Background
Z coraz większą częstotliwością chirurdzy decydują się na zastosowanie acellular dermis w celu wspomagania pierwotnej rekonstrukcji piersi opartej na ekspanderze tkankowym lub implancie. W 2018 roku spośród 101 657 rekonstrukcji piersi wykonanych w Stanach Zjednoczonych, 69 921 (69%) wykorzystało ekspander tkankowy i implant, a 61 713 (61%) zastosowało acellular dermal matrix (ADM). Kilku autorów przedstawiło korzystne wyniki zabiegów z użyciem acelularnej skóry właściwej, a szybka wczesna ekspansja doprowadziła do poprawy wyników kosmetycznych.
ADM jest stosowana jako substytut tkanki miękkiej od czasu jej wprowadzenia w 1994 roku. ADM to przeszczepy macierzy tkanek miękkich powstałe w procesie, który prowadzi do dekomórkowania, ale pozostawia nienaruszoną macierz zewnątrzkomórkową. Macierz ta stanowi rusztowanie, na którym i w obrębie którego własne komórki pacjenta mogą ponownie zasiedlać i rewaskularyzować wszczepioną tkankę. Jej użyteczność została wykazana w różnych technikach rekonstrukcyjnych, szczególnie w rekonstrukcji oparzeń, ściany brzusznej i piersi.
Obecnie dostępnych jest kilka ADM do stosowania przez chirurgów rekonstrukcyjnych, w tym pochodzący od człowieka, w pełni uwodniony FlexHD® (Ethicon, Somerville, NJ) i BellaDerm® (MTF Biologics, Edison, NJ); AlloDerm® (LifeCell, Branchburg, NJ; dostępny również w postaci uwodnionej), AlloMax™ (Bard, Warwick, RI) i DermaMatrix™ (Synthes, West Chester, PA); oraz Permacol™ (Covidien, Boulder, CO) i Strattice® (LifeCell).
Wprowadzenie ADM zapewniło chirurgom alternatywne sposoby uzyskania wystarczającej ilości unaczynionej tkanki miękkiej do pokrycia implantu, łagodząc w ten sposób niektóre powikłania. Breuing po raz pierwszy opisał zastosowanie ludzkiej acellularnej skóry właściwej w rekonstrukcji piersi opartej na implantach w 2005 roku. Niedługo później Bindingnavele poinformował o zastosowaniu acellular dermis-assisted tissue expander-based reconstruction.
Kilku autorów, w tym Salzberg i Spear, przedstawiło wyniki w kolejnych latach, powołując się na zwiększenie objętości wypełnienia i poprawę wyników estetycznych. W 2008 roku Preminger przedstawił pierwsze badanie porównawcze, w którym analizowano śródoperacyjne różnice w objętości wypełnienia między kohortami ADM i nie ADM. Stało się to bodźcem do przeprowadzenia kilku innych badań porównawczych, takich jak porównanie techniki ADM z pokryciem podmięśniowym przez Sbitany i wsp.
W 2009 roku Nahabedian zbadał zastosowanie acellular dermis w kontekście napromieniania pooperacyjnego. Badanie to było odpowiedzią na coraz powszechniejsze przekonanie, że acellular dermis wpływa na częstość powikłań u pacjentów poddawanych pooperacyjnej radioterapii i skłoniło innych autorów, takich jak Rawlani i wsp. do dalszej analizy tych efektów. Większe badania, takie jak Chun i wsp. opublikowali analizy regresji kilku czynników chirurgicznych i ich wpływu na częstość powikłań.
Zastosowanie acellularnej skóry właściwej w rekonstrukcji piersi jest nadal aktywnie badane i z pewnością będzie ewoluować w miarę pojawiania się nowych danych.
Wskazania
Każda kobieta, która jest kandydatką do rekonstrukcji opartej na ekspanderze tkankowym lub implancie jest potencjalną kandydatką do zastosowania acellular dermis i powinna być poinformowana o takiej możliwości. Wskazania do rekonstrukcji z zastosowaniem ekspandera tkankowego i implantów zostały opisane w innym miejscu. Więcej informacji można znaleźć w części Rekonstrukcja piersi, ekspander-implant.
Uwagi techniczne
Znacząca anatomia techniki ekspandera-implantu wspomaganej przez ADM obejmuje anatomiczne granice nasypu piersi, związane z nim ukrwienie i zaopatrzenie nerwowe. Więcej informacji można znaleźć w części Anatomia piersi.
Górna część piersi jest ograniczona od góry przez drugie żebro, od dołu przez fałd pachwinowy, od środka przez mostek, a z boku przez przednią linię pachową. Pierś jest ukrwiona przez tętnicę sutkową wewnętrzną (gałąź tętnicy podobojczykowej) po stronie lewej i tętnicę ramienno-głowową po stronie prawej. Podstawowe unerwienie kompleksu brodawka-otoczka jest dostarczane przez boczną gałąź czwartego nerwu międzyżebrowego.
Mięsień piersiowy większy wywodzi się z chrząstki prawdziwych żeber, rozpoczynając się na przedniej powierzchni obojczyka i biegnąc w dół bocznej połowy mostka do około szóstego lub siódmego żebra. Włókna kończą się bocznie na płaskim ścięgnie i przyczepiają się do bocznej wargi bruzdy międzyżebrowej kości ramiennej. Mięsień ten jest podwójnie unerwiony przez nerwy piersiowe przyśrodkowe i boczne, pochodzące ze splotu ramiennego.
Serratus anterior wywodzi się przyśrodkowo z górnego ósmego i dziewiątego żebra i wstawia się na przyśrodkowym brzegu łopatki. Jest on unerwiony przez nerw piersiowy długi, który biegnie dolną częścią wzdłuż powierzchni mięśnia. Ponieważ nerw ten jest bardzo odsłonięty, należy zachować szczególną ostrożność podczas zabiegów rekonstrukcyjnych, zwłaszcza jeśli podczas mastektomii wykonano wycięcie pachowe.
Celem zastosowania acelularnej skóry właściwej w rekonstrukcjach z użyciem ekspandera-implantu jest poprawa lub utrzymanie istotnych elementów estetyki piersi, w tym fałdu podpiersiowego, ptozy i projekcji.
Fałd podpiersiowy jest dolnym punktem orientacyjnym piersi. Jest on często zmieniany podczas mastektomii i stanowi kluczowy element w osiągnięciu symetrii z piersią przeciwległą. Ptoza odnosi się do opadającej lub zachodzącej na siebie skóry w dolnym biegunie, która rozciąga się nad fałdem pachwinowym. Ptoza piersi jest spowodowana działaniem grawitacji na tkankę piersi w czasie i jest zazwyczaj trudna do odtworzenia za pomocą implantów.
Wreszcie, projekcja odnosi się do pełności piersi, mierzonej odległością od ściany klatki piersiowej do najbardziej przedniego punktu, zazwyczaj sutka. Początkowo, w przypadku stosowania ekspanderów tkankowych, projekcja jest mniejsza niż w przypadku pierwotnego kopca piersi. Oryginalna projekcja może zostać przywrócona dzięki ekspansji, zwłaszcza jeśli sutek został oszczędzony w czasie mastektomii.
Dolna granica macierzy jest używana do odtworzenia fałdu podramiennego. Górna granica jest przymocowywana do odsuniętego mięśnia piersiowego większego w celu utworzenia kompletnej pod-piersiowej, pod-przeszczepowej kieszeni do umieszczenia ekspandera. Acellular dermal sling zapewnia wiele potencjalnych korzyści. Całkowite pokrycie implantu zmniejsza ryzyko jego ekspozycji, ekstruzji, widoczności i wyczuwalności. Wiązanie mięśnia piersiowego większego zapobiega migracji implantu i tworzeniu nienaturalnego odrostu piersi lub wypukłości fałdu.
Widoczna odporność acelularnej skóry właściwej na skurcz kapsularny również zmniejsza szanse na przemieszczenie się implantu. Ostatecznie, lepsza kontrola pozycji implantu pozwala na większą projekcję dolnego bieguna, lepszą definicję fałdu podramiennego i większy potencjał naturalnie wyglądającej ptosis.
Ponadto, ogólnie uważa się, że poprzez wytworzenie dużej kieszonki skórno-łopatkowej, acelularna skóra właściwa pozwala na większe śródoperacyjne wypełnienie ekspandera tkankowego, co prowadzi do mniejszej ilości rozszerzeń pooperacyjnych i przyspieszenia procesu rozszerzania. Jednak opinia ta nie jest całkowicie jednomyślna.
Wyniki
Wyniki zostały zgłoszone w rekonstrukcjach miednicy, brzucha i ściany klatki piersiowej, naprawie duralu, chirurgii ręki, rekonstrukcji cewki moczowej, chirurgii oparzeń i procedurach przeszczepu dziąseł. Niewielu autorów argumentowało przeciwko ogólnemu bezpieczeństwu rekonstrukcji opartych na acellularnej skórze właściwej. W większości badań odnotowano poprawę wyników estetycznych i akceptowalne wskaźniki powikłań.
W literaturze porównanie rekonstrukcji wspomaganej ADM z tradycyjną rekonstrukcją z użyciem ekspandera na ogół nie wykazuje istotnych statystycznie różnic w ogólnych wskaźnikach powikłań. Ogólne wskaźniki powikłań dla rekonstrukcji z użyciem ADM wahają się od 3,2% do 48,7%.
W badaniu obejmującym 269 rekonstrukcji piersi z zastosowaniem ADM, Chun i wsp. odnotowali następujący profil powikłań w przypadku ADM: 8,9% wskaźnik infekcji, 23,4% wskaźnik martwicy, 14,1% wskaźnik krwiaka i 2,2% wskaźnik krwiaka. Badacze stwierdzili również, że rekonstrukcje piersi z zastosowaniem ADM wiązały się z wyższym odsetkiem pooperacyjnych krwiaków i infekcji niż w przypadku całkowitej podmięśniowej rekonstrukcji piersi.
W badaniu obejmującym 153 rekonstrukcje piersi Antony i wsp. odnotowali ogólny odsetek powikłań wynoszący 23,6%, z odsetkiem 7,2% krwiaków, 2,0% krwiaków, 3,9% zapalenia tkanki łącznej, 4,6% martwicy płata i 3,3% infekcji. W badaniu obejmującym 121 rekonstrukcji piersi Rawlani odnotował ogólny odsetek powikłań wynoszący 16,5%, z częstością 7,4% w przypadku zakażenia, 1,7% w przypadku krwiaka i 6,6% w przypadku martwicy płata.
Przegląd literatury dokonany przez Smitha i wsp. wykazał, że u pacjentów poddawanych rekonstrukcji piersi z zastosowaniem ekspandera tkankowego/implantu ludzkiego ADM występuje istotnie większe ryzyko martwicy płata (ryzyko względne = 2,39) i zakażenia (RR = 1,5) niż u osób, u których wykonuje się rekonstrukcję podmięśniową. Nie stwierdzono jednak, aby te dwie grupy różniły się istotnie pod względem ryzyka powstania krwiaka, krwiaka lub eksplantacji implantu.
Niestety, w niewielu badaniach porównywano i stratyfikowano różnice w wynikach w odniesieniu do rodzaju acelularnej skóry właściwej, wskaźnika masy ciała (BMI), ekspozycji na promieniowanie lub śródoperacyjnego wypełnienia ekspandera. Becker i wsp. odnotowali ogólny odsetek powikłań wynoszący 4%. Losken odnotował tylko 1 powikłanie w postaci martwicy skóry natywnej w badaniu obejmującym 31 piersi. Ze względu na różnice w przetwarzaniu i sterylizacji różnych ADM, istnieje możliwość zmian w strukturze kolagenu i białek, które mogą ostatecznie wpłynąć na rewaskularyzację i rekomórkowanie.
Badanie przeprowadzone przez Paprottka i wsp. dotyczyło powikłań rekonstrukcji piersi przy użyciu ludzkich, świńskich lub wołowych ADM, stwierdzając najwyższy odsetek powikłań w przypadku odmiany wołowej. Badanie to, z medianą 3-letniej obserwacji, obejmowało 52 rekonstrukcje piersi z użyciem ADM (41 pacjentek), z częstością powikłań po zastosowaniu ludzkiej, świńskiej i wołowej odmiany ADM wynoszącą odpowiednio 7%, 14% i 31%.
Rawlani i wsp. odnotowali ogólny odsetek powikłań wynoszący 30,7% u kobiet, które otrzymały dodatkowe napromienianie piersi, w porównaniu z 13,7% w przypadku piersi nienapromienianych. W badaniu Winocour i wsp. wykazali, że u pacjentek poddawanych natychmiastowej rekonstrukcji piersi z zastosowaniem ekspandera tkankowego 30-dniowa częstość zakażeń miejsca operowanego jest wyższa, gdy stosuje się ADM. W badaniu tym podano, że krajowy wskaźnik zakażeń miejsca operowanego w takich operacjach wynosi 4,5% w przypadku stosowania ADM w porównaniu z 3,2% w przypadkach niestosowania ADM, a badacze stwierdzili, że w ich własnej instytucji wskaźniki te wynosiły odpowiednio 2,1% i 1,6%.
Breuing i wsp. zauważyli, że pomimo wyższego odsetka powikłań, rekonstrukcje z użyciem ekspandera tkankowego wspomagane przez ADM wydawały się lepiej opierać efektom promieniowania niż standardowe rekonstrukcje z użyciem ekspandera tkankowego – zjawisko to zostało zaobserwowane przez wielu autorów i jest obecnie badane w literaturze.