Dzisiaj większość dostępnych leków stosowanych w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego ma postać kropli do oczu. Zgodnie z tym trendem, gdy przepisywane są inhibitory anhydrazy węglowej, mają one zwykle postać miejscową. Odejście od doustnych inhibitorów anhydrazy węglowej, takich jak Diamox (acetazolamid) i Neptazane (metazolamid), zostało przyspieszone przez rozwój silnych klas leków miejscowych, takich jak analogi prostaglandyn i agoniści alfa.
W rzeczywistości, to staje się coraz łatwiejsze do przeoczenia doustnych CAIs podczas decydowania jak leczyć pacjenta. A przecież mogą one bardzo skutecznie obniżać IOP i utrzymywać ją na bezpiecznym poziomie. Chciałbym tutaj przypomnieć kilka sytuacji, w których te leki mogą być przydatne.
An Effective Option
Głównym powodem, dla którego doustne CAI nie są przepisywane tak często jak krople miejscowe, jest możliwość wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych, które są rzadkie w przypadku kropli do oczu. Diamox, zwłaszcza w większych dawkach, powoduje u wielu pacjentów mrowienie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe i zwiększone oddawanie moczu, możliwe są też inne, poważniejsze problemy. Neptazan ma mniej działań niepożądanych niż Diamox, ale jest też słabszym lekiem.
Metazolamid i acetazolamid skutecznie obniżają IOP i mogą być stosowane w sposób, który minimalizuje lub eliminuje potencjalne działania niepożądane.
Jednakże faktem pozostaje, że doustne CAIs są skuteczne. Diamox zmniejsza przepływ cieczy wodnistej o 21 do 30 procent w ciągu dnia i 24 procent w nocy (korzyść, której nie podzielają beta-blokery).1,2 A ja znalazłem doustne CAIs, aby być znacznie bardziej skuteczne niż miejscowe CAIs u wielu pacjentów. Miałem pacjentów stosujących dorzolamid, którzy mieli ciśnienie wewnątrzgałkowe 40 mmHg; podałem im Diamox, a ich ciśnienie spadło do 25 mmHg. Jedno z badań wykazało, że dodanie Diamoxu do dorzolamidu obniżyło IOP o dodatkowe 16 procent, podczas gdy dodanie dorzolamidu do Diamoxu nie przyniosło żadnego efektu.1
Nie cała literatura jest zgodna co do wartości porównawczej doustnych i miejscowych CAI; niektóre badania3-5 wykazały, że leki doustne są bardziej skuteczne niż miejscowe, podczas gdy inne nie wykazały żadnej różnicy.6-8 Jednak moje doświadczenie kliniczne nie pozostawia wątpliwości, że doustne CAI mogą być skuteczniejsze u wielu osób.
Z uwagi na możliwość wystąpienia działań niepożądanych leki te są czasami zarezerwowane dla sytuacji, w których jaskra pacjenta jest ciężka. W standardowej praktyce większość pacjentów nie należałaby do tej kategorii – co może wyjaśniać, dlaczego niektórzy lekarze zapominają o tej opcji. Mam taką sytuację, że ludzie ciągle przysyłają mi pacjentów, którzy są w naprawdę złym stanie. W rezultacie jest to opcja, do której często się uciekam.
Kiedy doustne CAI mogą pomóc
Używanie doustnych CAI ma sens przede wszystkim wtedy, gdy efekty uboczne zostaną złagodzone lub zrównoważone przez inne względy. Oto kilka okoliczności, w których przepisywałem doustne CAI z doskonałymi wynikami:
– Tymczasowe utrzymywanie niskiego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Doustny CAI może być doskonałym sposobem na zyskanie na czasie, jeśli pacjent stosujący już leki miejscowe nie może być umówiony na operację wszczepienia shuntu jaskrowego lub innego urządzenia. Ponieważ stosowanie leku jest bardzo krótkotrwałe, efekty uboczne zwykle nie mają czasu się rozwinąć.
Jeden z moich pacjentów z ostrą jaskrą neowaskularną, na przykład, przeszedł częściową fotokoagulację panretynalną, ale nadal miał IOP 48 mmHg. Więcej PRP było realną opcją i czułem, że byłoby to lepsze niż natychmiastowa operacja. Chciałem jednak obniżyć jej ciśnienie, dopóki nie będzie można wykonać dodatkowej PRP. Diamox 500 mg dwa razy dziennie utrzymywał jej ciśnienie na bezpiecznym poziomie przez kilka tygodni do czasu operacji.
– Kiedy operacja nie jest opcją. Miałam wielu pacjentów, którzy nie reagowali na miejscowe leki lub zabiegi laserowe, ale byli przerażeni operacją. Pewien 46-letni mężczyzna z miseczką 0,8 i wczesnym ubytkiem pola widzenia miał ostry wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do 50 mmHg tydzień po poddaniu się trabekuloplastyce laserem argonowym (rzadka sytuacja); Diamox skutecznie obniżył ciśnienie. W tym momencie pacjent zdecydował, że nie chce poddać się operacji. Zamiast tego, ponieważ doświadczył minimalnych działań niepożądanych, zdecydował się na długotrwałe przyjmowanie leku Diamox.
– Kiedy miejscowy CAI nie jest rozwiązaniem. Neptazan, ze swoim łagodniejszym działaniem i mniejszymi działaniami niepożądanymi, jest dobrą alternatywą, gdy potrzebne jest działanie CAI, ale pacjent nie toleruje CAI stosowanych miejscowo lub po prostu woli tabletki od kropli.
– Aby zapobiec skokowi ciśnienia po operacji zaćmy. U pacjentów poddawanych fakoemulsyfikacji często dochodzi do wzrostu ciśnienia następnego dnia. Pacjenci ci przyjmują dwie tabletki Diamox 500 mg podczas dwóch posiłków po operacji, a ich ciśnienie zazwyczaj pozostaje w normie. (Jeśli przyszliby następnego dnia z podwyższonym ciśnieniem, musieliby przyjść ponownie trzy dni lub tydzień później. To profilaktyczne leczenie eliminuje potrzebę dodatkowej wizyty).
Ten sposób użycia doustnych CAIs jest tak krótkotrwały, że pacjenci nie dostają efektów ubocznych. Bardzo rzadko zdarza się, aby pacjent przyszedł i powiedział „mrowią mnie palce.”
– Stępienie reakcji ciśnienia na leczenie laserem. Niektórzy pacjenci nadal mają wysokie ciśnienie, mimo że stosują już maksymalne leki, w tym Alphagan (brimonidyna). To nie jest częste zdarzenie, ale kiedy to zdarza się, daję Diamox pacjentowi kiedy on jest przygotowywany do lasera, więc to jest na pokładzie podczas procedury. Ponownie, izolowane użycie pozwala uniknąć problemów z efektami ubocznymi.
– Do leczenia pacjentów, gdy miejscowe wchłanianie leków jest niewiarygodne. Kiedy stan zapalny jest ciężki lub obrzęk rogówki jest znaczny, wchłanianie leków stosowanych miejscowo jest mniej wiarygodne. Silne bliznowacenie powierzchni oka może również zmniejszać wchłanianie leków stosowanych miejscowo. W takich sytuacjach leki podawane ogólnoustrojowo wchłaniają się pewniej i są niezmiennie skuteczniejsze.
Pacjentka z jaskrą neowaskularną, retinopatią cukrzycową proliferacyjną i ciśnieniem 48 mmHg przy maksymalnym leczeniu miejscowym była kandydatką do dalszej fotokoagulacji panretynalnej. Diamox utrzymywał jej ciśnienie na bezpiecznym poziomie do czasu, gdy można było wykonać dodatkowe PRP.
Jeśli chodzi o dawkowanie, badania wykazały, że kapsułki Diamox 500 mg o przedłużonym uwalnianiu raz lub dwa razy na dobę są lepiej tolerowane niż cztery tabletki 250 mg na dobę.9 Tabletki Neptazane 25 lub 50 mg można przyjmować dwa razy na dobę; większa dawka jest w przybliżeniu równoważna stosowaniu miejscowego CAI. Maksymalna zalecana dawka preparatu Neptazane wynosi 100 mg trzy razy na dobę. Ogólnie rzecz biorąc, szczyt działania każdego z leków występuje po około dwóch godzinach od zażycia tabletek i po ośmiu godzinach od zażycia kapsułek o przedłużonym uwalnianiu.
Zarządzanie skutkami ubocznymi
Jak wspomniano powyżej, wielu moich pacjentów zdecydowało się na długotrwałe przyjmowanie doustnych CAI, ponieważ nie chcą operacji. Większość z nich zgłosiła, że nie jest zbytnio niepokojona przez efekty uboczne.
Niemniej jednak, literatura wyraźnie wskazuje, że efekty uboczne mogą wystąpić. Oczne działania niepożądane mogą potencjalnie obejmować idiosynkratyczne, związane z sulfonamidami przejściowe zamknięcie kąta, krótkowzroczność i zgrubienie naczyniówki, ale są one rzadkie i nie (z mojego doświadczenia) są czymś, czym należy się martwić. Działania ogólnoustrojowe, w tym zaburzenia żołądkowo-jelitowe, parestezje, diureza, kwasica metaboliczna, złe samopoczucie, anoreksja, metaliczny smak, mrowienie palców i wyczerpanie potasu, są bardziej powszechne, zwłaszcza przy długotrwałym stosowaniu. (Zubożenie potasu jest bardziej prawdopodobne, jeśli pacjent przyjmuje również hydrochlorotiazydowy lek moczopędny, naparstnicę lub kortykosteroid. W takich okolicznościach należy monitorować stężenie potasu). Bardziej ciężkie reakcje, takie jak kamica nerkowa, dyskrazja krwi lub zespół Stevensa-Johnsona, są możliwe, ale bardzo rzadkie.
Przeciwwskazania do stosowania leku Diamox i Neptazane obejmują alergie na sulfę lub kamicę nerkową lub niewydolność nerek w wywiadzie. Należy zachować ostrożność, jeśli pacjent jest podatny na kwasicę metaboliczną, jest kruchym cukrzykiem, ma niewydolność wątroby lub przewlekłą obturacyjną chorobę płuc z kwasicą. Należy również pamiętać, że jednoczesne regularne stosowanie aspiryny może prowadzić do kumulacji CAI i toksyczności.
Jeśli chcesz zminimalizować możliwość wystąpienia działań niepożądanych, Neptazan jest dobrze tolerowany przez większość pacjentów; rzadko powoduje problemy z działaniem ogólnoustrojowym. Jednakże, nie służy dobrze jako środek do dramatycznego obniżenia IOP. Może być bardziej odpowiedni jako alternatywa dla pacjenta, który ma problemy z używaniem kropli, np. starszego pacjenta z zapaleniem stawów i drżeniem. Nie zalecamy go naszym pacjentom zbyt często.
Naturalnie, kiedy przepisuję Diamox, ostrzegam pacjenta o możliwości wystąpienia skutków ubocznych. W większości przypadków recepta jest albo na jednorazowe profilaktyczne zastosowanie, albo na okres kilku dni lub tygodni. Jeśli spodziewam się, że pacjentka oczekująca na operację będzie przyjmować lek na tyle długo, by odczuć skutki uboczne, wyjaśniam, że jest to sytuacja krótkoterminowa, mająca na celu ochronę wzroku do czasu zabiegu. Mogę powiedzieć coś w rodzaju: „Nie chcę, aby operacja została przeprowadzona w trybie nagłym w środku nocy z asystującymi pielęgniarkami, które nie są zaznajomione z procedurą”. Niektórzy z tych pacjentów radzą sobie tak dobrze, że w końcu decydują się pozostać na tabletkach, zamiast kontynuować operację.
Nie spotkałem się z żadnymi poważniejszymi efektami ubocznymi związanymi z Diamoxem, takimi jak dyscrazje krwi lub niedokrwistość aplastyczna, pomimo przepisywania go dość często. Jestem pewien, że to kwestia prawdopodobieństwa, bo wszyscy wiemy, że takie rzeczy się zdarzają. Mam jednak 10 lub 20 pacjentów, którzy przyjmują Diamox od lat bez incydentów.
Czy konieczne jest monitorowanie tych pacjentów w przypadku wystąpienia poważniejszych działań niepożądanych, jest kwestią pewnej debaty. W dyskusjach na corocznych spotkaniach, słyszałem chirurgów wyrażających obawę, że jeśli zdecydujesz się okresowo testować krew tych pacjentów, prawdopodobnie będziesz potrzebował częstej pomocy hematologa, aby zinterpretować wyniki graniczne. Ponadto, należałoby wykonać wiele negatywnych testów, aby spróbować zidentyfikować bardzo rzadkie schorzenie, które zwykle jest rozpoznawane na podstawie innych objawów. Taka sytuacja może okazać się kosztowna pod względem czasu i wysiłku dla wszystkich zaangażowanych.
Nie wierzę, że monitorowanie jest konieczne, ale kilku renomowanych chirurgów się z tym nie zgadza.
It’s All About Resources
As medicine continues to progress and older alternatives are replaced by newer options, it’s important not to lose sight of the advantages the older options still possess. Doustne CAI mogą nie mieć obecnie sensu jako leczenie pierwszego rzutu w jaskrze, ale nadal mogą być cenną częścią arsenału lekarza zajmującego się jaskrą.
Dr Perkins jest profesorem nadzwyczajnym w Departamencie Okulistyki i Nauk o Wzroku na Uniwersytecie Wisconsin w Madison.
1. Maus TL, Larsson LI, McLaren JW, Brubaker RF. Comparison of dorzolamide and acetazolamide as suppressors of aqueous humor flow in humans. Arch Ophthalmol 1997;115:1:45-9.
2. McCannel CA, Heinrich SR, Brubaker RF. Acetazolamid, ale nie timolol obniża przepływ wodnistego humoru u śpiących ludzi. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1992;230:6:518-20.
3. Stewart WC, Halper LK, Johnson-Pratt L, Polis A, Hartenbaum D. Tolerancja i skuteczność dorzolamidu versus acetazolamid dodany do timololu. J Ocul Pharmacol Ther 2002;18:3:211-20.
4. Hutzelmann JE, Polis AB, Michael AJ, Adamsons IA. A comparison of the efficacy and tolerability of dorzolamide and acetazolamide as adjunctive therapy to timolol. Oral to Topical CAI Study Group. Acta Ophthalmol Scand 1998;76:6:717-22.
5. Portellos M, Buckley EG, Freedman SF. Topical versus oral carbonic anhydrase inhibitor therapy for pediatric glaucoma. J AAPOS 1998;2:1:43-7.
6. Centofanti M, Manni GL, Napoli D, Bucci MG. Comparative effects of intraocular pressure between systemic and topical carbonic anhydrase inhibitors: a clinical masked, cross-over study. Pharmacol Res. 1997;35:5:481-5.
7. Gillies WE, Brooks AM. A trial of dorzolamide for glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29:9:728-32.
8. Rosenberg LF, Krupin T, Tang LQ, Hong PH, Ruderman JM. Combination of systemic acetazolamide and topical dorzolamide in reducing intraocular pressure and aqueous humor formation. Ophthalmology 1998;105:1:88-92; dyskusja 92-3.
9. Lichter PR, Newman LP, Wheeler NC, Beall OV. Patient tolerance to carbonic anhydrase inhibitors. Am J Ophthalmol 1978;85:4:495-502.
9.