| Dyskusja |   |
|---|
Według naszej wiedzy nie ma obecnie kompleksowego raportu opisującego cechy CT i MRI raka z komórek akrylarnych. Cechy obrazowe raka kolczystokomórkowego, przedstawione w poszczególnych opisach przypadków, były zmienne. Dlatego też celem tego badania było opisanie cech obrazowania serii patologicznie potwierdzonych raków acinarnych.
Ale w naszej serii nie zaobserwowano predylekcji płciowej, zgłoszono częstsze występowanie tego nowotworu u mężczyzn. Wyłączając dzieci i młodzież, średni wiek pacjentów w największej serii do tej pory wynosił 60 lat, co jest podobne do tego z naszej serii. Wydaje się, że nie ma predylekcji rasowej. Jednak biali stanowią większość pacjentów w badaniach kliniczno-demograficznych i w naszej populacji pacjentów .
Pacjenci zwykle prezentują się z objawami związanymi z miejscowym efektem masy lub przerzutami . Objawy zwykle są niespecyficzne i obejmują ból brzucha, utratę apetytu, utratę wagi, nudności i wymioty. Najczęstszym objawem w naszej serii był ból brzucha (55%), podobnie jak we wcześniejszych doniesieniach. Najczęstszym objawem klinicznym podczas prezentacji jest wyczuwalna masa brzuszna, podczas gdy żółtaczka jest uważana za rzadką. Chociaż tylko u jednego pacjenta z naszej serii stwierdzono przerzuty do wątroby, około połowa pacjentów z wcześniejszych serii miała przerzuty w momencie rozpoznania, przy czym wątroba była najczęstszym miejscem ich występowania. Przerzuty pozabrzuszne są rzadkie .
Interesująco, rak acinarnokomórkowy może powodować hiperlipasemię, co może prowadzić do rozproszonych guzków podskórnych i poli-artropatii . Guzki podskórne są na ogół szeroko rozpowszechnione, rumieniowe i bolesne i mogą być błędnie interpretowane jako rumień guzowaty lub jako przerzuty. Artropatia jest spowodowana martwicą tkanki tłuszczowej okołostawowej i obejmuje stawy obwodowe, takie jak kostki, kolana, nadgarstki oraz małe stawy rąk i stóp. Radiogramy zmian kostnych zazwyczaj wykazują liczne obszary lityczne, które mogą być mylnie uznane za przerzuty obejmujące zarówno kości korowe jak i trzonowe. Zmiany te są często zlokalizowane pod zmianami podskórnymi. Chociaż często opisywane, takie znamiona wywołane przez lipazę są rzadkie w przypadku raka z komórek akrylarnych. W serii Holena i wsp. były one obserwowane u mniej niż 10% pacjentów. Tylko jeden z naszych pacjentów (9%) prezentował oznaki i objawy hiperlipasemii. Oprócz podwyższonego poziomu lipazy w surowicy, niektórzy pacjenci z rakiem z komórek akrynowych mogą mieć również podwyższony poziom amylazy w surowicy, obwodową eozynofilię i znacznie podwyższony poziom α-fetoproteiny w surowicy. W rzeczywistości, w naszej serii, podwyższone poziomy lipazy i amylazy w surowicy stwierdzono odpowiednio u trzech (27%) i dwóch pacjentów (18%). Odosobniony przypadek raka acinarnego wydzielającego insulinopodobne czynniki wzrostu, który spowodował hipoglikemię, został również opisany w literaturze. Guzy, które są podatne na chirurgiczną resekcję i mają 10 cm lub mniej, są związane z dłuższym przeżyciem pacjenta niż większe i nieresekcyjne guzy. Starszy wiek (> 60 lat), obecność objawów wydzielania lipazy, lokalizacja guza w głowie trzustki, a obecność przerzutów w prezentacji są związane z mniejszą szansę na przeżycie . Radioterapia i chemioterapia są wskazane tylko w celach paliatywnych .
W naszej serii, konkretna lokalizacja guza nie dominowała, chociaż głowa trzustki była najczęstszym miejscem. Około połowa guzów znajdowała się również w głowie trzustki w serii Holena i wsp. Większość guzów w naszej serii była dobrze odgraniczona (91%) i częściowo lub całkowicie egzofityczna (82%). Cechy te mogą być wykorzystywane do różnicowania raka acinarnego z innych guzów trzustki, ponieważ są one rzadkie w bardziej powszechnych nowotworach trzustki.
Tumory w naszej serii były nieco mniejsze (7,1 cm) niż te opisane we wcześniejszych raportach (10,6 cm) w średniej średnicy. Guzy były jednorodne i lite, gdy były małe. Pięć guzów w naszej serii było litych, a wszystkie miały mniej niż 5 cm największej średnicy (średnia średnica, 3,5 cm). Chociaż zmiany torbielowate były rzadkie w serii 28 pacjentów, sześciu z naszych pacjentów (55%) miało guzy z różnym stopniem zmian torbielowatych. U czterech z nich obszary torbielowate stanowiły ponad 75% guza. Innym interesującym odkryciem było to, że guzy z obszarami torbielowatymi (średnia średnica, 10,1 cm) były znacznie większe niż guzy czysto lite (średnia średnica, 3,5 cm). Jest to prawdopodobnie spowodowane większą martwicą w większych guzach, wynikającą z upośledzenia dopływu krwi.
Dostępne są ograniczone dane dotyczące wzoru wzmocnienia w raku acinar-komórkowym. W naszej serii, guzy typowo wzmacniały się homogennie, ale słabiej niż otaczający miąższ trzustki. Jednak pacjenci nie byli rutynowo badani za pomocą obrazowania fazy tętniczej. Mustert i wsp. opisali przypadek raka z komórek akrynowych, który był hiperwaskularny w obrazowaniu fazy tętniczej.
W badaniu histopatologicznym czysty rak z komórek akrynowych ma dwa dominujące wzory komórkowe wzrostu: wzór akrynowy składający się z komórek rosnących w dobrze uformowanych akiniach i wzór stały charakteryzujący się arkuszami i sznurkami komórek w włóknisto-naczyniowym zrębie. Barwienie PAS po trawieniu diastazą charakterystycznie ujawnia PAS-dodatnie granulki odpowiadające granulkom zymogenu. Barwienia mucyny są zwykle ujemne. Rak z komórek rakowych wykazuje unikalny wzór barwienia immunochemicznego: silnie dodatni dla enzymów trawiennych zewnątrzwydzielniczej trzustki, takich jak trypsyna, chymotyrypsyna, lipaza i fosfolipaza A2 oraz ujemny lub tylko ogniskowo dodatni dla markerów neuroendokrynnych, takich jak synaptofizyna, chromogranina, glukagon, somatostatyna, gastryna i wazoaktywny peptyd jelitowy. Wyniki barwienia keratyny są zawsze pozytywne, zwłaszcza gdy stosowane jest przeciwciało CAM5.2. Inny produkt wydzielniczy komórek akinarnych, α-1-antytrypsyna, ulega rozproszonej ekspresji w większości guzów. W naszej serii, wszystkie guzy wykazywały zróżnicowanie akinarne według tych kryteriów. Dodatkowo, barwienie na mucykarmin i CEA dało wynik negatywny. Wyniki dla mucykarminu i CEA są zwykle pozytywne w gruczolakoraku przewodowym, ale nie w raku z komórek akrynowych.
Immunohistochemiczne wykrywanie mniejszego komponentu endokrynnego w raku z komórek akrynowych nie jest rzadkie, a my wykryliśmy taki komponent w mniejszości przypadków w naszej serii. Klimstra i wsp. wykryli komponent endokrynny w 42% swoich przypadków. Guzy wykazujące cechy zarówno akrynowe, jak i endokrynne, stanowiące ponad 25% komórek, zostały określone mianem „mieszanych raków akrynowo-endokrynnych”. Pod innymi względami są one histologicznie podobne do czystych raków z komórek akrynowych i zostały włączone do innych opublikowanych serii patologicznych badających raka z komórek akrynowych. Zidentyfikowaliśmy również dwa przypadki mieszanego raka gruczołowo-endokrynnego i jeden przypadek mieszanego pochodzenia gruczołowo-przewodowego; zdecydowaliśmy się jednak nie włączać tych przypadków do naszej grupy badawczej.
Radiologiczna diagnostyka różnicowa raka z komórek jajnika obejmuje gruczolakoraka przewodowego, guz neuroendokrynny, guz lity i rzekomy brodawkowaty, pancreaticoblastoma, śluzowy nowotwór torbielowaty i pseudocystę. Ważne jest, aby różnicować te nowotwory, ponieważ leczenie i rokowanie różni się znacząco dla tych różnych jednostek. Gruczolakorak przewodowy trzustki jest najczęstszym pierwotnym nowotworem złośliwym trzustki. Guz ten jest zwykle mniejszy niż rak z komórek akrynowych i praktycznie nigdy nie zawiera zwapnień lub zwyrodnień torbielowatych. W przeciwieństwie do raka z komórek nabłonkowych, gruczolakorak przewodowy trzustki nie jest dobrze odgraniczony i prawie zawsze jest miejscowo inwazyjny. Guz neuroendokrynny jest zwykle bardziej unaczyniony niż rak acinarnokomórkowy i dlatego może wzmacniać się bardziej niż miąższ trzustki; guz ten wykazuje kliniczne dowody nieprawidłowego wydzielania hormonów. Jednakże, niefunkcjonujące guzy endokrynne mogą być prezentowane jako duże, dobrze odgraniczone masy z wewnętrznymi obszarami krwotoczno-torbielowatymi i dlatego mogą nie być możliwe do odróżnienia od raka komórek akinarnych. Guzy lite i pseudopapilarne mogą również naśladować raka acinarnokomórkowego. Guzy te są dobrze odgraniczone, duże, zamknięte, z litymi i torbielowatymi obszarami; są one jednak obserwowane prawie wyłącznie u młodych kobiet, u których rak acinarocytowy występuje rzadko, i mają lepsze rokowanie. Pancreatoblastomas są niezwykle rzadkimi złośliwymi nowotworami nabłonkowymi z różnicowaniem acinarnym i są histologicznie podobne do raka acinarnokomórkowego. Jednakże, pancreatoblastomas zazwyczaj występują u niemowląt i dzieci . Są one bardziej agresywne niż rak acinarnokomórkowy i często występują z przerzutami do wątroby. Wreszcie, grubościenne pseudocysty trzustkowe mogą przypominać raka acinarnokomórkowego, jak u jednego z naszych pacjentów. Jednak wywiad dotyczący zapalenia trzustki jest prawie zawsze obecny.
Podsumowując, czysty rak acinarnokomórkowy trzustki, chociaż rzadki, ma charakterystyczne cechy TK i MRI, które pozwalają radiologom na postawienie dokładnej diagnozy. Zazwyczaj występuje jako dobrze odgraniczona, egzofityczna masa, która ulega wzmocnieniu jednorodnie i słabiej niż otaczająca trzustka, gdy jest mała, a gdy jest duża, zawiera obszary torbieli spowodowane martwicą.
.