Complete Ruptures of the Achilles Tendon

Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures

Nonsurgical Treatment

Wybór leczenia ostrych zerwań ścięgna Achillesa nadal budzi kontrowersje. Leczenie niechirurgiczne było preferowane przed przełomem wieków i odzyskało przychylność w latach 70-tych. Obóz konserwatywny argumentuje, że równie dobre wyniki można uzyskać dzięki unieruchomieniu w odlewie bez komplikacji związanych z operacją. W 1972 roku Lea i Smith przedstawili wyniki badań 66 pacjentów, u których zastosowano 8-tygodniowe unieruchomienie w gipsie poniżej kolana ze stopą w pozycji równowagi grawitacyjnej. Pacjenci stopniowo zwiększali ciężar ciała i używali 2,5-cm podwyższenia pięty przez 4 tygodnie po zdjęciu gipsu. Chociaż u 11% doszło do ponownego zerwania ścięgna, 52 z 55 pacjentów wyraziło zadowolenie z uzyskanego wyniku. Rok później w The Lancet ukazał się artykuł redakcyjny, w którym stwierdzono: „… w świetle doskonałych wyników, jakie można uzyskać dzięki leczeniu zachowawczemu, wątpliwe jest, czy chirurgiczna naprawa w przypadku zamkniętego zerwania ścięgna Achillesa może być uzasadniona.” Pod koniec lat 70. Lildholt i Termansen stosowali podobne protokoły; seria Lildholta wykazała zadowolenie 11 z 14 pacjentów, a seria Termansena wykazała zadowolenie 10 z 12 pacjentów.

W 1981 roku Nistor opublikował pierwsze prospektywne randomizowane badanie porównujące chirurgiczne i niechirurgiczne leczenie zerwania ścięgna Achillesa. Stwierdził, że wskaźnik ponownego zerwania w grupie operowanej wynosił 4% vs 8% w grupie nieoperowanej. Jednakże, ponieważ pacjenci nieoperacyjni mieli krótszy pobyt w szpitalu, mniejszą absencję w pracy, odzyskali poziom siły podobny do obserwowanego u pacjentów chirurgicznych, a także mieli mniejszy odsetek powikłań, opowiedział się za leczeniem zachowawczym.

W największym badaniu obejmującym 775 pacjentów, ogólny wskaźnik powikłań w przypadku operacyjnego leczenia zerwania ścięgna Achillesa wynosił 20%. Powikłania te obejmują martwicę skóry, zakażenie rany, nerwiaki nerwu strzałkowego, zrosty blizny ze skórą oraz zwykłe ryzyko związane ze znieczuleniem. Problemy z gojeniem się ran pozostają najczęstsze i najtrudniejsze do opanowania, biorąc pod uwagę stopień awaskularyzacji wokół sznura piętowego. Członkowie obozu konserwatywnego zwracają uwagę, że możliwości pokrycia ścięgna Achillesa tkanką miękką są ograniczone. Niestety, przeszczepy skóry nie będą przylegać do odsłoniętego ścięgna, a miejscowe płaty mogą powodować nieestetyczne miejsce dawcze i nieakceptowalną bliznę. Dlatego te duże uszkodzenia często wymagają zastosowania mikronaczyniowego wolnego płata z przedramienia, pachwiny, tensor fascia lata lub latissimus dorsi.

Badania dotyczące zachowawczego leczenia zerwania ścięgna Achillesa były oparte na protokołach obejmujących przedłużone okresy sztywnego unieruchomienia. Wielu autorów stosowało gips poniżej kolana przez 6 do 12 tygodni, przy czym gips był najpierw zakładany na stopy w pozycji równowagi grawitacyjnej. Następnie gips zmieniano w różnych odstępach czasu, ustawiając stopę w większym zgięciu grzbietowym przy każdej zmianie. Ostatnia zmiana doprowadziła stopę do pozycji plantigrade (Ryc. 5A i B). Pacjentom ostatecznie pozwolono na noszenie ciężaru ciała o kulach w gipsie i poinstruowano ich, aby stopniowo dążyli do pełnego noszenia ciężaru ciała. Wielu autorów stosowało również uniesienie pięty przez 6 tygodni po zdjęciu gipsu.

Ostatnio zastosowano bardziej funkcjonalny protokół. Saleh i współpracownicy porównali grupę pacjentów, którzy zostali umieszczeni w sztywnym odlewie na 8 tygodni z grupą, która została umieszczona w sztywnym odlewie na 3 tygodnie, po czym zastosowano szynę Sheffielda na 6 do 8 tygodni. Szyna ta jest ortezą stawu skokowo-stopowego, która utrzymuje staw skokowy w 15-stopniowym zgięciu podeszwowym i umożliwia kontrolowany ruch za pomocą fizykoterapii. Grupa z szyną szybciej uzyskała ruch zgięcia grzbietowego, szybciej wróciła do normalnej aktywności i wolała szynę od gipsu. Ponadto, nie odnotowano zwiększonego wskaźnika ponownego złamania. Nie wiadomo, czy ten protokół wpłynie na większą liczbę chirurgów, którzy zdecydują się na leczenie nieoperacyjne.

Leczenie chirurgiczne

Pomimo odrodzenia się obozu konserwatywnego w latach 70-tych, od późnych lat 80-tych chirurgia jest pierwszym wyborem leczenia zerwania ścięgna Achillesa u młodych sprawnych osób. Postępy w technikach chirurgicznych i nowe protokoły rehabilitacji pooperacyjnej zaowocowały badaniami wykazującymi korzyści z bezpośredniej naprawy ścięgna.

W przypadku leczenia zachowawczego, rozległa blizna często wypełnia lukę pomiędzy zerwanymi ścięgnami. Prowadzi to do wydłużenia ścięgna, co z kolei prowadzi do zmniejszenia siły odepchnięcia. W oddzielnych badaniach Helgeland i Inglis oraz współpracownicy wykazali, że chirurgiczne leczenie zerwania ścięgna Achillesa spowodowało zwiększenie siły. Cetti i współpracownicy oraz Haggemark niezależnie od siebie wykazali, że bezpośrednia naprawa spowodowała mniejszy zanik łydki w porównaniu z leczeniem nieoperacyjnym. Mendelbaum i współpracownicy wykazali, że osoby poddane bezpośredniej naprawie utraciły tylko 2,6% siły podczas testów izokinetycznych, a 92% sportowców było w stanie powrócić do uprawiania sportu na podobnym poziomie po 6 miesiącach od operacji. Cetti i współpracownicy wykazali również większą liczbę pacjentów powracających do poziomu sportowego sprzed urazu. Ponadto, chirurgiczna naprawa wydaje się znacząco zwiększać siłę u osób cierpiących na ponowne złamania. Osoby leczone chirurgicznie po raz drugi zwiększyły swój poziom siły o 85% w porównaniu z 51% przyrostem siły u osób leczonych zachowawczo.

Prawdopodobnie najbardziej znaną korzyścią z naprawy chirurgicznej jest zmniejszenie częstości ponownych złamań. Pomimo faworyzowania leczenia niechirurgicznego, Nistor zauważył, że osoby leczone zachowawczo miały 8% wskaźnik ponownych pęknięć, podczas gdy osoby leczone chirurgicznie miały 4% wskaźnik. Najnowsze badania wskazują na jeszcze większą różnicę. Cetti i współpracownicy podali wskaźniki ponownego pęknięcia na poziomie 1,4% 13,4% odpowiednio dla chirurgicznej i zachowawczej naprawy. W metaanalizie przeprowadzonej przez Kellama i współpracowników, odsetek ponownych pęknięć wynosił 1% i 18% odpowiednio dla chirurgicznej i zachowawczej naprawy. Jeszcze bardziej imponujące jest badanie przeprowadzone przez Inglisa i współpracowników, którzy stwierdzili, że u żadnego z 44 pacjentów poddanych bezpośredniej naprawie nie doszło do ponownego pęknięcia, podczas gdy u 9 z 24 pacjentów leczonych nieoperacyjnie doszło do ponownego pęknięcia.

W przeciwieństwie do badania Nistora z 1981 roku, nowsze badania wykazują zwiększony odsetek powikłań u osób leczonych zachowawczo. W jednym z prospektywnych badań z randomizacją odnotowano odsetek powikłań wynoszący 11,8% u chorych leczonych chirurgicznie i 18% u leczonych nieoperacyjnie; 96,6% powikłań w grupie chirurgicznej uznano za drobne. Leppilehti i wsp. zauważyli, że powikłania związane z zabiegiem operacyjnym nie miały istotnego wpływu na długoterminowe wyniki, ponieważ większość z nich stanowiły drobne problemy z gojeniem się ran, które w końcu się zagoiły.

Większa liczba zabiegów operacyjnych prowadzi również do większego doświadczenia w skutecznym leczeniu powikłań. Na przykład, obecnie wykazano, że fizykoterapia może przezwyciężyć wiele problemów związanych ze zrostami pomiędzy miejscem naprawy a skórą. Ponadto, zdecydowana większość zakażeń powierzchownych ran może być skutecznie leczona za pomocą ograniczonego dźwigania ciężarów, doustnych antybiotyków i sulfadiazyny srebra (Silvadene). Gdy tkanka ziarninuje, rana może być po prostu leczona za pomocą zmian opatrunków na mokro i sucho; tylko w rzadkich przypadkach konieczne jest zastosowanie miejscowego lub wolnego płata.

Zwolennicy leczenia chirurgicznego wskazują również na stosunkowo nieskomplikowany charakter procedury. Nie ma dowodów na to, że pierwotna augmentacja jest bardziej skuteczna niż prosta naprawa end-to-end w ostrych rozdarciach. Dlatego też bardziej rozległe procedury wykorzystujące transfery ścięgien, płaty lub siatki najlepiej pozostawić do stosowania w przypadku opóźnionych rozdarć, w których naprawa będzie napięta z powodu chronicznie cofniętych końców.

Technika chirurgiczna

Pacjent jest układany w pozycji leżącej na brzuchu z obiema przygotowanymi stopami zwisającymi z końca stołu. Poprzez umieszczenie stołu w pozycji Trendelenburga, stopy otrzymują mniejszy przepływ krwi. Podłużne nacięcie o długości od 8 do 10 cm jest wykonywane tuż przyśrodkowo w stosunku do ścięgna Achillesa. Tylne boczne nacięcie stwarza zagrożenie dla nerwu strzałkowego, a środkowe tylne nacięcie może spowodować przerwanie szwów w miejscu naprawy ścięgna. Po przecięciu tkanki podskórnej, ścięgno jest przecinane wzdłużnie przy pomocy nożyczek Mayo. Ponieważ zerwane końce często mają wygląd „mop-end” (Ryciny 6A-6C), niektórzy chirurdzy odczekują jeden tydzień przed naprawą, aby pozwolić końcom lepiej się skonsolidować. Po połączeniu końców, ścięgno jest zszywane niewchłanialnym szwem za pomocą szwu Krackow (Rycina 7) lub Bunnell. Przed związaniem końców szwów, dynamiczne napięcie spoczynkowe ścięgna jest optymalizowane poprzez porównanie go ze stroną kontrolną. W celu dalszego wzmocnienia miejsca naprawy stosuje się szew obwodowy. Po zamknięciu paratenonu, powięź plantaris może być rozciągnięta wachlarzowato nad miejscem naprawy, aby zapobiec zrostom ze spodnią powierzchnią skóry. Następnie tkanka podskórna zostaje zbliżona za pomocą wchłanialnego szwu, a skóra zszyta w sposób przypominający nylonowy materac. W przypadkach nadmiernego napięcia skóry zamknięcie może ułatwić fasciotomia głębokiego przedziału tylnego. Pozwala to na lepsze zamknięcie również paratenonu.

Naprawa przezskórna. W 1977 r. Ma i Griffith opisali technikę naprawy, która nie wymaga gojenia dużego nacięcia. Poprzez umieszczenie 6 małych nacięć na przyśrodkowej i bocznej stronie ścięgna Achillesa wykazali, że ścięgno może być naprawione. Tylko u 2 z 18 pacjentów wystąpiły drobne nieinfekcyjne powikłania skórne i u żadnego z nich nie doszło do ponownego przerwania ciągłości. Fitzgibbons, stosując podobną technikę, odnotował dobre wyniki u wszystkich 14 swoich pacjentów. W serii Rowleya i Scotlanda pacjenci, u których wykonano przezskórną naprawę, mieli zwiększoną siłę zgięcia podeszwowego i powrócili do normalnego poziomu aktywności szybciej niż pacjenci leczeni nieoperacyjnie za pomocą gipsu.

Obecnie, naprawa przezskórna jest preferowana w stosunku do otwartej naprawy operacyjnej tylko u pacjentów, którzy mają minimalne wymagania do uprawiania sportu, akceptują wyższe ryzyko ponownego zerwania, pragną ponownego zbliżenia ścięgna i przywiązują dużą wagę do swojego kosmetycznego wyglądu. Biorąc pod uwagę obecne wytyczne, zabieg ten będzie prawdopodobnie nadal wykonywany rzadziej niż naprawa otwarta. W związku z tym postępy w tej technice również najprawdopodobniej pozostaną w tyle.