Anterior Chamber Intraocular Lens Placement Technique: A Tutorial

P. Christi Carter, MD, Thomas A. Oetting, MS, MD
Submitted July 5, 2016

„Just-in-Case” Situations

Jako chirurg zaćmy, istnieje garść umiejętności, które są rzadko spotykane, ale mogą być nieoczekiwanie wymagane podczas każdego przypadku. Chirurdzy zaćmy powinni być przygotowani na te rzadkie sytuacje i przygotować się wirtualnie lub w mokrym laboratorium do technik „na wszelki wypadek” (UWAGA: Nie jest to lista wyczerpująca):

• Umieszczenie soczewki wewnątrzgałkowej w komorze przedniej (ACIOL)
• Umieszczenie soczewki wewnątrzgałkowej w tulku
• Usuwanie zmatowiałej IOL
• Witrektomia przednia

W tym samouczku zajmiemy się tym, jak umieścić ACIOL.

Wskazania

Zakładanie ACIOL jest wskazane, gdy wsparcie kapsulowe dla umieszczenia soczewki wewnątrzgałkowej (IOL) za tęczówką jest niewystarczające (rozdarcie kapsulowe lub uszkodzenie zonularne), tęczówka jest prawidłowa, a komora jest głęboka.

Istnieje wiele opcji dla umieszczenia IOL w warunkach słabego wsparcia kapsulowego. Należą do nich ACIOL (omówione w niniejszym tekście), mocowanie tęczówki IOL, szycie twardówkowe IOL oraz procedury chowania haptyka w twardówce z lub bez klejenia:

http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2015/11/glued-iol-technique-agarwal.html

W 2003 roku Michael Wagoner poprowadził metaanalizę American Academy of Ophthalmology, która wykazała, że ACIOL, iris-sutured IOL i scleral-sutured IOL były równoważne. Wkrótce potem, badanie porównujące ACIOL z soczewkami wewnątrzgałkowymi mocowanymi do tęczówki w warunkach słabego wsparcia kapsulowego potwierdziło wyniki metaanalizy AAO, stwierdzając brak istotnych różnic w wynikach (szczególnie ostrości wzroku i powikłań pooperacyjnych) pomiędzy obiema grupami. Jednak w badaniu przeprowadzonym w odpowiedzi na te doniesienia, porównującym pierwotne IOL mocowane twardówkowo z pierwotnymi IOL przedniokomorowymi w skomplikowanych operacjach zaćmy, stwierdzono, że ostrość wzroku była istotnie korzystniejsza w grupie pierwotnych ACIOL.

Przeciwwskazania

• Wszelkie choroby śródbłonka rogówki
• Uszkodzenia kąta środkowo-rogówkowego, takie jak synechiae obwodowe
• Płytka komora
• Brak Brak istotnej tkanki tęczówki

Potencjalne powikłania

Bliskość ACIOL do rogówki i kąta komory przedniej odpowiada za większość potencjalnych powikłań, do których należą:

• Pseudofakijna keratopatia pęcherzowa (dekompensacja śródbłonka)
• Jaskra
• Obwodowa przednia synechiae
• Uveitis – glaucoma – hyphema syndrome
• Cystoidalny obrzęk plamki

Nowsze modele ACIOL (i.tj. open-loop) wykazały zmniejszone wskaźniki powikłań w porównaniu z tymi z lat 70. i 80.

Dodatkowy sprzęt potrzebny do umieszczenia AC IOL:

• Rękojeść do witrektomii bimanualnej
• Nożyczki Westcotta
• Elektrokauteryzator bipolarny
• Ostrze typu Beaver

.

• Acetylocholina („Miochol”)
• Kalipery do pomiaru odległości biało-białej między kończynami
• ACIOL (występują w kilku rozmiarach)
• 10-0 szew nylonowy
• 8-0 szew Vicryl

Samouczek „krok po kroku” pierwotnego zakładania soczewki wewnątrzgałkowej do komory przedniej (w skomplikowanych operacjach zaćmy)

Wideo na temat zakładania ACIOL

Jeśli ten film się nie załaduje, użyj tego linku: https://vimeo.com/134846224

Celem tej operacji jest umieszczenie ACIOL w kącie irydocornealnym z płytkami soczewki kontaktującymi się z ostrogą twardówkową bez przechwytywania jakiejkolwiek tkanki tęczówki pomiędzy nimi w tym procesie.

1. Zamknąć przezroczyste nacięcie rogówki pojedynczym szwem nylonowym 10-0 (lub przedłużyć do 6 mm w przypadku umieszczania AC IOL)
2. Wykonać przednią witrektomię dwumięśniową zgodnie z wytycznymi dotyczącymi zwykłej praktyki.
   (Tutorial: http://www.eyerounds.org/tutorials/anterior-vitrectomy/index.htm)
3. Wybrać miejsce na tunel twardówkowy: Tunel twardówkowy może być umieszczony skroniowo (tuż za pierwotnym nacięciem przezroczystej rogówki lub poprzez przedłużenie pierwotnego nacięcia przezroczystej rogówki) lub nadtwardówkowo
   • Nacięcie skroniowe ma tę zaletę, że chirurg specjalizujący się w leczeniu zaćmy jest zwykle najbardziej wygodny i obeznany z operowaniem skroniowym. Ponadto, nacięcie skroniowe pozwala na złagodzenie typowego astygmatyzmu WTR. Jednakże, bliskość nacięcia przezroczystej rogówki może być kłopotliwa. Zazwyczaj przedłuża się istniejącą ranę rogówki do 6 mm, ale wprowadza się ją bardziej do tyłu na obu końcach, aby utworzyć ranę 6 mm
   • Zaletą nadrzędnego tunelu twardówkowego jest to, że całkowicie nowa rana jest tworzona pod powieką. Chirurg może być zmuszony do zajęcia pozycji nadrzędnej, aby utworzyć ranę nadrzędną
4. Wybór odpowiedniej soczewki do komory przedniej:
   • Soczewka AC IOL jest bardziej przednia i będzie wymagała mniejszej mocy niż bardziej tylna soczewka wewnątrzgałkowa IOL. Stała A dla AC IOL bierze to pod uwagę, a więc jeśli wydruk IOL zawiera AC IOL, po prostu użyj tej mocy IOL. Spodziewaj się, że moc będzie o około 3 dioptrie mniejsza niż dla PC IOL.
   • Określ średnicę AC IOL: Zmierz średnicę limbal white to white (WTW) na osi umieszczenia IOL. Dodać 1 mm do WTW i użyć długości AC IOL najbardziej zbliżonej do tego wyniku. Na przykład, jeśli tunel twardówkowy będzie umieszczony skroniowo, zmierz poziomą średnicę biało-białą rogówki. Długość AC IOL powinna być o 1 mm WIĘKSZA niż średnica WTW.
5. Utwórz tunel twardówkowy:
   • Utwórz perytomię o długości około 7 mm.
   • Użyć suwmiarki do oznaczenia 6 mm około 1 mm za limbusem.
   • Kształt nacięcia może być albo łagodnie marszczony (jak w ręcznej operacji zaćmy zewnątrztorebkowej z małego nacięcia) albo liniowy.
6. Wstrzyknąć acetylocholinę („Miochol”) do komory przedniej, aby wywołać miozę.
7. Wykonać irydotomię obwodową (PI): Jeśli nie umieścisz irydotomii, prawdopodobnie będziesz mieć iris bombe. Zobacz blog Dr. Oettinga: http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2009/01/blog-post.html
   • Utwórz irydotomię z dala od haptyki, aby haptyka nie mogła łatwo wypracować sobie drogi do irydotomii lub zablokować przepływu cieczy wodnistej. Zazwyczaj haptyki IOL znajdują się na godzinie 3 i 9, a PI na godzinie 12.
   • Istnieje wiele sposobów na stworzenie PI. Najprostszym i najbardziej eleganckim jest użycie witrektora przedniego z niskim współczynnikiem cięcia (np. 100). Użyj dyspersyjnego OVD, aby utrzymać głębokość komory przedniej, obróć obcinacz w kierunku tylnym, bezpośrednio nad obwodową tęczówką i wciśnij pedał do pozycji 3 z aktywnym podciśnieniem i obcinaczem. Jak tylko zobaczysz, że tęczówka się porusza, zatrzymaj się. Spójrz pod witrektor, gdzie odkryjesz idealnie okrągłe PI. (OK, aby się uśmiechnąć w tym momencie operacji).
   • Uwaga, jeśli zapomnisz o tym kroku, możesz umieścić LPI w klinice następnego ranka. Stracisz kilka punktów stylu.
8. Wstrzyknij dyspersyjny OVD nad źrenicą, nad PI i do kąta po drugiej stronie rany. W tej sytuacji preferowany jest preparat dyspersyjny w porównaniu z kohezyjnym, ponieważ część OVD zostanie zachowana, a preparat dyspersyjny jest mniej prawdopodobne, że spowoduje skok ciśnienia wewnątrzgałkowego.
9. Wprowadzenie AC IOL:
   • Podkładka do soczewek (np. Sheets glide) może być użyta w celu ułatwienia umieszczenia. Prowadnik jest umieszczany w poprzek źrenicy do kąta naprzeciwko rany pod kontrolą OVD z dyspersją. Użycie prowadnicy soczewki nie jest wymagane, ale pomaga zmniejszyć ryzyko złapania tęczówki podczas wprowadzania i wprowadzenia AC IOL tylną stroną przez źrenicę.
   • Szczypce (takie jak szczypce Kelmana-McPhersona) są używane do uchwycenia soczewki (wleczonej haptyki i około jednej trzeciej części układu optycznego) i wprowadzenia jej do komory przedniej przez tunel twardówkowy.
   • Upewnić się, że haptyk prowadzący pozostaje przedni w stosunku do płaszczyzny tęczówki przez cały czas wprowadzania.
   • Po uwolnieniu soczewki haptyk wleczony pozostanie na zewnątrz rany tunelu twardówkowego. Po uwolnieniu soczewki wleczony haptyk pozostanie poza raną tunelu twardówkowego. Wsuń wleczony haptyk do kąta pod raną za pomocą kleszczyków lub haka Kuglena.
10. Zamknąć tunel twardówkowy za pomocą 2 lub 3 szwów nylonowych 10-0. Węzły nie muszą być zakopane, ale ogony powinny być obrócone w kierunku tylnego brzegu toru szycia, tak aby pod koniec zabiegu były przykryte spojówką.
11. Sprawdzić położenie haptyków, aby upewnić się, że żadna tkanka tęczówki nie zostanie przytrzaśnięta pomiędzy haptykami a kątem irydocornealnym.
    • Używając Sinskey lub haka Kuglena, podnieść jeden haptyk centralnie i przednio, a następnie zwolnić go. Wykonać ten sam manewr z drugim haptykiem.
    • Owalna lub szczytowa źrenica jest oznaką, że tkanka tęczówki (lub szklista) może być schowana między stopkami a kątem.
12. Odessać resztki lepkosprężystego materiału z komory przedniej. Upewnić się, że rany są wodoszczelne. W razie potrzeby dodać dodatkowe szwy lub uszczelniacz.
13. Zamknąć perytomię za pomocą zakopanych szwów Vicryl 8-0. Spojówka powinna się ładnie zamknąć nad tunelem twardówkowym i jego przerwanymi nylonowymi ogonami szwów.

1. Holt DG, Stagg B, Young J, et al. ACIOL, sutured PCIOL, or glued IOL: Where do we stand? Curr Opin Ophthalmol Jan 2012; 23(1): 62-7.
2. Wagoner MD, Cox TA, Ariyasu RG, et al. IOL implantation in the absence of capsular support: A report by the AAO. Ophthalmology 2003;110:840-59.
3. Donaldson KE, Gorscak JJ, Budenz DL, et al. Anterior chamber and sutured posterior chamber intraocular lenses in eyes with poor capsular support. J Cataract Refract Surg 2005;31:903-9.
4. Kwong YY, Yuen HK, Lam RF, et al. Comparison of outcomes of primary scleral-fixated versus primary anterior chamber intraocular lens implantation in complicated cataract operations. Ophthalmology 2007;114(1): 80-5.
5. Por YM, Lavin MJ. Techniques of intraocular lens suspension in the absence of capsular/zonular support. Surv Ophthalmol Sept – Oct 2005;50(5): 429-62.
6. Fine HF, Prenner JL, Wheatley M, et al. Surgical updates: Tips and tricks for secondary lens placement. Retina Today. Mar 2010:29-32.