Połączenie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) i blokerów receptora angiotensyny (ARB) było badane pod kątem leczenia niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego i białkomoczu. Terapia skojarzona inhibitorem ACE i ARB zmniejsza objawy u pacjentów z niewydolnością serca, ale nie wydaje się mieć wpływu na śmiertelność ogólną (siła zalecenia: A).
Wstępne dane z małych badań wskazują, że terapia skojarzona może być skuteczniejsza niż monoterapia inhibitorem ACE lub ARB w obniżaniu ciśnienia tętniczego (SOR: B), chociaż dane dotyczące zachorowalności i śmiertelności w przypadku tego połączenia nie są obecnie dostępne. Ponadto, w badaniach z udziałem chorych na cukrzycę i niecukrzycową białkomoczową chorobę nerek, połączenie inhibitorów ACE i ARB opóźnia postęp choroby nerek w większym stopniu niż monoterapia, jednak dane dotyczące śmiertelności są również niedostępne (SOR: A).
Suma dowodów
Inhibitory ACE są stosowane najczęściej w leczeniu zastoinowej niewydolności serca i nadciśnienia tętniczego oraz w celu spowolnienia postępu białkomoczu. Ich podstawowym mechanizmem działania jest hamowanie angiotensyny II poprzez blokowanie jej powstawania za pośrednictwem reniny i angiotensyny I, co zmniejsza główne szkodliwe działanie angiotensyny II, które odbywa się poprzez zwężenie naczyń krwionośnych. Istnieją również inne drogi powstawania angiotensyny II, które mogą nie podlegać hamowaniu przez enzym konwertujący.1 ARB blokują działanie angiotensyny II na receptor AT1 i teoretycznie mogą przynosić dodatkowe korzyści.
Dane opisujące stosowanie połączenia inhibitora ACE i ARB w niewydolności serca pochodzą z badania Valsartan Heart Failure Trial (ValHeFT),2 Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Trial (CHARM),3 oraz z badania Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT).4
W badaniu ValHeFT 5010 pacjentów z dysfunkcją skurczową poddano randomizacji do walsartanu z grupy ARB lub placebo jako dodatku do leczenia podstawowego, które u 93% badanych obejmowało inhibitor ACE. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi były śmiertelność oraz łączna śmiertelność i zachorowalność. Stwierdzono zwiększenie śmiertelności wśród pacjentów otrzymujących potrójną terapię złożoną z walsartanu, inhibitora ACE i beta-blokera (ryzyko względne =1,4; 95% przedział ufności , 1,1-1,9). Wśród pacjentów nieprzyjmujących beta-blokerów, dodanie walsartanu do podstawowej terapii inhibitorem ACE spowodowało umiarkowaną poprawę w zakresie łącznego punktu końcowego (RR=0,8; 95% CI, 0,7-0,9), ale nie stwierdzono zmiany w zakresie samej śmiertelności.2
W badaniu CHARM kandesartan został dodany do podstawowej terapii wśród pacjentów z niewydolnością serca. Terapia podstawowa obejmowała diuretyki (90%), beta-blokery (55%), spironolakton (17%) i inne leki sercowo-naczyniowe w razie potrzeby. W tym badaniu u pacjentów w ramieniu terapeutycznym odnotowano zmniejszenie łącznego punktu końcowego, jakim był zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych i przyjęcie do szpitala z powodu zastoinowej niewydolności serca (RR=0,85; 95% CI, 0,75-0,96), ale nie zaobserwowano różnicy w śmiertelności ogólnej. Co ważne, nie wykazano niekorzystnych interakcji u osób przyjmujących potrójne połączenie inhibitorów ACE, ARB i beta-adrenolityków.3
Podobnie w badaniu VALIANT wykazano bezpieczeństwo, ale brak zwiększonej skuteczności dodania walsartanu do inhibitorów ACE u pacjentów z dysfunkcją lewej komory po zawale mięśnia sercowego.4
Dostępne są ograniczone dowody z randomizowanych badań kontrolowanych dotyczące bezpieczeństwa lub skuteczności terapii skojarzonej wyłącznie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Dostępne opublikowane badania były krótkoterminowe i oceniały raczej ciśnienie tętnicze niż bardziej istotne klinicznie punkty końcowe, takie jak ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelność. W jednym z badań z udziałem 177 pacjentów nie stwierdzono istotnej różnicy w zakresie 24-godzinnego średniego rozkurczowego ciśnienia tętniczego podczas stosowania terapii skojarzonej w porównaniu z monoterapią inhibitorem ACE lub ARB, ale wykazano obniżenie klinicznego rozkurczowego ciśnienia tętniczego.5 W innym małym badaniu z udziałem 20 pacjentów wykazano lepszą kontrolę ciśnienia tętniczego podczas stosowania terapii skojarzonej w porównaniu z monoterapią inhibitorem ACE.6
.