Tło: Staw chromowo-obojczykowy (ACJ) jest jednym z częstszych miejsc urazów obręczy barkowej, stanowiąc 4-12% wszystkich tego typu urazów, z częstością 3-4 przypadków na 100 000 osób rocznie w populacji ogólnej. Aktualne tematy dyskusji obejmują właściwy standard oceny diagnostycznej, wskazania do operacji oraz najlepszą metodę operacyjną.
Metody: Niniejszy przegląd oparty jest na publikacjach wyszukanych za pomocą selektywnego wyszukiwania literatury.
Wyniki: Uraz mechaniczny ACG może spowodować rozerwanie aparatu więzadłowego, który utrzymuje razem wyrostek robaczkowy, obojczyk i wyrostek rylcowaty. W zależności od charakteru urazu wskazane są różne interwencje. W ostatnich latach, oprócz komponentu pionowego, większą uwagę zwraca się na komponent poziomy niestabilności. Utrzymująca się niestabilność może prowadzić do przewlekłego, bolesnego ograniczenia funkcji barku, szczególnie w zakresie pracy nad głową. Stabilizacja chirurgiczna jest więc zalecana w przypadku niestabilności Rockwooda typu IV i V. Nowoczesne techniki rekonstrukcyjne umożliwiają selektywne leczenie pionowej i poziomej niestabilności i okazały się lepsze od metod tradycyjnych, szczególnie u młodych sportowców. Techniki artroskopowe są korzystne, ponieważ są mniej inwazyjne, nie wymagają usunięcia wszczepionego materiału i dają możliwość ostatecznego zdiagnozowania wszelkich towarzyszących zmian i ich leczenia, jeśli jest to konieczne. Operacja w przypadku ostrych urazów powinna być wykonana w ciągu trzech tygodni od urazu. W przypadku urazów przewlekłych, dodatkowa augmentacja ścięgna jest obecnie uważana za standardowe leczenie.
Wnioski: Niestabilność ACJ wysokiego stopnia jest złożonym i istotnym urazem obręczy barkowej, który może powodować uporczywy ból i upośledzenie funkcji. Stan wiedzy na temat jej optymalnego leczenia jest słaby. Potrzebne są duże, prospektywne, randomizowane badania porównawcze w celu określenia jednoznacznego standardu leczenia.
Uraz mechaniczny stawu ramienno-obojczykowego (AC) może prowadzić do zerwania kompleksu więzadłowego rozciągającego się pomiędzy panewką, obojczykiem i wyrostkiem rylcowatym. W zależności od wielkości siły działającej na bark, stopień ciężkości urazu dzieli się na różne stopnie. Urazy wyższego stopnia z całkowitym zerwaniem więzadeł obojczykowo-barkowych mogą prowadzić do trwałego upośledzenia funkcji barku. Ponadto, wyraźne wybrzuszenie obojczyka bocznego w porównaniu do strony nieuszkodzonej czasami budzi zastrzeżenia estetyczne.
Przez dziesięciolecia prawidłowa diagnostyka i postępowanie w przypadku ostrych urazów stawu AC pozostawały przedmiotem kontrowersji wśród chirurgów ortopedów i chirurgów urazowych. Wykorzystując techniki operacyjne wspomagane artroskopowo, obecnie uraz może być leczony w sposób mniej inwazyjny.
W artykule przedstawiono aktualne aspekty diagnostyki i leczenia ostrej niestabilności stawu AC na podstawie selektywnej kwerendy piśmiennictwa. Szczególną uwagę zwrócono na badania o wysokim poziomie wiarygodności, w zakresie, w jakim były one dostępne.
Epidemiologia
Ostre zwichnięcie stawu AC występuje zwykle u młodych, wysportowanych dorosłych i jest jednym z najczęstszych urazów obręczy barkowej (4-12%) (1). Bezwzględna częstość jego występowania wynosi około 3-4/100 000 populacji (2). Rodzime stabilizatory stawu ramiennego są często uszkadzane podczas uprawiania sportów kontaktowych o wysokim ryzyku i wysokiej energii, takich jak hokej na lodzie, rugby czy piłka ręczna (3). W narciarstwie alpejskim, około 20% (77/393) wszystkich urazów obręczy barkowej dotyczy stawu AC (4).
Mechanizm urazu
W przypadku bezpośredniego uderzenia w obręcz barkową, siły działają bezpośrednio na staw AC oraz więzadła obojczykowo-barkowe i obojczykowo-korowe (CC). Natomiast w przypadku upadku na wyciągnięte ramię, siła działa pośrednio na staw AC. W tym przypadku głowa kości ramiennej naciska na panewkę; mechanizm jest więc uciskiem osiowym.
Diagnostyka kliniczna i badanie przedmiotowe
Podczas badania klinicznego w przypadku ostrego urazu stawu AC, pacjenci zazwyczaj trzymają ramię przywiedzione w celu złagodzenia bólu. Ponadto, występuje bolesne ograniczenie ruchomości uszkodzonego barku (szczególnie przy zgięciu i odwodzeniu powyżej 90°). Należy wykluczyć neurologiczne uszkodzenie splotu ramiennego. Podczas oględzin pacjenta należy zwrócić szczególną uwagę na siniaki, otarcia i uniesienie obojczyka, które jest patognomonicznym objawem zwichnięcia stawu AC. Uniesienie to należy rozumieć jako „pseudo-wyniesienie” lub wgłębienie łopatki, wynikające z utraty „mostka kostnego” do klatki piersiowej. Obszar bezpośrednio nad stawem AC jest tkliwy, a test krzyżowy (test przywiedzenia poziomego) jest również bolesny. Wstępne badanie kliniczne powinno obejmować test na poziome przesunięcie (translokację przednio-tylną) obojczyka oraz ocenę możliwości redukcji stawu AC (5). W obecności znacznego bólu, czynnikiem ograniczającym może być ruchomość. U pacjentów z niewielkim uniesieniem obojczyka kluczowe jest porównanie przesunięcia poziomego (zwiększonej translacji przednio-tylnej) po stronie dotkniętej bólem z przesunięciem po stronie nie dotkniętej bólem (6).
W przypadku pacjentów z przewlekłą niestabilnością, objawy są niespecyficzne, a ból może promieniować do ramienia lub szyi. W tym przypadku najważniejsza jest ocena porównawcza niestabilności po stronie dotkniętej i nie dotkniętej.
Klasyfikacja
W 1989 roku Rockwood i wsp. przedstawili radiograficzny system klasyfikacji uszkodzeń stawu AC, który jest stosowany do dziś (7). Typ I reprezentuje skręcenie kompleksu więzadłowego akromioclavicular, a typ II zerwanie więzadeł AC, podczas gdy więzadła coracoclavicular (CC) pozostają nienaruszone. Urazy typu III Rockwooda charakteryzują się całkowitym zerwaniem zarówno więzadeł AC, jak i CC. Jednakże, powięź deltotrapezialna nie jest uszkodzona; w związku z tym obojczyk jest przesunięty jedynie o szerokość trzonu (25% do 100% zwiększona odległość CC). Typ IV opisuje uraz, w którym boczna część obojczyka ulega przemieszczeniu w kierunku tylnym. Uraz ten jest spowodowany całkowitym zerwaniem więzadeł AC i częściowym zerwaniem więzadeł CC. Względne uniesienie obojczyka bocznego zmienia się w zależności od ciężkości urazu więzadeł CC. Uraz typu V obejmuje całkowite zerwanie więzadeł AC i CC, jak również zerwanie powięzi deltotrapezialnej. Radiografia wykazuje uniesienie obojczyka bocznego w stosunku do akromionu o więcej niż szerokość trzonu (>100% zwiększona odległość CC). Typ VI urazu charakteryzuje się subakromialnym lub subcoracoidalnym położeniem obojczyka bocznego (Rycina) (7).
Badania obrazowe
Konwencjonalna ocena radiologiczna pacjentów z klinicznym podejrzeniem niestabilności stawu AC powinna obejmować dwustronne, obciążające zdjęcie stawu Zanca, Zanca (10 kg, zdjęcie „noszącego wodę”, Rycina 2), radiogram osiowy oraz dwustronne zdjęcie Alexander (widok od strony wylotu z manewrem krzyżowym) (Rycina 3) (8). Nie powinno się już stosować nieobciążających radiogramów w projekcji Zanca, ponieważ mogą one powodować znaczne niedoszacowanie urazu (9). Ponadto, biorąc pod uwagę względy higieny radiacyjnej, nie należy wykonywać zdjęć panoramicznych, lecz selektywne radiogramy obu stawów AC, z wyłączeniem otworu piersiowego górnego.
Dzięki tym specjalnym technikom diagnostycznym można rozpoznać względne uniesienie boczne obojczyka, przemieszczenie grzbietowe obojczyka oraz niestabilność poziomą wyższego stopnia (6, 10).
Reonans magnetyczny (MR) nie jest standardową metodą diagnostyczną i nie nadaje się do różnicowania uszkodzeń stawu AC. Może być stosowane do bardziej szczegółowej oceny rozerwania kompleksu więzadłowego (11) lub do wykluczenia współistniejących urazów (12).
Postępowanie
Wskazania
Mimo dużej częstości występowania ostrych urazów stawu AC, dostępnych jest tylko kilka zaleceń dotyczących leczenia opartych na dowodach naukowych (13). Opierają się one głównie na klasyfikacji Rockwooda lub zmodyfikowanej klasyfikacji Rockwooda zaproponowanej przez ISAKOS, jednak ich wiarygodność międzyobserwacyjna i wewnątrzobserwacyjna jest niska (κ = 0,278 i 0,468, odpowiednio) (6, 14, 15).
W Niemczech leczenie zachowawcze ostrych urazów stawu AC o niższym stopniu zaawansowania typu Rockwooda I do II jest nadal uważane za standard postępowania (16, 17). W przypadku urazów Rockwooda typu III dostępne obecnie dane nie są wystarczające, aby uzasadnić zastosowanie leczenia operacyjnego lub zachowawczego (18). Ogólnie rzecz biorąc, postępowanie chirurgiczne zalecane jest raczej młodszym pacjentom z wysokimi wymaganiami funkcjonalnymi, regularnie wykonującym czynności obciążające bark (np. praca ponad głową, uprawianie sportu ponad głową) oraz z urazem ramienia dominującego. Natomiast leczenie zachowawcze jest częściej stosowane u starszych pacjentów z niższymi wymaganiami funkcjonalnymi i/lub z chorobami współistniejącymi (16). Na decyzję o sposobie leczenia ma dodatkowo wpływ zaproponowana przez ISAKOS (6) subklasyfikacja urazów Rockwooda typu III na Rockwooda typu IIIA i Rockwooda typu IIIB. Urazy Rockwooda typu IIIA bez dynamicznej niestabilności poziomej stawu AC uważane są za nieskomplikowane w swej naturze i w konsekwencji często leczone są zachowawczo. Jednak takie podejście również nie jest poparte danymi naukowymi z literatury. Natomiast urazy Rockwooda typu IIIB charakteryzują się dynamiczną niestabilnością poziomą, która, jak wykazano, jest niezależnym czynnikiem ryzyka złych wyników funkcjonalnych (19).
W krajach niemieckojęzycznych i w całej Europie panuje powszechna zgoda, że urazy stawu AC wysokiego stopnia (Rockwood typu IV i V) stanowią względne wskazanie do leczenia operacyjnego (20). Jednak również w tym przypadku w procesie podejmowania decyzji należy wziąć pod uwagę indywidualne czynniki, wymagania i życzenia pacjentów (Ramka 1) (21).
Przykładowo, w Stanach Zjednoczonych chirurgiczne leczenie ostrego oddzielenia stawu AC stało się raczej wyjątkiem niż regułą. Tam pacjenci są leczeni operacyjnie tylko w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego, ponieważ allografty są łatwo dostępne.
Można się spodziewać, że w najbliższej przyszłości zostaną opublikowane badania oceniające niepowodzenie leczenia zachowawczego, które mogą pomóc w ponownym zdefiniowaniu wskazań do leczenia zachowawczego.
Termin leczenia
W leczeniu operacyjnym ostrych uszkodzeń stawu AC czynnikiem o znaczeniu klinicznym jest czas interwencji chirurgicznej. Eksperci mówią o ostrym urazie do 3 tygodni po wypadku oraz o przewlekłym urazie 6 lub więcej tygodni po wypadku (poziom dowodów V) (22). Podostre stadium urazu pomiędzy trzecim a szóstym tygodniem po urazie nie zostało szczegółowo sklasyfikowane.
Song i wsp. na podstawie systematycznego przeglądu literatury doszli do wniosku, że wczesne leczenie w ciągu pierwszych 3 tygodni może przynieść lepsze wyniki w zakresie funkcji barku i redukcji. Autorzy wzywają jednak do przeprowadzenia badań o wyższym poziomie dowodów na poparcie tego wniosku (LoE IV) (23). We francuskim badaniu wieloośrodkowym okres krytyczny dla leczenia określono nawet na 10 dni (24). Jest to zgodne z ostatnimi podstawowymi badaniami histologicznymi, opisującymi bardzo dynamiczną biologiczną odpowiedź gojenia się uszkodzonych struktur więzadłowych.
Mimo, że nie przeprowadzono jeszcze badań o wysokim poziomie dowodów, to na podstawie dostępnych dowodów można zasadnie zalecić, aby leczenie operacyjne ostrych urazów stawu AC przeprowadzać jak najwcześniej, ale nie później niż w ciągu 3 tygodni od urazu.
Leczenie zachowawcze
Wczesny etap leczenia zachowawczego ostrych urazów stawu AC obejmuje:
- Unieruchomienie dostosowane do bólu przez okres maksymalnie 2 tygodni
- Chłodzenie miejscowe
- Potrzebne leki przeciwbólowe (PRN).
Ćwiczenia czynne barku rozpoczynają się w 3. tygodniu. Zakresy ruchu są stopniowo zwiększane w dostosowaniu do poziomu bólu. W ciągu pierwszych 6 tygodni należy przestrzegać ograniczenia abdukcji do 90° na poziomie łopatki. W ciągu pierwszych 3 miesięcy należy unikać zwiększonego wysiłku, a w szczególności czynności związanych z podnoszeniem. Począwszy od 3 miesiąca można rozpocząć kontrolowaną budowę mięśni obręczy barkowej.
Zachowawcze leczenie urazów Rockwooda typu III wiąże się u ponad połowy pacjentów z rozwojem dyskinezy łopatki, której kulminacją jest zespół SICK scapula (25). Dyskineza łopatki odnosi się do nieprawidłowej pozycji i nieprawidłowych ruchów łopatki w stosunku do klatki piersiowej (26). Zespół łopatki SICK’a opisuje zespół nadużywania, który charakteryzuje się zmęczeniem mięśni, dyskinezą łopatki i bólem (27). Stosując specyficzny sześciotygodniowy program ćwiczeń i rozciągania mięśni stabilizujących łopatkę oraz mięśni tułowia, dyskineza łopatki związana ze stawem AC może być skutecznie leczona zachowawczo w prawie 80% przypadków.
Leczenie chirurgiczne-Techniki
W codziennej praktyce klinicznej, zarówno artroskopowo wspomagana stabilizacja stawu rzepkowo-udowego za pomocą tak zwanych „systemów bloczkowych”, jak i mocowanie płytek hakowych są uważane za techniki standardowe. Podczas stabilizacji płytą hakową z dojścia otwartego, implant umieszcza się w taki sposób, aby hak płyty spoczywał pod akromionem, a płytę mocuje się śrubami do obojczyka (eFigura 1). Podczas artroskopowo wspomaganej stabilizacji stawu AC, pod kontrolą artroskopową nawierca się tunel transclavicular-transcoracoid i umieszcza konstrukcję kotwicy szwu, podtrzymywaną przez 2 małe płytki tytanowe pod kością ramienną i nad obojczykiem w celu zabezpieczenia uzyskanej redukcji (28). Obecnie coraz częściej stosuje się technikę z jednym tunelem CC o znacznie mniejszej średnicy (2,4 mm), aby zminimalizować ryzyko złamania obojczyka i kości wieńcowej (ryc. 2) (29, 30).
Ankieta przeprowadzona przez Balke i wsp. wykazało, że specjaliści chirurgii barku preferowali stabilizację artroskopową, podczas gdy płytka hakowa była najczęściej używana do podstawowej opieki przez niespecjalistów (20). Obie techniki mają wady i zalety techniczne oraz specyficzny profil powikłań, co w istotny sposób wpływa na indywidualny wybór sposobu postępowania (Ramka 2 i 3) (31).
Ostatnio, ta wyłącznie koronowo-obojczykowa technika została uzupełniona o dodatkowy cerclage stawu AC bez zwiększenia chorobowości związanej z podejściem, w celu rozwiązania problemu wysokiego ryzyka utrzymującej się dynamicznej tylnej translacji (DPT). Tylko dzięki temu dodatkowi można było przywrócić natywną stabilność biomechaniczną (32). Porównawcze badania kliniczne będą musiały być przeprowadzone w przyszłości, aby uzyskać dane wykazujące zalety tych postępów technicznych.
Wyniki
Dane dotyczące wyników klinicznych z badań oceniających urazy Rockwooda typu I i typu II nie zostały wystarczająco przedstawione w literaturze. Przyjmuje się, że leczenie zachowawcze tych urazów zwykle prowadzi do pełnego wyzdrowienia bez deficytów rezydualnych.
Jednakże dane z badań retrospektywnych dotyczących urazów Rockwooda typu I i typu II wykazały potencjalne długoterminowe powikłania odpowiednio po 20 miesiącach (33), 6,3 roku (34) i 10,2 roku (35). Mouhsine i wsp. (34) stwierdzili, że 42% pacjentów z urazami Rockwooda typu II musiało zmienić pracę i aktywność sportową, a 27% pacjentów przeszło operację z powodu utrzymujących się dolegliwości. Mikek i wsp. (35) wykazali u 52% uczestników badania utrzymujące się objawy specyficzne dla stawu AC oraz upośledzenie funkcji po 10,2 latach. Natomiast Shaw i wsp. (33) odnotowali zmniejszenie objawów o 40% po 6 miesiącach i o 14% po 12 miesiącach.
Jednakże w dwóch badaniach o niskim poziomie dowodów (LoE IV) stwierdzono istotne dolegliwości bólowe barku i ograniczenie ruchomości w ciągu pierwszych 6 miesięcy po urazie (36) oraz wtórne leczenie operacyjne nawet u 27% pacjentów (37).
Postępowanie w urazach Rockwooda typu III od wielu lat jest przedmiotem kontrowersji. Ze względu na brak w literaturze dowodów przemawiających za wyraźną przewagą leczenia operacyjnego, większość badań zaleca postępowanie zachowawcze w urazach Rockwooda typu III (38, 39). Prospektywne randomizowane badania porównujące zaawansowane techniki chirurgiczne z leczeniem zachowawczym powinny być przeprowadzone w przyszłości, aby poprawić bazę dowodów również na ten temat.
Współcześnie większość zwichnięć stawu AC o wysokim stopniu zaawansowania (Rockwood typ IV do typu VI) jest leczona operacyjnie. W związku z tym doniesienia o doświadczeniach z leczeniem zachowawczym są rzadkie. W wieloośrodkowym badaniu McKee i wsp. stwierdzili, że leczenie zachowawcze niestabilności stawu AC wysokiego stopnia niekoniecznie musi być związane z gorszymi wynikami klinicznymi w porównaniu z tymczasowym utrzymaniem płytki hakowej (McKee i wsp. 2012) (40). Nie byli oni w stanie wykazać wyższości czasowej retencji płytek hakowych nad leczeniem nieoperacyjnym w przypadku wysokich niestabilności stawu AC. Niestety, badanie to obejmowało również urazy Rockwooda typu III do typu V, co obniża jego wartość. Dotychczas nie opublikowano żadnego prospektywnego randomizowanego badania porównującego zaawansowaną stabilizację wspomaganą artroskopowo z leczeniem zachowawczym.
W literaturze opisywano głównie dobre i bardzo dobre wyniki kliniczne po ostrej chirurgicznej stabilizacji stawu AC, niezależnie od zastosowanej techniki (19, e1-e3). Podobnie, niezależnie od zastosowanej techniki, radiograficzne ubytki redukcji odnotowano w 10% do 50% przypadków w przypadku tymczasowej retencji płytki hakowej i cerclage’u szwów CC lub minimalnie inwazyjnych technik pulley. Jednak te wyniki radiograficzne nie wykazują korelacji z wynikami klinicznymi, więc nie stanowią wskazania do rewizji chirurgicznej (34-37).
Do tej pory porównania obu technik ograniczały się do badań retrospektywnych i metaanaliz (21, 31). Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie wyników funkcjonalnych, ale odnotowano tendencję do uzyskiwania lepszych wyników w przypadku technik artroskopowych/minimalnie inwazyjnych. Subiektywna satysfakcja pacjenta i wyniki kosmetyczne były istotnie lepsze po operacji artroskopowej (31). Pierwsze prospektywne badania z randomizacją (LoE I) wykazały ostatnio znaczącą przewagę technik artroskopowych. Stein i wsp. obserwowali 29 pacjentów po artroskopowo wspomaganej stabilizacji (dwa systemy bloczków) i 27 pacjentów po hakowym mocowaniu płytek przez okres co najmniej 24 miesięcy. Po 24 miesiącach stwierdzili oni istotną przewagę pacjentów leczonych metodą małoinwazyjną we wszystkich punktach klinicznych (e4). W innym randomizowanym badaniu kontrolowanym, Müller i wsp. ocenili 29 pacjentów po fiksacji płytą hakową i 32 pacjentów po stabilizacji wspomaganej artroskopowo (dwa systemy krążków) pod względem ich zdolności do uprawiania sportu i porównali ich z grupą kontrolną (n = 140). Po 24 miesiącach ponownie stwierdzono wyraźną przewagę grupy leczonej chirurgią minimalnie inwazyjną w odniesieniu do zdolności do uprawiania sportu i powrotu do poprzedniego poziomu sportowego (e5).
Zastosowanie dodatkowego AC cerclage wydaje się skutkować zmniejszeniem dynamicznej translacji tylnej (e6). Będziemy musieli poczekać na długoterminowe wyniki prospektywnych randomizowanych badań porównawczych, aby zweryfikować kliniczną przydatność dodatkowego AC cerclage.
Wnioski
W krajach niemieckojęzycznych w aktualnej dyskusji na temat możliwości leczenia panuje powszechna zgoda, że niestabilności o wysokim stopniu zaawansowania wymagają ostrej stabilizacji w celu zapobiegania późnym powikłaniom oraz wymagającej operacji stabilizującej w przypadku niestabilności przewlekłej. U pacjentów z przewlekłymi urazami (ponad 3 tygodnie po urazie), ścięgno powinno być użyte jako biologiczne wzmocnienie.
Pilnie potrzebne są prospektywne randomizowane badania i badania podstawowe w celu określenia optymalnego czasu interwencji chirurgicznej i ustalenia, kiedy po urazie wzmocnienie za pomocą przeszczepu jest rzeczywiście wymagane. Na razie ostry uraz powinien być leczony chirurgicznie tak szybko, jak to możliwe.
Jedyne prospektywne randomizowane badania porównujące fiksację płytą hakową z technikami wspomaganymi artroskopowo wykazały korzyści z zastosowania artroskopii (e4, e5).
Dodatkowo, techniki wspomagane artroskopowo umożliwiają ukierunkowane leczenie niestabilności poziomej oraz bezpośrednią ocenę i leczenie wewnątrzstawowych urazów towarzyszących bez konieczności usuwania wszczepionego materiału.
Konflikt interesów
PD Dr Martetschläger ma umowę z firmą Arthrex na pełnienie funkcji doradcy i wykładowcy.
Prof. Scheibel otrzymuje opłaty licencyjne od firmy Arthrex. Ma umowę doradcy i wykładowcy z firmą Arthrex.
Pozostali autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Manuskrypt otrzymano 9 sierpnia 2018; wersja poprawiona zaakceptowana
22 listopada 2018
Tłumaczenie z oryginalnego języka niemieckiego przez Ralfa Thoene, MD.
Autor korespondencyjny
PDr n. med. Frank Martetschläger
Deutsches Schulterzentrum
ATOS Klinik München
Effnerstraße 38, 81925 München, Germany
[email protected]
►Materiały uzupełniające
Dla eReferencji proszę odnieść się do:
www.aerzteblatt-international.de/ref0619
eFigures:
www.aerzteblatt-international.de/19m0089
J Am Acad Orthop Surg 2003; 11: 142-51 CrossRef
.