Autor: Luz Silverio, MD, Santa Clara Valley Medical Center
Editor: Jared Strote, MD, University of Washington
Ostatnia aktualizacja: September 2019
CASE STUDY
Studium przypadku: 43-letnia kobieta z przeszłością medyczną po cesarskim cięciu zgłasza się z czterogodzinnym bólem brzucha. Ból zlokalizowany jest w prawym górnym kwadrancie z promieniowaniem do nadbrzusza i związany jest z 2 epizodami niekrwawych, nieprzełykających wymiotów. Na krótko przed wystąpieniem bólu zjadła cheeseburgera z frytkami i wypiła dwa piwa. W przeszłości miewała już podobne bóle, ale po raz pierwszy utrzymywały się one pomimo podania acetaminofenu. Nie ma obciążającego wywiadu rodzinnego, pije 8-9 napojów alkoholowych tygodniowo i jest aktywna seksualnie z mężem. W badaniu przedmiotowym jej parametry życiowe są w granicach normy i stabilne, ma tkliwość przy palpacji w prawym górnym kwadrancie (dodatni wynik testu Murphy’ego) bez objawów odbicia lub otrzewnej. Nie ma tkliwości CVA ani tkliwości dolnej części jamy brzusznej. Pozostała część badania jest prawidłowa.
OBOWIĄZKI
Po zakończeniu tego modułu student będzie potrafił:
- Rozpoznać wyniki badania fizykalnego wymagające natychmiastowej resuscytacji u pacjenta z bólem brzucha
- Stworzyć szeroki obraz różnicowy dla bólu brzucha, w tym przyczyny pozabrzuszne
- Rozpoznaj krytyczne rozpoznania bólu brzucha
- Przedyskutuj zalety i ograniczenia różnych metod radiologicznych stosowanych w ocenie bólu brzucha
- Przedyskutuj leczenie i postępowanie w przypadku krytycznych rozpoznań bólu brzucha
WPROWADZENIE
Ból brzucha jest najczęstszą skargą główną na oddziale ratunkowym (ED) u dorosłych pacjentów. W USA ból brzucha jest odpowiedzialny za ponad 7 milionów wizyt w ED rocznie. Pomimo tak dużej częstości, pozostaje on trudnym problemem ze względu na dużą liczbę możliwych przyczyn etiologicznych i bardzo zróżnicowany obraz kliniczny. Chociaż często trudno jest postawić specyficzną diagnozę na oddziale ratunkowym (u około 25% zgłaszających się pacjentów ostatecznie rozpoznaje się „niespecyficzny ból brzucha”), konieczne jest, aby lekarz pogotowia wykluczył zależne od czasu procesy chorobowe, które pozostawione bez rozpoznania mogą prowadzić do zachorowalności lub śmiertelności.
Działania wstępne i badanie podstawowe
Pierwsza ocena i ocena ABCs musi być wykonana u każdego pacjenta zgłaszającego się na oddział ratunkowy z bólem brzucha. Chociaż u pacjenta cierpiącego z powodu katastrofy brzusznej może dojść do upośledzenia drożności dróg oddechowych i niewydolności oddechowej, układ krążenia najczęściej wymaga uwagi klinicysty w kontekście bólu brzucha.
Ból brzucha w połączeniu z niestabilnością hemodynamiczną powinien zaalarmować lekarza o możliwości wystąpienia krwotoku, posocznicy, perforacji trzewi lub martwicy jelit. Tachykardia lub ortostatyczne parametry życiowe są często pierwszym objawem niestabilności hemodynamicznej; potrzeba utraty 30-40% normalnej objętości krwi, aby spowodować znaczący spadek skurczowego ciśnienia krwi. U pacjentów z ustaloną niestabilnością hemodynamiczną należy rozpocząć natychmiastową resuscytację płynową poprzez założenie dwóch dużych kroplówek i szybki wlew izotonicznego krystaloidu. Należy podawać uzupełniający tlen, a pacjentów należy umieścić na monitorze.
Pierwsze badanie pacjentów z bólem brzucha powinno obejmować krótki wywiad oceniający objawy zakażenia, skazę krwotoczną i możliwość ciąży; należy wykonać badanie jamy brzusznej pod kątem obecności zapalenia otrzewnej, ponieważ wskazuje to na pacjenta wymagającego natychmiastowej interwencji chirurgicznej.
W przypadku niestabilnego pacjenta z bólem brzucha, u którego rozpoznano krwotok lub istnieje duże podejrzenie jego wystąpienia, należy natychmiast zlecić przetoczenie krwi oznaczonej grupą i skrzyżowanej. Transfuzję krwi grupy O można wykonać w sytuacjach krytycznych, gdy nie ma czasu na oczekiwanie na krew zgodną z grupą krwi krzyżowej.
Kobiety w wieku rozrodczym, u których występuje ból brzucha, wymagają pilnego wykonania testu ciążowego w celu wykluczenia ciąży pozamacicznej. Jeśli pacjentka jest niestabilna, należy szybko pobrać surowicę z moczem do jakościowego oznaczenia beta-HCG. Jeśli pacjentka jest w ciąży, należy również przesłać krew do ilościowego oznaczenia poziomu beta-HCG.
Prezentacja
Pacjenci z bólem brzucha mają szeroki zakres potencjalnych prezentacji. Dokładny wywiad pozwoli na wychwycenie potencjalnie trudnych rozpoznań w innych niewidocznych objawach. Jasny opis samego bólu jest często bardzo pomocny w zawężeniu przyczyny bólu brzucha. Wywołaj:
- czynniki prowokacyjne, paliatywne
- jakość
- promieniowanie
- objawy związane z bólem
- czas
- progresja i migracja
Na przykład ból, który jest stały, pierwotnie zlokalizowany w okolicy okołopępkowej, a obecnie migrujący do prawego dolnego kwadrantu i łagodzony przez pozostawanie w bezruchu, jest zupełnie inny niż ból zlokalizowany w nadbrzuszu z promieniowaniem do prawego górnego kwadrantu, nasilający się po przyjęciu pokarmu i związany z gorączką i wymiotami.
W uzupełnieniu do oceny bólu, krótka ocena wcześniejszej historii medycznej, chirurgicznej i czynników ryzyka może zwiększyć podejrzenia co do poszczególnych patologii. Wywiad w kierunku cukrzycy lub HIV może skutkować nietypowym obrazem powszechnie występującej dolegliwości. Przebyte operacje w obrębie jamy brzusznej lub przepukliny zwiększają prawdopodobieństwo niedrożności jelit. Podobnie obrazowa może być historia społeczna pacjenta z bólem brzucha. Aktywność seksualna naraża pacjenta na ryzyko zakażeń przenoszonych drogą płciową, a w przypadku kobiet – na ciążę pozamaciczną. Niedawna dieta z dużą zawartością kwasów, tłuszczów lub alkoholu może zwiększyć ryzyko wystąpienia zapalenia żołądka, zapalenia pęcherzyka żółciowego lub zapalenia trzustki. Zapytaj pacjenta o podobne epizody i związaną z nimi diagnostykę i leczenie.
Dokładne badanie jamy brzusznej obejmuje kontrolę, osłuchiwanie i badanie palpacyjne. Sprawdź, czy u pacjenta nie ma blizn pooperacyjnych i oznak rozdęcia. Osłuchiwanie odgłosów jelit nie jest uważane za diagnostyczne i może być niewiarygodne. Badanie palpacyjne powinno koncentrować się na obecności lub braku sztywności i lokalizacji pierwotnej tkliwości, ponieważ pomoże to w ustaleniu rozpoznania różnicowego. Obecność objawu Murphy’ego w prawym górnym kwadrancie może sugerować patologię pęcherzyka żółciowego. Tkliwość w punkcie McBurneya w prawym dolnym kwadrancie może sugerować zapalenie wyrostka robaczkowego.
W uzupełnieniu badania palpacyjnego jamy brzusznej należy zbadać kąty nadkłykciowe w celu oceny nerek. W przypadku bólu w podbrzuszu należy przeprowadzić ocenę narządów płciowych. U mężczyzn jest to istotne w przypadku bólu wtórnego do skrętu jądra, zakażenia lub uwięźniętej przepukliny. U kobiet skręt jajnika, choroba zapalna miednicy i ciąża pozamaciczna często objawiają się bólem brzucha.
Diagnoza różnicowa
Najczęstsze podejście do diagnostyki bólu brzucha koncentruje się na lokalizacji bólu, z oddzielną grupą dla przyczyn rozlanego bólu brzucha. Dwa inne czynniki, które należy rozważyć z góry z bólem brzucha obejmują płeć i wiek. Chociaż te listy są przydatne jako wstępne podejście, ważne jest, aby pamiętać, że to jest wspólne, aby zobaczyć diagnozy obecne z bólem i tkliwością, gdzie nie jest to oczekiwane. Ważne jest, aby rozpocząć diagnostykę różnicową od rozpoznań potencjalnie zagrażających życiu lub krytycznych, aby je wykluczyć. Te rozpoznania są wyróżnione w tabelach poniżej i łączą się z ich rozdziałami w witrynie.
| Tabela 1: Diagnostyka różnicowa bólu brzucha według lokalizacji | |
| Prawy górny kwadrant | Lewy górny kwadrant |
|
|
| Prawy dolny kwadrant | Lewy dolny kwadrant |
|
|
|
Tabela 2: Diagnoza różnicowa dla rozlanego bólu brzucha |
|
|
|
Badania diagnostyczne
Badania diagnostyczne powinny być prowadzone na podstawie wywiadu i wyników badania fizykalnego pacjenta, które mogą być wykorzystane do wstępnego zawężenia diagnostyki różnicowej. Poniżej wymieniono standardowe „badania brzuszne”, ale powinny być one dostosowane do prezentacji pacjenta. Więcej informacji na temat każdego badania można znaleźć w rozdziale Wspólne badania laboratoryjne.
- Kompletna morfologia krwi
- Elektrolity
- Badania czynności wątroby
- Lipaza
- Analiza moczu
- Beta- HCG (tylko u kobiet)
W uzupełnieniu do tych badań, inne badania, które mogą być pomocne w szczególnych prezentacjach bólu brzucha obejmują: troponinę, badania koagulacyjne, w tym czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyny, mleczan, białko C reaktywne i testy na gonokoki/chlamydie.
Obrazowanie
Przenośne badania rentgenowskie i ultrasonograficzne mogą służyć jako natychmiastowe narzędzia diagnostyczne, które można wykonać przy łóżku chorego, gdy istnieje obawa wystąpienia odpowiednio pneumoperitoneum lub hemoperitoneum. Wykazano, że pionowe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej lub boczne zdjęcie brzucha na odleżynę ujawnia wolne powietrze w 80% przypadków z perforacją trzewi.
Ultrasonografia jest doskonałym narzędziem do oceny wielu pilnych przyczyn bólu brzucha. USG przyłóżkowe może być wykorzystane do poszukiwania wolnego płynu w jamie brzusznej sugerującego hemoperitoneum wraz z możliwymi etiologiami, takimi jak pęknięty tętniak aorty brzusznej (AAA) lub pęknięta ciąża pozamaciczna. Przyłóżkowe i radiologiczne badanie ultrasonograficzne może być także diagnostyczne w przypadku kamicy nerkowej, tętniaków jamy brzusznej, a u szczupłych chorych także zapalenia wyrostka robaczkowego. Badanie ultrasonograficzne weryfikujące ciążę wewnątrzmaciczną może pomóc w wykluczeniu ciąży pozamacicznej w przypadku kobiety ciężarnej. Może jednak nie wykluczyć całkowicie ciąży pozamacicznej lub heterotopowej. USG jest metodą diagnostyczną z wyboru u pacjentów z podejrzeniem patologii dróg żółciowych oraz skrętu jajników i jąder.
W przypadku pacjentów zgłaszających się z niepokojącymi wynikami, u których badanie ultrasonograficzne jest mało prawdopodobne, należy rozważyć wykonanie tomografii komputerowej. Zastosowanie tomografii komputerowej może poprawić diagnostykę i leczenie ostrego bólu brzucha oraz zmniejszyć liczbę wizyt kontrolnych nawet o 30%. Z drugiej strony, tomografia komputerowa wiąże się ze znaczną ekspozycją na promieniowanie i kosztami, może prowadzić do wyników fałszywie dodatnich i nie pozwala całkowicie wykluczyć wszystkich poważnych, zagrażających życiu chorób powodujących ból brzucha.
Leczenie
Antybiotyki: Jama brzuszna jest częstym miejscem zakażenia w rozwoju sepsy. Pacjentom z bólem brzucha, u których stwierdzono sepsę, należy wcześnie podać antybiotyki jako część wstępnej resuscytacji. Antybiotyki należy również niezwłocznie podawać pacjentom z zapaleniem otrzewnej lub perforacją trzewi.
Przeciwwymiotne: Ból brzucha jest często związany z nudnościami i wymiotami. Dwa powszechnie stosowane leki na nudności i wymioty na oddziale ratunkowym to ondansetron i metoklopramid, a ich skuteczność jest w przybliżeniu równoważna. Ondansetron podaje się w dawce 4-8 miligramów doustnie lub dożylnie co 4 godziny; metoklopramid podaje się w dawce 10 miligramów dożylnie, czasami z dodatkiem difenhydraminy, aby zapobiec pozapiramidowym skutkom ubocznym.
Analgezja: Pacjentom zgłaszającym się ze znacznym dyskomfortem w jamie brzusznej oraz z wywiadem i badaniem fizykalnym sugerującym niepokojące rozpoznanie należy zapewnić natychmiastowe uśmierzenie bólu. Leki narkotyczne nie powinny być wstrzymywane z obawy, że badanie jamy brzusznej może stać się niewiarygodne, a diagnoza przesłonięta. Fentanyl stanowi dobrą opcję, jeśli pożądany jest środek o krótszym działaniu lub jeśli ciśnienie krwi jest niepewne.
Konsultacja specjalistyczna: Natychmiastowa konsultacja chirurgiczna powinna być uzyskana u pacjentów, których prezentacja bólu brzucha obejmuje niestabilność hemodynamiczną i/lub sztywny brzuch. Ważne jest, aby zastanowić się nad wyborem specjalisty w oparciu o prawdopodobne rozpoznanie. Na przykład pęknięte AAA będzie leczone przez chirurgię naczyniową, perforacja trzewi przez chirurgię ogólną, skręt jądra przez urologię, a pęknięta ciąża pozamaciczna przez położnictwo/ginekologię. Konieczna może być również konsultacja niechirurgiczna, np. gastroenterologiczna w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego lub na medycznym oddziale intensywnej terapii w przypadku cukrzycowej kwasicy ketonowej.
Kontrola ambulatoryjna: Około 25% pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy z bólem brzucha otrzymuje ostatecznie rozpoznanie „niespecyficznego bólu brzucha”, a obserwacja jest istotną częścią ich planu postępowania. Spośród tych pacjentów, 30-godzinna obserwacja może przynieść różnicę w diagnozie lub leczeniu nawet u 20%. Oprócz przyspieszonej obserwacji ambulatoryjnej, wielu pacjentów z niespecyficznym bólem brzucha może skorzystać z ambulatoryjnej kontroli specjalistycznej w celu wykonania dalszych, nie pilnych badań.
Pearls and Pitfalls
- Monitoruj parametry życiowe pod kątem zbliżającej się zapaści hemodynamicznej
- Pacjenci z badaniem otrzewnej wymagają wczesnej konsultacji chirurgicznej.
- Pacjenci w podeszłym wieku mogą mieć bardzo nietypowe objawy, ale charakteryzują się wysoką zachorowalnością i śmiertelnością związaną ze skargą na ból brzucha. U 50% tych chorych tomografia komputerowa pozwala rozpoznać pilne schorzenie wewnątrzbrzuszne.
- Każda kobieta w wieku rozrodczym z bólem brzucha musi mieć wykonany test ciążowy.
- Rozległy lub górny ból brzucha powinien uzasadniać dokładną ocenę kardiologiczną i pulmonologiczną; podrażnienie przepony może objawiać się dyskomfortem w jamie brzusznej.
- Najczęstszymi przyczynami nietrafionych rozpoznań TK na oddziale ratunkowym są patologia prawego górnego kwadrantu (tylko 15-20% kamieni żółciowych jest promieniowrażliwych) i zakażenia dróg moczowych.
- Pacjenci z istotnymi schorzeniami wewnątrzbrzusznymi mają tendencję do wykonywania badań, które ewoluują w czasie. Częste ponowne badania pomogą zarówno w diagnostyce, jak i we wczesnym leczeniu.
- W razie potrzeby należy opanować i leczyć ból.
- W razie wątpliwości należy zorganizować ścisłą obserwację.
Rozwiązanie przypadku
Rozwiązanie przypadku: Pacjentce podano morfinę i ondansetron, uzyskując dobre ustąpienie objawów. Jej EKG jest prawidłowe. Przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne wykazuje kamienie żółciowe z prawidłowo wyglądającym pęcherzykiem żółciowym bez pogrubienia ścian, płynu okołopęcherzykowego lub poszerzonych przewodów żółciowych wspólnych. Testy czynnościowe wątroby, liczba białych krwinek i lipaza są w normie. Test ciążowy i analiza moczu są również prawidłowe. Po godzinie obserwacji pacjentka toleruje jedzenie bez znacznego bólu, a badanie jamy brzusznej jest łagodne. Zostaje wypisana do domu ze ścisłymi środkami ostrożności dotyczącymi powrotu i ambulatoryjnym skierowaniem do chirurgii ogólnej w celu omówienia elektywnej cholecystektomii z powodu objawowej kamicy żółciowej.
Boendermaker AE, Coolsma CW, Emous M, Ter Avest E. Efficacy of scheduled return visits for emergency department patients with non-specific abdominal pain. Emerg Med J. 2018 Aug;35(8):499-506.
Cinar O, Jay L, Fosnocht D, Carey J, Rogers L, Carey A, Horne B, Madsen T. Longitudinal trends in the treatment of abdominal pain in an academic emergency department. J Emerg Med. 2013 Sep;45(3):324-31.
Medford-Davis L, Park E, Shlamovitz G, Suliburk J, Meyer An, Singh H. Diagnostic errors related to acute abdominal pain in the emergency department. Emerg Med J. 2016 Apr;33(4):253-9.
O’Brien MC, In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. eds. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8e New York, NY: McGraw-Hill
Patterson BW, Venkatesh AK, AlKhawam L, Pang PS. Abdominal Computed Tomography Utilization and 30-day Revisitation in Emergency Department Patients Presenting With Abdominal Pain. Acad Emerg Med. 2015 Jul;22(7):803-10.
.