Ból brzucha i krwawa biegunka u 32-letniej kobiety

Causes of Diarrhea and Skin Changes

1. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie u naszej pacjentki?

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• Choroba Crohna
• Choroba Behceta
• Gruźlica jelit
• Każenie wirusem Herpes simplex zakażenie
• zakażenie wirusem cytomegalii

Wszystkie powyższe mogą powodować biegunkę w połączeniu ze zmianami śluzówkowo-skórnymi i innymi objawami.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna: Zmiany śluzówkowo-skórne

Objawy pozajelitowe zapalnych chorób jelit (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Behçeta) obejmują zapalenie stawów, zajęcie oczu, objawy śluzówkowo-skórne i zajęcie wątroby w postaci pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. Mniej powszechne objawy pozajelitowe obejmują zajęcie naczyń, nerek, płuc, serca i układu neurologicznego.

Objawy śluzówkowo-skórne obserwuje się u 5% do 10% pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i 20% do 75% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna.1-3 Najczęstsze z nich to rumień guzowaty i piodermia zgorzelinowa.4

Yüksel i wsp.5 podali, że spośród 352 pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit, 7,4% miało rumień guzowaty, a 2,3% piodermię zgorzelinową. Rumień guzowaty występował istotnie częściej u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna niż u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, a jego nasilenie było związane z większą aktywnością choroby. Zmiany często ustępowały po ustąpieniu choroby jelit.

Lebwohl i Lebwohl6 podali, że piodermia zgorzelinowa występowała do 20% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i do 10% pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Nie wiadomo, czy piodermia zgorzelinowa koreluje z ciężkością choroby jelit.

Inne śluzówkowo-skórne manifestacje nieswoistych zapaleń jelit obejmują owrzodzenia aftowe jamy ustnej, ostrą gorączkową neutrofilową dermatozę (zespół Sweeta) i przerzutową chorobę Leśniowskiego-Crohna. Owrzodzenia aftowe w jamie ustnej, często obserwowane zarówno w chorobie Leśniowskiego-Crohna, jak i wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, nie mogą być odróżnione w badaniu klinicznym od owrzodzeń błony śluzowej wywołanych wirusem opryszczki zwykłej (herpes simplex virus – HSV) typu 1 lub idiopatycznych. Najczęstszą lokalizacją owrzodzeń są wargi i błona śluzowa policzków. W przypadku biopsji (rzadko wymaganej) można zidentyfikować nieserowaciejące ziarniniaki, które są porównywalne z ziarniniakami błony śluzowej jelit występującymi w chorobie Leśniowskiego-Crohna.7

Choroba Behçeta ma podobne objawy

Owrzodzenia aftowe jamy ustnej są również najczęstszym objawem choroby Behçeta, występującym w 97% do 100% przypadków.8 Najczęściej dotyczą one języka, warg, błony śluzowej policzków i dziąseł.

Objawy skórne obejmują zmiany podobne do rumienia guzowatego, które występują jako rumieniowate, bolesne guzki na przedsionkowych powierzchniach kończyn dolnych, ale mogą również dotyczyć ramion i ud; mogą również występować jako grudkowo-krostkowe wykwity trądziku różowatego złożone z grudek, krost i niezapalnych zaskórników, najczęściej na klatce piersiowej, plecach i ramionach.8,9

Pathergy, czyli nadmierna reakcja skóry na niewielki uraz, taki jak uderzenie lub stłuczenie, jest typową cechą choroby Behçeta. Dodatni wynik testu pathergy (tj. nadreaktywność skóry na ukłucie igłą lub wstrzyknięcie śródskórne) ma swoistość 98,4% u pacjentów z chorobą Behçeta.10

Co ciekawe, wydaje się, że istnieje regionalna różnica w podatności na pathergy. Podczas gdy odpowiedź na patergię u pacjentów z chorobą Behçeta jest rzadka w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii, jest ona bardzo częsta w Japonii, Turcji i Izraelu.11

Demografia pacjentów również odróżnia chorobę Behçeta od choroby Leśniowskiego-Crohna. Częstość występowania choroby Behçeta jest największa wzdłuż Jedwabnego Szlaku od basenu Morza Śródziemnego do Azji Wschodniej, a najmniejsza w Ameryce Północnej i Europie Północnej.12 Średni wiek zachorowania przypada na około trzecią i czwartą dekadę życia. U mężczyzn częstość występowania jest najwyższa w krajach śródziemnomorskich, bliskowschodnich i azjatyckich. U kobiet częstość występowania jest największa w Stanach Zjednoczonych, Europie Północnej i Azji Wschodniej.10

Gruźlica

Gruźlicze zmiany skórne mogą występować w różnych postaciach.13 Toczeń zwykły, najczęstszy, występuje po pierwotnym zakażeniu i objawia się jako półprzezroczyste brązowe guzki, głównie na twarzy i szyi. Tzw. scrofuloderma występuje często w miejscu węzła chłonnego. Objawia się jako stopniowo powiększający się podskórny guzek, po którym następują pęknięcia i owrzodzenia skóry. Tuberculosis verrucosa cutis, znana również jako gruźlica brodawkowata, jest powszechna w krajach rozwijających się i objawia się w postaci brodawkowatych blaszek na dłoniach, kolanach i pośladkach.14 Gruźliczaki są skórną reakcją na ogólnoustrojowe zakażenie gruźlicą.

Wirus opryszczki zwykłej

Śluzówkowo-skórne manifestacje wirusa opryszczki zwykłej dotyczą jamy ustnej (zapalenie dziąseł, zapalenie gardła i zmiany na granicy warg), całego układu kostnego, oczu (HSV-1) i narządów płciowych (HSV-2). Klasycznym obrazem choroby są objawy ogólnoustrojowe (gorączka i złe samopoczucie), którym towarzyszą liczne pęcherzyki na rumieniowym podłożu w wyraźnym obszarze skóry. Wirus może pozostawać w stanie utajonym, a jego reaktywacja może nastąpić w wyniku choroby, immunosupresji lub stresu. Świąd i ból poprzedzają pojawienie się tych zmian.

Wirus cytomegalii

Pierwotne zakażenie wirusem cytomegalii ma charakter subkliniczny w prawie wszystkich przypadkach, chyba że pacjent ma obniżoną odporność, i przebiega podobnie do mononukleozy wywołanej wirusem Epsteina-Barr. Objawy skórne są niespecyficzne i mogą obejmować wysypki plamiste, plamisto-grudkowe, morbilliformalne i pokrzywkowe, ale zwykle nie dochodzi do owrzodzeń.15

Nasz Pacjent: Behçet Disease or Crohn Disease?

W przypadku naszego pacjenta owrzodzenia aftowe błony śluzowej jamy ustnej i lokalizacja krostkowych zmian skórnych, oprócz wrzodów, wskazywały na chorobę Behçeta. Jednak choroba Leśniowskiego-Crohna z manifestacją śluzówkowo-skórną pozostała w diagnostyce różnicowej.

Ponieważ choroby te w znacznym stopniu się pokrywają, ważne jest, aby znać kluczowe cechy różnicujące. Owrzodzenia aftowe jamy ustnej, wrzody, zapalenie błony naczyniowej oka, zmiany skórne i narządów płciowych oraz objawy neurologiczne występują znacznie częściej w chorobie Behçeta niż w chorobie Leśniowskiego-Crohna.16,17 Informacje demograficzne nie były przydatne w tym przypadku, ponieważ pacjent został adoptowany.

Dalsze badania

2. Jaki powinien być następny krok w badaniach?

• TK enterografia
• Biopsja skóry
• Kolonoskopia z biopsją
• Białko C-reaktywne, wskaźnik sedymentacji erytrocytów i badanie kału na obecność kalprotektyny

Wygląd endoskopowy i histopatologia tkanek objętych chorobą są kluczowe dla rozpoznania. Różnicowanie pomiędzy chorobą Leśniowskiego-Crohna a chorobą Behçeta może być szczególnie trudne z powodu znacznego nakładania się jelitowych i pozajelitowych objawów tych dwóch chorób, zwłaszcza zmian w jamie ustnej i artralgii. Dlatego też należy dążyć do wykonania zarówno kolonoskopii z biopsją zmian jelitowych, jak i biopsji owrzodzenia skórnego.

Żaden pojedynczy test ani cecha nie jest patognomoniczna dla choroby Behçeta. Chociaż opracowano wiele kryteriów diagnostycznych, najczęściej stosowane są kryteria Międzynarodowej Grupy Badawczej (tab. 2).18 Stwierdzono, że ich czułość w rozpoznawaniu choroby Behçeta wynosi 92%, a swoistość 97%.19

Zarówno enterografia TK, jak i markery stanu zapalnego obrazowałyby stan zapalny, ale ponieważ jest on obecny zarówno w chorobie Leśniowskiego-Crohna, jak i Behçeta, badania te nie byłyby pomocne w tej sytuacji.

Wygląd endoskopowy choroby Crohna i choroby Behçeta

Choroba Behçeta, podobnie jak choroba Crohna, jest zapalną chorobą jelit występującą w całym przewodzie pokarmowym (jelito cienkie i grube). Obie choroby są chorobami przewlekłymi o zmiennym przebiegu i mają podobne objawy pozajelitowe. Typowe zmiany endoskopowe to głębokie, ostro odgraniczone („wykrawane”), okrągłe owrzodzenia. Fenotyp i rozmieszczenie owrzodzeń jelitowych w chorobie Behçeta i chorobie Leśniowskiego-Crohna mogą wyglądać tak samo, a w obu jednostkach chorobowych opisywano oszczędzanie odbytnicy i „zmiany pomijane”.20-22

Niemniej jednak wyniki badań endoskopowych były analizowane w celu podjęcia próby odróżnienia choroby Leśniowskiego-Crohna od choroby Behçeta.

W 2009 roku Lee i wsp.23 opublikowali prostą i dokładną strategię endoskopowego rozróżniania tych dwóch chorób. Autorzy dokonali przeglądu 250 pacjentów (115 z chorobą Behçeta, 135 z chorobą Crohna) z owrzodzeniami w kolonoskopii i zidentyfikowali 5 wyników endoskopowych wskazujących na jelitową chorobę Behçeta:

• Okrągłe owrzodzenia
• Ogniskowe pojedyncze lub ogniskowe mnogie rozmieszczenie owrzodzeń
• Mniej niż 6 owrzodzeń
• Brak wyglądu „bruku”
• Brak zmian aftowych.

Dwoma najdokładniejszymi czynnikami były brak brukowcowego wyglądu (czułość 100%) i okrągły kształt wrzodu (swoistość 97,5%). Gdy obecny był więcej niż jeden czynnik, swoistość wzrastała, ale czułość malała.

Używając analizy drzewa klasyfikacji i regresji, badacze stworzyli algorytm, który endoskopowo różnicuje chorobę Leśniowskiego-Crohna i chorobę Behçeta (ryc. 1) z dokładnością 92%.23

Histopatologiczna analiza zarówno zmian w jelicie grubym, jak i zmian skórnych może dostarczyć dodatkowych wskazówek co do prawidłowej diagnozy. Zapalenie naczyń sugeruje chorobę Behçeta, podczas gdy ziarniniaki sugerują chorobę Crohna.

Ciąg dalszy przypadku: Biopsja skóry i kolonoskopia

Biopsja nakłuwająca skóry została wykonana na prawym przednim udzie. Analiza histopatologiczna wykazała akantotyczny naskórek, dyskretne martwicze owrzodzenie pełnej grubości o podłożu neutrofilowym, tkankę ziarninującą i zmiany naczyniowe. Nie stwierdzono zmian naczyniowych ani ziarniniaków poza podstawą owrzodzenia. Barwienie cytomegalowirusem było negatywne. Test uwalniania interferonu-gamma w kierunku gruźlicy był negatywny. Wyniki badania oczu były prawidłowe.

Kolonoskopia wykazała liczne głębokie, okrągłe i zbiegające się wrzody o wyglądzie punched-out i szczeliny z prawidłową błoną śluzową w całej badanej okrężnicy (ryc. 2). Błona śluzowa końcowego odcinka jelita krętego była prawidłowa. Biopsje okrężnicy były zgodne z zapaleniem krypt i rzadkimi ropniami krypt. Zapalenie naczyń nie zostało zidentyfikowane.

Ale chociaż zmiany histologiczne były niespecyficzne, w tym momencie uznaliśmy, że choroba Behçeta jest bardziej prawdopodobna niż choroba Crohna, biorąc pod uwagę typowy wygląd endoskopowy i zmiany skórne.

.