Centre of Technical Medicine
University Twente
Enschede, The Netherlands
+31-53-4873442; [email protected]
Disclosures: None.

Roland J. Beuk, MD, PhD
Division of Vascular Surgery
Medical Spectrum Twente
Experimental Centre of Technical Medicine
University Twente
Enschede, The Netherlands
Disclosures: None.

Robbert Meerwaldt, MD, PhD
Department of Surgery
Division of Vascular Surgery
Medical Spectrum Twente
Enschede, The Netherlands
Disclosures: None.

The FEVAR team of Medisch Spectrum Twente is supported by unrestricted grants from Vascutek Ltd.

.