Bookshelf

Clinical Significance

Because peripheral pulse contour is determined by left ventricular ejection and vascular properties, emphasis is placed on the presence or absence of a pulse, and on hypokinetic or hyperkinetic pulses. Brak tętna może sugerować okluzję przez skrzeplinę, zator lub rozwarstwienie. Brak lub zmniejszenie pulsu w nogach może potwierdzać naczyniową etiologię przerywanego obrzęku.

Jeśli puls jest obecny, ale o małej objętości i amplitudzie, jest hipokinetyczny. Może to sugerować niski rzut serca we wstrząsie lub zawał mięśnia sercowego. Idiopatyczna kardiomiopatia rozstrzeniowa, zwężenie zastawki, tamponada osierdzia lub zaciskające zapalenie osierdzia mogą również powodować niski rzut serca i małe tętno obwodowe.

Silne zwężenie aorty powoduje małe tętno znane jako pulsus parous et tardus. Jest to puls o małej amplitudzie z opóźnionym wyrzutem (ryc. 17.1). Najlepiej wyczuwa się go palpacyjnie na tętnicy szyjnej.

W przeciwieństwie do impulsów tętniczych o niskiej amplitudzie są te o dużej amplitudzie i silnych impulsach, które są normalne. Jeśli stają się one graniczne, nazywane są hiperkinetycznymi. Niepokój, wysiłek fizyczny, gorączka, nadczynność tarczycy i niedokrwistość mogą wywołać puls hiperkinetyczny u normalnej osoby z dużą objętością wyrzutową lewej komory i prawidłowym układem sercowo-naczyniowym.

Puls hiperkinetyczny może również wystąpić w przypadku szybkiego obwodowego odpływu krwi oprócz dużej objętości wyrzutowej z lewej komory. Patent ductus arteriosus z normalnym ciśnieniem płucnym, duże tętnicze przetoki żylne i ciężka niedomykalność aortalna mogą powodować te hiperkinetyczne impulsy. Puls związany z ciężką niedomykalnością aortalną jest opisywany jako uderzenie wody i zapadanie się. Ciężka niedomykalność aortalna może również powodować pulsowanie w łożysku paznokcia (puls Quincke’a), najlepiej demonstrowane przez umieszczenie latarki długopisowej na opuszku palca i rzucanie światła przez paznokieć od tyłu. Zmienny nacisk latarki na opuszkę palca spowoduje pojawienie się pulsu Quinckego. Niektórzy z tych pacjentów będą mieli podwójny puls skurczowy zwany pulsem bisferiensa. Dzieje się tak, gdy zwężeniu aorty towarzyszy ciężka niedomykalność aortalna. Te dwie fale nazywane są falą uderzeniową, po której następuje fala pływowa – obie w skurczu (ryc. 17.2). Tętno bisferiensa jest silnie związane z idiopatyczną przerostową stenozą podaortalną.

Oprócz dwukrotnie bijących impulsów skurczowych, bisferiens, istnieją dwukrotnie bijące lub bifid pulsów, gdzie jeden impuls występuje w skurczu i jeden występuje w rozkurczu. Można je zaobserwować, gdy opór obwodowy lub rozkurczowe ciśnienie krwi są niskie. W stanach niskiego rzutu serca impulsy skurczowe i rozkurczowe mogą być prawie równe i potencjalnie wyczuwalne (patrz ryc. 17.4 i 17.5).

Częstą przyczyną podwójnie bijącego tętna jest kontrapulsacja balonem wewnątrzaortalnym (ryc. 17.3). Cewnik z balonem umieszcza się w aorcie zstępującej poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej i pulsuje w rozkurczu. Po zamknięciu zastawki aortalnej balon jest rozprężany w odpowiednim czasie. Balonik jest opróżniany i zapada się tuż przed wyrzutem lewej komory. Na rycinie 17.3 zwróć uwagę na niższe ciśnienie rozkurczowe (D), jakie panuje w lewej komorze po wystąpieniu impulsu pompującego. Jeśli impuls pompy lub ciśnienie rozkurczowe jest znacznie wyższe niż ciśnienie skurczowe generowane przez lewą komorę, pacjent może być hipowolemiczny.

Innym nieprawidłowym pulsem jest tzw. pulsus alternans. Jest to regularny puls z naprzemienną amplitudą uderzeń co drugie uderzenie. Jest on związany z ciężką niewydolnością lewej komory niezależnie od przyczyny. Te zmiany amplitudy będą uwydatnione w tętnicy obwodowej i mogą być najłatwiejsze do wykrycia w pulsie udowym (ryc. 17.4).

Jeśli puls gwałtownie zmniejsza amplitudę przy wdechu i zwiększa się przy wydechu, nazywa się to pulsus paradoxus. W rzeczywistości jest to wyolbrzymienie normalnego zjawiska fizjologicznego. Podczas wdechu dochodzi do gromadzenia się krwi w płucach i przejściowego zmniejszenia powrotu żylnego do lewej komory. Dlatego objętość wyrzutowa lewej komory nieznacznie się zmniejsza. Jeśli spadek skurczowego ciśnienia krwi jest większy niż 10 mm Hg, jest to zjawisko nieprawidłowe (ryc. 17.5). Jest to często związane z tamponadą osierdzia, ale każda przyczyna zmniejszenia powrotu żylnego do lewej komory może spowodować pulsus paradoxus. Tamponada osierdzia ogranicza napełnianie prawego serca, ale podobnie jest w przypadku zespołu żyły głównej górnej. Ponadto astma, rozedma płuc lub niedrożność dróg oddechowych mogą powodować zmiany ciśnienia wewnątrzklatkowego i powodować duże wahania objętości krwi płucnej, a tym samym powrotu żylnego do lewej komory. Pulsus paradoxus może być wynikiem.

Równoczesne badanie palpacyjne dwóch pulsów może być diagnostyczne. Palpacja pulsu promieniowego i udowego powinna dać prawie równoczesne pulsy. Jeśli jest wyczuwalne opóźnienie od pulsu promieniowego do udowego, sugeruje to koarktację aorty lub przynajmniej niedrożność aorty poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej. Badanie to powinno być wykonane u wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Jednostronny brak tętna może pomóc w rozpoznaniu tętniaka rozwarstwiającego aorty.

Jeśli tętno szyjne jest badane palpacyjnie pod kątem konturu tętna, a tętno udowe pod kątem pulsów paradoksalnych, to tętno promieniowe jest badane palpacyjnie pod kątem częstości i rytmu. Szybkość i regularność pulsu są tu łatwe do uzyskania. Brak pulsu promieniowego powinien skłonić do poszukiwania pulsu łokciowego. Nieregularny puls może być spowodowany przez migotanie przedsionków; przez przedwczesne uderzenia powstające w przedsionkach, w połączeniu przedsionkowo-komorowym lub w komorach; oraz przez blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopnia.

Wolny, graniczący z hiperkinetycznym puls można znaleźć w całkowitym bloku serca. Migotanie przedsionków powoduje nieregularny, nieregularny puls. Nie tylko częstość pulsu będzie nieregularna, ale również jego amplituda będzie się zmieniać (ryc. 17.6). Wynika to ze zmiennej objętości wyrzutowej podczas skurczu. Zauważ na rycinie 17.6, jak ciśnienie skurczowe zmienia się z pobudzenia na pobudzenie. Jeśli częstość akcji komór jest szybka, niektóre impulsy mogą nie zostać przekazane do krążenia obwodowego. Jednoczesne osłuchiwanie serca i badanie palpacyjne tętna promieniowego może umożliwić pomiar deficytu tętna koniuszkowego do promieniowego. Kontrolowane migotanie przedsionków nie powinno mieć deficytu pulsu, to znaczy wszystkie centralne uderzenia serca są przekazywane do pulsu promieniowego i krążenia obwodowego.

Przedwczesne pobudzenia dowolnego pochodzenia mogą być przyczyną nieregularności pulsu. Jeśli przedwczesne pobudzenia występują na przemian z normalnymi pobudzeniami zatokowymi, dochodzi do bigeminii. Wynikiem tego może być puls o silnej, dużej amplitudzie (hiperkinetyczny) na przemian ze słabym pulsem o małej amplitudzie (hipokinetyczny) (patrz ryc. 17.7). Nieprawidłowości w częstości lub rytmie pulsu wymagają wykonania elektrokardiogramu w celu ostatecznego rozpoznania arytmii serca. Badanie palpacyjne pulsu jest uświęconą tradycją częścią badania fizykalnego, która nadal zawiera ważne informacje.

.