Wprowadzenie
Według Światowej Organizacji Zdrowia otyłość jest chorobą przewlekłą, charakteryzującą się zwiększoną zawartością tkanki tłuszczowej w organizmie, związaną ze zwiększonym ryzykiem zdrowotnym.
Niewiele chorób przewlekłych rozwinęło się tak alarmująco w większości krajów w ostatnich dziesięcioleciach, jak otyłość, która jest przedmiotem troski władz zdrowotnych ze względu na poważne konsekwencje fizyczne, psychologiczne i społeczne.
Dane WHO wskazują, że od 1980 roku otyłość wzrosła ponad dwukrotnie na całym świecie. W 2008 r. 1,5 miliarda dorosłych miało nadwagę. W tej grupie ponad 200 milionów mężczyzn i prawie 300 milionów kobiet było otyłych, dlatego WHO ogłosiła otyłość i nadwagę globalną epidemią. Stanowi ona również poważne obciążenie ekonomiczne dla budżetów służby zdrowia ze względu na wysokie koszty bezpośrednie i pośrednie z nią związane. Szacuje się, że zarówno nadwaga i otyłość są odpowiedzialne za 44% obciążenia cukrzycy, 23% obciążenia choroby niedokrwiennej serca i między 7 i 41% obciążenia niektórych nowotworów.
Nadwaga i otyłość jest głównym czynnikiem ryzyka dla śmierci, ze śmiertelnością około 3 mln dorosłych rocznie. Obecna klasyfikacja otyłości zaproponowana przez WHO opiera się na wskaźniku masy ciała (BMI), który odpowiada stosunkowi wagi wyrażonej w kilogramach do kwadratu wzrostu wyrażonego w metrach. Tak więc osoby, u których obliczeniowe BMI jest równe lub większe niż 30kg/m2 uważa się za otyłe (tabela 1).
Klasyfikacja otyłości
| Klasyfikacja. | BMI (kg/m2) | Ryzyko zdrowotne |
|---|---|---|
| Waga Normo | 18.5 – 24.9 | Średnia |
| Nadwaga | ≥ 25 | |
| Nadwaga lub otyłość | 25 – 29.9 | Podwyższony |
| Stopień niedowagi I lub umiarkowany | 30 – 34.9 | Umiarkowany wzrost |
| Stopień niedowagi II lub ciężki | 35 – 39.9 | SEVERE INCREASE |
| Obesity Grade III or morbid | ≥ 40 | Very severe increase |
Według raportów WHO, w 2010 r. około 43 mln dzieci poniżej piątego roku życia miało nadwagę. Podczas gdy nadwaga i otyłość były kiedyś uważane za problem krajów o wysokich dochodach, obecnie oba te schorzenia występują również w krajach o niskich i średnich dochodach, szczególnie na obszarach miejskich. Istnieje około 35 milionów dzieci z nadwagą w krajach rozwijających się, w porównaniu z 8 milionów w krajach rozwiniętych.
Globalnie, nadwaga i otyłość są związane z większą liczbą zgonów niż niedowaga. Obecnie 65% ludności świata żyje w krajach, w których nadwaga i otyłość pochłaniają więcej istnień ludzkich niż niedowaga (kraje te obejmują wszystkie kraje o wysokim dochodzie i większość krajów o średnim dochodzie).
Przyczyny otyłości
Podstawową przyczyną nadwagi i otyłości jest brak równowagi energetycznej między kaloriami spożywanymi a kaloriami wydatkowanymi. Istnieje powszechna tendencja do zwiększonego spożycia żywności o wysokiej zawartości tłuszczu, soli i cukrów, ale o niskiej zawartości witamin, minerałów i innych mikroelementów. Innym istotnym aspektem jest zmniejszenie aktywności fizycznej w wyniku siedzącego trybu życia spowodowanego wzrostem automatyzacji pracy, nowoczesnymi metodami transportu i wzrostem życia w miastach.
W etiopatogenezie uważa się, że jest to choroba wieloczynnikowa, z rozpoznaniem czynników genetycznych, środowiskowych, metabolicznych i endokrynologicznych. Tylko 2 do 3% osób otyłych ma za przyczynę patologię endokrynologiczną, wśród których wyróżnia się niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga, hipogonadyzm i zmiany podwzgórzowe związane z hiperfagią. Opisano jednak, że nadmierne nagromadzenie tłuszczu może wtórnie powodować zmiany w regulacji, metabolizmie i wydzielaniu różnych hormonów.
Otyłość można zatem uznać za chorobę przewlekłą, wieloczynnikową i charakteryzującą się szerokim zakresem fenotypów.
W badaniach epidemiologicznych zidentyfikowano szereg czynników związanych z występowaniem nadwagi i otyłości w populacji, które przedstawiono w tabeli 2.
Epidemiologiczne czynniki związane z nadwagą
| Demograficzne | Społeczno-kulturowe | Biologiczne | Zachowawcze | Aktywność fizyczna | |
|---|---|---|---|---|---|
| >Wiek | >. Parytet | Sedentaryzm | |||
| Płeć żeńska | |||||
| Płeć żeńska | |||||
| Sedentaryzm | |||||
| Rasa | Spożycie alkoholu |
Nadwaga lub przedotyłość
Kategoria ta obejmuje wszystkie osoby z BMI pomiędzy 25 a 29.9kg/m2. Są to osoby narażone na ryzyko rozwoju otyłości. Uważa się, że są one w fazie statycznej, gdy utrzymują stabilną wagę przy neutralnym bilansie energetycznym. I odwrotnie, uważa się, że są w dynamicznej fazie przyrostu masy ciała, kiedy masa ciała wzrasta w wyniku dodatniego bilansu energetycznego, tzn. spożycie kalorii jest większe niż wydatek energetyczny.
Wielu pacjentów z otyłością często prezentuje wahania masy ciała w wyniku różnych kuracji odchudzających, powodując częstą utratę i przyrost masy ciała (zjawisko odbicia), znane jako syndrom Yo-Yo.
Po przybraniu na wadze przez pacjentów zaobserwowano, że istnieje tendencja do utrzymania i obrony tej nowej masy ciała, poprzez różne mechanizmy biologiczne i psychologiczne. Postuluje się, że w początkowym okresie za rozwój otyłości u osób z predyspozycją genetyczną odpowiada szereg czynników, zarówno behawioralnych, jak i środowiskowych, u których dochodzi do zmian w metabolizmie tkanki tłuszczowej, co utrwala stan otyłości i sprzyja rozwojowi wielu chorób współistniejących z otyłością.
Uważa się, że we wczesnych stadiach otyłości obecność minimalnych zaburzeń równowagi energetycznej może prowadzić do stopniowego i trwałego gromadzenia się tłuszczu w składzie ciała. Zaburzenia te są powszechnie obserwowane w wielu sytuacjach życia codziennego, w których dochodzi do zmniejszenia aktywności fizycznej, takich jak zaprzestanie uprawiania sportu lub zmiana stylu życia na bardziej siedzący niż dotychczas.
Konsekwencje otyłości
Otyłość jest uważana za główny czynnik ryzyka chorób niezakaźnych, takich jak choroby układu krążenia, cukrzyca typu 2, zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i niektóre nowotwory (endometrium, piersi i jelita grubego). Ryzyko wystąpienia tych chorób niezakaźnych wzrasta wraz ze wzrostem otyłości.
Oszacowano ponadto, że konsekwencje – zarówno psychologiczne, jak i społeczne – znacznie pogarszają jakość życia otyłych pacjentów.
Dzieci z otyłością mają zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia otyłości, przedwczesnej śmierci i niepełnosprawności w wieku dorosłym. Oprócz tych zwiększonych przyszłych zagrożeń, otyłe dzieci mają zwiększoną niewydolność oddechową, zwiększone ryzyko złamań i nadciśnienia, a także wczesne markery chorób sercowo-naczyniowych, insulinooporność, cukrzycę typu 2 i szkodliwe efekty psychologiczne.
Klasyfikacja otyłości
Międzynarodową klasyfikacją otyłości dla dorosłych jest ta zaproponowana przez WHO według BMI (Tabela 1).
Jednakże, zgodnie z definicją otyłości, osoby otyłe to takie, które mają nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie.
Za dorosłego mężczyznę o prawidłowej masie ciała uznaje się zawartość tkanki tłuszczowej w zakresie 15-20% całkowitej masy ciała, a u kobiet między 25-30% całkowitej masy ciała.
Deurenberg i wsp. ustalili równanie do szacowania procentowej zawartości tłuszczu całkowitego u dorosłych na podstawie BMI, wieku i płci (tab. 3).
Równanie Deurenberga do szacowania tkanki tłuszczowej
% tkanki tłuszczowej = 1.2 (BMI) + 0,23 (wiek) – 10,8 (płeć) – 5,4
Gdzie, płeć = 1 dla mężczyzn, a płeć = 0 dla kobiet
Widać, że dla danego wzrostu i wagi, procentowa zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie jest o około 10% wyższa u kobiet niż u mężczyzn. Sugeruje to, że kobiety mają lepszą adaptację tkanki tłuszczowej niż mężczyźni, ponieważ znaczna część tłuszczu jest rozmieszczona w przedziałach podskórnych i obwodowych (piersi, pośladki, uda), podczas gdy u mężczyzn nadmiar tłuszczu ma tendencję do odkładania się w jamie brzusznej, zarówno tłuszczu podskórnego, jak i wewnątrzbrzusznego.
Z drugiej strony ustalono, że wraz z wiekiem zwiększa się zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie, pomimo utrzymywania stałej masy ciała.
Jednakże, aby w praktyce sklasyfikować osobę jako otyłą, stosujemy pomiar masy ciała lub obliczenie wskaźników opartych na masie i wzroście (BMI), zgodnie z ustaleniami Międzynarodowego Konsensusu. BMI równy lub większy niż 30 kg/m2 jest wskaźnikiem klinicznym powszechnie stosowanym do rozpoznawania otyłości u obu płci (tab. 1).
Zalety stosowania BMI wynikają z faktu dobrej korelacji populacyjnej (0,7 – 0,8) z zawartością tkanki tłuszczowej w organizmie, a także z wykazania dodatniej korelacji ze względnym ryzykiem śmiertelności (ogólnej i sercowo-naczyniowej), niezależnej od płci. Ta korelacja jest tym, co wyznaczyło punkty odcięcia dla rozpoznania otyłości.
Jednakże zaproponowano różne punkty odcięcia BMI w zależności od szczególnego ryzyka, jakie może występować w różnych populacjach. W związku z tym u osób pochodzenia azjatyckiego zaproponowano punkt odcięcia BMI wynoszący 25 kg/m2 do rozpoznawania otyłości, ponieważ u znacznej grupy osób tego pochodzenia etnicznego występuje cukrzyca typu 2 i choroby układu krążenia, przy wartościach BMI niższych od obserwowanych w populacjach zachodnich.
Podniesiono kilka ograniczeń stosowania BMI jako wskaźnika otyłości. Wśród nich jest to, że na poziomie indywidualnym BMI nie jest dobrym wskaźnikiem składu ciała, ponieważ nie rozróżnia udziału masy beztłuszczowej i tłuszczowej w wadze. Z drugiej strony, BMI nie mierzy zmian zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie wraz ze zmianami wieku, treningu fizycznego oraz w grupach etnicznych o różnych proporcjach ciała dla długości kończyn i wysokości siedzenia.
U dzieci BMI zmienia się znacząco w ciągu lat, wzrastając znacząco w pierwszym roku życia. Następnie zmniejsza się do około 5 do 6 roku życia. Po tym następuje dalszy wzrost BMI, znany jako „odbicie adipocytów”. U dzieci starszych niż 6 lat otyłość definiuje się na podstawie krzywych wzrostu w zależności od płci, BMI i wieku. Klasyfikacja otyłości w tej grupie wiekowej opiera się na tabelach zawierających percentyle BMI w zależności od wieku i płci, co wymaga stosowania lokalnie generowanych tabel, dla których w Chile ustanowiono Ministerialne Standardy Techniczne obejmujące te tabele.
Pomiar tkanki tłuszczowej
Dokładny pomiar tkanki tłuszczowej jest procedurą trudną i kosztowną do wykonania w praktyce klinicznej. Do pomiaru tkanki tłuszczowej zastosowano różne metodologie. Wśród stosowanych metod znajduje się pomiar fałdów podskórnych w różnych punktach (dwugłowy, trójgłowy, podłopatkowy i nadłopatkowy), których suma jest uważana za wskaźnik podskórnej tkanki tłuszczowej. Jest to jednak metoda o dużej zmienności międzyobserwacyjnej i trudna do wykonania u pacjentów otyłych z bardzo dużymi fałdami skórnymi.
Najczęściej stosowanym w obecnej praktyce klinicznej jest pomiar impedancji bioelektrycznej, znany jako bioempedancemetria, który mierzy impedancję (lub opór) ciała na przejście prądu zmiennego o niskim natężeniu, umożliwiając w ten sposób określenie zawartości wody w organizmie. Zakładając stałe uwodnienie tkanek, masę beztłuszczową i masę tkanki tłuszczowej można obliczyć za pomocą równań. Jest to metoda łatwa do wykonania, o wysokim stopniu odtwarzalności, ale ma tylko umiarkowany stopień dokładności.
Dual X-ray absorptiometry (DEXA) jest metodą, która pozwala na pomiar 3 przedziałów (masy tkanki tłuszczowej, masy beztłuszczowej i masy kostnej). Ma on tę zaletę, że dostarcza informacji nie tylko o całkowitej masie tłuszczu, ale także o regionalnej masie tłuszczu. Jest to proces o niskim poziomie promieniowania, ale jest kosztowny i nie akceptuje osób o dużej otyłości (powyżej 150 kg), dlatego stosowany jest głównie w badaniach klinicznych. Dostępnych jest wiele innych metod do prawie wyłącznego użytku badawczego, takich jak hydrodensytometria, BodPod, metody rozcieńczeniowe i między innymi pomiar 40K.
Otyłość brzuszna
Już w latach czterdziestych XX wieku francuski lekarz Jean Vague zaproponował, że anatomiczne rozmieszczenie tkanki tłuszczowej w organizmie w różny sposób determinuje ryzyko zdrowotne związane z otyłością.
Ustalono, że preferencyjne gromadzenie tłuszczu w obszarze piersiowo-brzusznym ciała wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych i metabolicznych. Z tego powodu zaproponowano szereg pomiarów i indeksów do określenia rozmieszczenia tkanki tłuszczowej w organizmie. Do najczęściej stosowanych należy stosunek obwodu talii do obwodu bioder oraz sam pomiar obwodu talii, który podobno szacuje poziom tłuszczu wewnątrzbrzusznego równie dokładnie jak stosunek obwodu talii do obwodu bioder. Dlatego też pomiar obwodu talii jest obecnie uważany za dobry kliniczny predyktor ryzyka sercowo-naczyniowego związanego z otyłością brzuszną.
Obwód talii powinien być mierzony przy użyciu nierozciągliwego mankietu i powinien być mierzony pod koniec spokojnego wydechu, w pozycji stojącej, w punkcie środkowym pomiędzy dolnym brzegiem kostnym a grzebieniem kości biodrowej na poziomie linii środkowo-osiowej, równolegle do podłogi. Obwód bioder mierzony jest jako największy obwód uzyskany na poziomie trochanterium, w pozycji stojącej. Dla obu punktów anatomicznych zaleca się wykonanie co najmniej 2 pomiarów i ich uśrednienie.
Numeryczne badania prospektywne wykazały związek między zwiększonym wskaźnikiem talia-biodra a zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, niezależnym od BMI. Obecnie w praktyce klinicznej preferuje się sam pomiar talii, ponieważ pomiar bioder jest trudniejszy. Ponadto nie ma zwalidowanych punktów odcięcia dla tego wskaźnika.
Zgodnie z zaleceniami amerykańskich wytycznych klinicznych dotyczących otyłości National Institutes of Health (NIH) punkty odcięcia dla BMI są uważane za najważniejsze czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. (NIH), punkty odcięcia obwodu talii 88 cm dla kobiet i 102 cm dla mężczyzn są uznawane za wartości zawarte w definicji zespołu metabolicznego zgodnie z wytycznymi zaproponowanymi przez Zespół Ekspertów ds. Cholesterolu w Trzecim Panelu Leczenia Dorosłych (ATP III). Ustalono następujące punkty odcięcia obwodu talii jako poziom alarmowy oraz poziom, przy którym należy podjąć działania terapeutyczne (Tabela 4).
Wartości obwodu brzucha wg nih
| Strefa alarmowa | Poziom działania | |
|---|---|---|
| Mężczyźni | ≥ 94cm. | ≥102cm. |
| Kobiety | ≥ 80cm. | ≥ 88cm. |
W 2005 roku International Diabetes Federation (IDF) przedstawiła inną propozycję definicji otyłości brzusznej, obniżając punkty odcięcia do 94 cm. dla mężczyzn i 80 cm. dla kobiet, w populacji pochodzenia europejskiego. We wniosku tym przewidziano różne punkty odcięcia dla różnych grup etnicznych. Zaleca się jednak, aby punkty odcięcia obwodu talii związane ze zwiększonym ryzykiem były ustalane lokalnie.
W Narodowym Badaniu Zdrowia 2009 – 2010 pojęcie otyłości brzusznej jest stosowane w odniesieniu do osób, które przekraczają górną granicę centralnego obwodu talii. W tym badaniu stwierdzono, że w populacji chilijskiej średnie wartości obwodu talii wynoszą 92,5 cm u mężczyzn i 88,2 cm u kobiet, przy zastosowaniu punktu pomiaru opisanego powyżej jako centralny obwód talii.
W badaniu tym zastosowano również inny punkt pomiaru obwodu brzucha, powyżej biodra, który może być prostszy do wykonania i stanowi wartość przydatną klinicznie. Wynika to z faktu, że w literaturze sugeruje się, iż wskaźnik ten jest tak samo predykcyjny dla ryzyka sercowo-naczyniowego jak centralny obwód talii. Przy tym ostatnim punkcie pomiarowym średnia wartość obwodu talii dla populacji chilijskiej wynosi 95,1 cm dla mężczyzn i 95,9 cm dla kobiet.
Przy pomiarach obwodu talii wykonanych powyżej biodra i biorąc pod uwagę punkty odcięcia wynoszące 102 cm dla mężczyzn i 88 cm dla kobiet, stwierdzono, że w Chile otyłość brzuszna występuje u 18,7% mężczyzn i 46,7% kobiet. Biorąc pod uwagę punkty odcięcia dla otyłości brzusznej zaproponowane przez IDF, otyłość brzuszna w Chile występuje u 45,1% mężczyzn i 71,5% kobiet.
Wnioski
Alarmujący wzrost częstości występowania otyłości w naszym społeczeństwie wskazuje, że musimy być bardzo czujni na wczesne rozpoznanie tej patologii, która ma duży wpływ na zdrowie ludzi i koszty z nią związane. Zastosowanie wskaźników, takich jak BMI i pomiar obwodu talii, stanowi strategię wykrywania klinicznego, która pozwala nam odpowiednio sklasyfikować ciężkość choroby i ryzyko z nią związane, w celu ustanowienia środków zapobiegania lub zarządzania zarówno otyłością, jak i chorobami z nią związanymi, zwłaszcza w populacjach podatnych genetycznie.