Długoterminowe wyniki kliniczne po 3- i 4-poziomowej przedniej szyjnej discektomii i fuzji

Dyskusja

Trzypoziomowe i 4-poziomowe ACDF są mniej powszechnymi procedurami, nawet w ośrodkach zajmujących się kręgosłupem o dużej objętości. W badaniu obejmującym 888 pacjentów poddanych ACDF w ośrodku opieki trzeciorzędowej, 81% pacjentów poddano 1- lub 2-poziomowej ACDF, 137 pacjentów (15,4%) poddano 3-poziomowej ACDF, a tylko 29 pacjentów (3,3%) poddano 4-poziomowej ACDF.4 Do tej pory jednak wskaźniki zachorowalności i ryzyko pseudartrozy po 3 lub 4-poziomowej ACDF pozostają kontrowersyjne.2,15

W prospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Bolesta i wsp. z udziałem 15 pacjentów poddanych 3- lub 4-poziomowemu ACDF z zastosowaniem przedniej płytki unicortykalnej (Cervical Spine Locking Plate, Synthes) i autoprzeszczepu grzebienia biodrowego, wskaźnik braku zrostu na co najmniej 1 poziomie wyniósł 53%.2 Wszyscy pacjenci w tej serii byli niepalący lub byli palacze. Spośród 8 pacjentów z pseudartrozą, 3 wymagało reoperacji, a autorzy badania stwierdzili, że „nie zalecają już tej konkretnej konstrukcji i obecnie badają jednoczesną przednią i tylną artrodezę w tej trudnej grupie pacjentów. „2 W przeciwieństwie do tych wyników, ostatnie badanie przeprowadzone przez Jacka i wsp. na 48 pacjentach poddanych 4-poziomowej ACDF wykazało wskaźnik zespolenia powyżej 80%, a żaden pacjent nie wymagał reoperacji z powodu pseudartrozy.12 Wskaźnik fuzji w naszym badaniu wyniósł 91,8%, podobnie jak u Jacka i wsp. Niemniej jednak, wskaźnik ten pozostaje niższy niż wskaźnik dla jednopoziomowego ACDF, który wynosi od 96% do 100%.11,13,26

W niniejszym badaniu ryzyko ASD wymagającego reoperacji było wyższe w grupie 3-poziomowej (15,6%) niż w grupie 4-poziomowej (3,9%), ale nie było to istotne statystycznie (p = 0,123). Mimo, że ASD jest dobrze znanym następstwem fuzji szyjnej, istnieją różne opinie na temat jego etiologii: naturalna progresja choroby czy pooperacyjne zmiany biomechaniczne kręgosłupa.3,21,28,30 Dodatkowo istnieją sprzeczne dane na temat tego, czy częstość ASD jest większa w przypadku fuzji jednopoziomowej czy wielopoziomowej. W badaniu biomechanicznym Prasarn i wsp. stwierdzili, że ruch sąsiednio-segmentowy na poziomach powyżej i poniżej zespolenia był istotnie większy po zespoleniu 2-poziomowym niż po zespoleniu 1-poziomowym.21 Natomiast w badaniu klinicznym Bydon i wsp. wykazali, że częstość ASD wymagająca reoperacji nie różniła się istotnie u pacjentów poddawanych 1-, 2- lub ≥ 3-poziomowemu ACDF (p = 0,910).4

Częstość powikłań różniła się istotnie pomiędzy grupami. U 10 pacjentów (38,5%) wystąpiło co najmniej 1 powikłanie okołooperacyjne w grupie 4-poziomowej w porównaniu z 10 pacjentami (14,1%) w grupie 3-poziomowej (p = 0,009). Główne różnice w powikłaniach dotyczyły częstości występowania uszkodzenia tętnicy kręgowej i dysfagii pooperacyjnej. Uszkodzenie tętnicy kręgowej zdarza się w 0,3%-8% zabiegów na kręgosłupie szyjnym,25 a w niniejszym badaniu wystąpiło u 2 pacjentów w kohorcie 4-poziomowej ACDF. Chociaż rzadko, potencjalne następstwa obejmują zakrzepicę, zatorowość, niedokrwienie mózgu, późne krwawienie, zgon i inne.20 Czynniki ryzyka obejmują błędy techniczne i nierozpoznane anomalie tętnic kręgowych.7 W prezentowanym badaniu 1 przypadek dotyczył nieprawidłowej tętnicy kręgowej przyśrodkowej, a w drugim przypadku pooperacyjnie rozpoznano rozwarstwienie tętnicy kręgowej.

Podobnie dysfagia również występowała częściej w grupie 4-poziomowej niż 3-poziomowej (30,8% vs 12,7%, p = 0,038). Chociaż ustąpiła ona samoistnie w 82,4% wszystkich przypadków, 2 pacjentów (11,8%) wymagało czasowego założenia przezskórnej endoskopowej rurki gastrostomijnej, a u 1 pacjenta (5,6%) utrzymywała się trwała dysfagia. Dysfagia jest jednym z najczęstszych objawów po przednich operacjach kręgosłupa szyjnego, a jej częstość występowania jest bardzo zróżnicowana (1%-79%).1 Czynniki ryzyka obejmują większą liczbę operowanych poziomów8,14,23,24 (co może tłumaczyć zwiększone ryzyko w przypadku 4 vs 3-poziomowej ACDF), płeć żeńską,8,24 dłuższy czas operacji,9,14 operacje powyżej C-4,5 i inne.1 Chociaż większość przypadków jest łagodna i przemijająca, dysfagia może utrzymywać się 6-24 miesięcy po operacji w około 5%-7% przypadków.1 Postępowanie obejmuje zmiany behawioralne (postawa, poprawa bodźców sensorycznych, modyfikacja diety i manewry połykania); może być konieczne zastosowanie czasowej rurki do karmienia, jeśli ryzyko aspiracji jest wysokie i/lub potrzeby żywieniowe nie są zaspokojone.1,7 Wyniki funkcjonalne oparte na ustąpieniu objawów różniły się istotnie między kohortami, z istotnie większym odsetkiem pacjentów skarżących się na osiowy ból szyi w grupie 4-poziomowej (53,8% vs 31%; p = 0,039). Dodatkowo, 30% pacjentów w grupie 3-poziomowej zgłosiło stosowanie środków farmakologicznych w leczeniu bólu szyi, a 40% w grupie 4-poziomowej. Sugeruje to, że chociaż 3- i 4-poziomowe ACDF łagodzi większość objawów mieloradikulopatii (na podstawie zmniejszenia punktacji Nurick), może nie być skuteczne w łagodzeniu bólu szyi. Chociaż odsetek pacjentów z bólem szyi był wyższy w grupie 4-poziomowej, średnia punktacja bólu nie różniła się pomiędzy grupami, co można przypisać znacząco wyższej dawce leków narkotycznych zużytych przez grupę 4-poziomową.

Niezwykle wyższy odsetek pacjentów doświadczył doskonałego/dobrego wyniku w grupie 3-poziomowej w porównaniu z grupą 4-poziomową na podstawie kryteriów Odoma. Ogólnie 45 pacjentów (46,4%) miało poprawę w zakresie objawów przedoperacyjnych, 23 pacjentów (23,7%) miało minimalne utrzymywanie się objawów, 15 pacjentów (15,5%) doświadczyło ulgi/lekkiej poprawy kilku objawów przedoperacyjnych, a 14 pacjentów (14,4%) miało niezmienione lub pogorszone objawy. Ból szyi był objawem, który utrzymywał się lub nieznacznie poprawiał u większości pacjentów. U 7 pacjentów po ACDF doszło do pogorszenia osiowego bólu szyi, co sugeruje, że zmiany biomechaniczne wielopoziomowych instrumentacji mogą być jedną z przyczyn pooperacyjnego bólu szyi. Jednakże, czy jest to ostateczny mechanizm rozwoju nowego pooperacyjnego osiowego bólu szyi, czy jest to spowodowane progresją choroby, jest niejasne i wymaga dalszych badań.

Może być kilka możliwych wyjaśnień dla gorszych wyników obserwowanych u pacjentów, którzy przeszli 4-poziomową ACDF w porównaniu z 3-poziomową ACDF. Podczas gdy wyższe wskaźniki pooperacyjnego bólu szyi mogą być przypisane dłuższym konstrukcjom i wtórnym zmianom biomechanicznym, może być również możliwe, że było to spowodowane gorszą degeneracją linii podstawowej, a niekoniecznie samą procedurą. Z drugiej strony, włączenie poziomu C3-4 u 92,3% pacjentów w grupie 4-poziomowej w porównaniu do tylko 18,3% w grupie 3-poziomowej zasługuje na szczególną uwagę. Na przykład, chociaż w niektórych badaniach nie stwierdzono różnic między konkretnymi instrumentowanymi poziomami a ryzykiem dysfagii,22 inni sugerowali, że zaangażowanie wyższych poziomów zwiększa ryzyko tego stwierdzenia.10 W obecnym badaniu stwierdziliśmy, że powikłania (w tym dysfagia) i pooperacyjne bóle szyi były znacznie wyższe u pacjentów, którzy przeszli instrumentację na poziomie C3-4 w porównaniu z pacjentami, którzy tego nie zrobili, co sugeruje, że włączenie C3-4 może być ważnym czynnikiem przyczyniającym się do gorszych wyników. Ostatecznie, różnice w wynikach (wyższe wskaźniki powikłań i pooperacyjnego bólu szyi) u pacjentów, którzy przeszli 4 w porównaniu z 3 poziomami ACDF są najprawdopodobniej wieloczynnikowe – połączenie bardziej rozległego zwyrodnienia wyjściowego, zmian biomechanicznych wtórnych do fuzji 4 segmentów kręgosłupa szyjnego i włączenia wyższych poziomów, takich jak C3-4.