Jon-Emile S. Kenny MD
Jest 4 nad ranem; jestem gdzieś między Rygą a Sztokholmem. Księżyc jest w pełni, jasny i falujący po czarnym, bałtyckim morzu. Ten ciepły, czerwcowy mrok jest cięty jak onyks przez głębokie wibracje statku wycieczkowego i jego kolekcji chichoczących Szwedów; karaoke „Spaceman” The Killers w doskonałej angielszczyźnie. Siedzę przy burcie, złapany w ziejącą oceaniczną bryzę, otoczony symfonią słowiańskich slangów i dymu papierosowego; mój umysł zwraca się ku wnętrzom statku i wyobrażam sobie fizjologiczną analogię.
Kadłub jako tułów
Wyobraźmy sobie, że siedzimy głęboko w kadłubie tego statku wycieczkowego, nieświadomi tego, co dzieje się na zewnątrz. Pojawia się przeciek i ocean zaczyna wdzierać się do środka. Myśląc szybko uruchamiasz pompę zęzową, która, odpowiednio, ponownie wyrzuca ocean na zewnątrz. Zauważasz, że pompa zęzowa ma kilka ustawień od „niskiego” do „wysokiego” odpowiadających szybkości, z jaką usuwa ocean z wnętrza kadłuba. Gdy pompa ustawiona jest na „niską wartość”, woda oceaniczna podnosi się wewnątrz kadłuba – czujesz jej ciśnienie wokół kostek. Gdy zwiększysz aktywność pompy do „wysokiej”, ciśnienie i objętość wody oceanicznej wokół twoich stóp zmniejszy się. Wiedząc tylko to, czy możesz wywnioskować wielkość zbiornika wodnego poza kadłubem? Czy jesteś na stosunkowo małym Bałtyku, czy na ogromnym Pacyfiku? Jezioro Ontario? Rzece Hudson? Wreck Beach?
Odpowiedź brzmi, że nie możesz wiedzieć; ilość wody oceanicznej w kadłubie statku jest funkcją wielkości zbiornika wody poza kadłubem i jego napływu, ale także na skuteczność pompy zęzowej. Tak, analogia rozwija się – mamy przybliżony status objętości , żylny powrót , klatka piersiowa , serce i centralne żylne ciśnienie, wielka żyła i objętość komory serca .
Jeszcze, kontynuuję widzenie klinicystów używających prawego przedsionkowego ciśnienia, IVC objętości/ załamania i echokardiograficznie zmierzonej lewej komory objętości jak markery statusu objętości pacjenta. Patrzenie tylko na klatkę piersiową w celu określenia stanu objętościowego pacjenta jest równie niedorzeczne jak szacowanie wielkości oceanu na podstawie ilości wody morskiej gromadzącej się w kadłubie nieszczelnego statku.
Stan objętościowy &Powrót żylny
Około 70% całkowitej objętości krwi znajduje się w układzie żylnym, kolejne 20% w układzie tętniczym i około 10% w naczyniach włosowatych; tę całkowitą objętość krwi można oszacować na 70-80 mL/kg. Kiedy serce jest zatrzymane, a objętość krwi rozprowadza się od słabo podatnych, wysokociśnieniowych tętnic do wysoko podatnych, niskociśnieniowych żył, osiąga się ciśnienie równowagi, znane jako średnie systemowe ciśnienie napełniania. Wartość Pmsf wynosi zwykle od 7 do 10 mmHg i jest niezależna od gatunku i habitusu. Ciśnienie to jest funkcją napiętego „stanu objętościowego” pacjenta i podatności żylnej; jest to głowica ciśnieniowa napędzająca powrót żylny w kierunku prawego serca. Na krzywej powrotu żylnego, ciśnienie to jest oznaczone przez punkt przecięcia x, ponieważ jest to ciśnienie równowagi, które utrzymuje się w całym krążeniu, gdy przepływ krwi jest zerowy.
Rysunek 1: Krzywe powrotu żylnego przy 3 różnych średnich ciśnieniach systemowych; może to reprezentować 3 różne stany objętościowe krwi, np. hipo-, eu- i hiperwolemiczny. Powrót żylny znajduje się na osi y, a ciśnienie w prawym przedsionku na osi x. Gdy powrót żylny wynosi zero, ciśnienie w prawym przedsionku jest równe średniemu systemowemu ciśnieniu napełniania. Pmsf jest określany przez zarówno naprężoną naczyniową objętość jak i żylną zgodność.
Pojęcie naprężonej objętości może być pomyślane analogicznie do tego z łóżka wodnego albo nadmuchiwania piłki plażowej. Pewna objętość płynu musi być dodana zanim elastyczne ściany są rozciągnięte – ta objętość jest nienaprężona objętość. Kiedy dodana objętość płynu zaczyna rozciągać ścianki, generowane jest ciśnienie odrzutu sprężystego. Odpowiednio, objętość, która przyczynia się do tego sprężystego odrzutu jest znana jako objętość naprężona. U ludzi poddanych hipotermii i zatrzymaniu krążenia, objętość obciążona została oszacowana na około 20 mL/kg lub około 1,5 L objętości krwi. Co ważne, objętość napięta nie jest stała i w dużym stopniu zależy od tonusu adrenergicznego, zwłaszcza alfa-adrenergicznego. Tak więc Pmsf jest bezpośrednio, ale nie całkowicie, związany z całkowitą objętością krwi pacjenta.
Pomiar Średniego Systemowego Ciśnienia Wypełniającego
Jeśli chcemy poznać wielkość oceanu, musimy spojrzeć poza kadłub klatki piersiowej; czy istnieje sposób na pomiar Pmsf? Po pierwsze, jak powyżej, można zatrzymać serce i pozwolić, żeby ciśnienie w tętnicach, żyłach i sercu wyrównało się do Pmsf. Próbowano tego dokonać u pacjentów, którzy zmarli na oddziale intensywnej terapii, jak również u pacjentów, u których doszło do zatrzymania krążenia przed wszczepieniem defibrylatora. W ostatniej analizie Repesse i współpracownicy stwierdzili, że Pmsf wynosi 13 mmHg +/- 5,5 mmHg, 1 minutę po śmierci klinicznej; jak wyżej, ponieważ ton alfa-adrenergiczny odgrywa kluczową rolę we frakcji napiętej objętości krwi, infuzja noradrenaliny przed śmiercią była związana z wyższym Pmsf. Co ciekawe, bilans płynów nie był związany z Pmsf po śmierci, co może odzwierciedlać znaczenie napięcia naczyniowego w określaniu Pmsf i mnogość interwencji, które zmieniają układ adrenergiczny w OIT. Jak opracował Rothe, zakres Pmsf może być widoczny przy każdym stanie objętościowym, a wszystko to jako funkcja stopnia napięcia adrenergicznego. Na podstawie tych danych można stwierdzić, że w przypadku euwolemii wartość Pmsf waha się od ~7 do 14 mmHg, odpowiednio w zależności od braku lub obecności aktywności adrenergicznej.
Rycina 2: Objętość krwi na osi x i Pmsf na osi y. Zielona linia przecinająca wykres przedstawia euwolemię lub 100% objętości krwi. Niebieskie linie/ trójkąty reprezentują efekt działania noradrenaliny, podczas gdy pomarańczowe linie/kola reprezentują blokadę adrenergiczną. Zwróć uwagę, że dana objętość krwi na osi x może mieć zakres Pmsf w zależności od napięcia naczyniowego. Zielone kółko w środku reprezentuje stan kontrolny.
Jakkolwiek zaprzestanie aktywności serca jest uważane za złoty standard dla pomiaru Pmsf, jest to wyraźnie niewykonalne klinicznie. Na szczęście istnieją trzy inne metody przybliżonego pomiaru Pmsf, które nie wymagają zatrzymania akcji serca; metody te opisano bardziej szczegółowo w części 2.
Proszę sprawdzić więcej postów w tej serii,
JE
- Aya, H.D. i M. Cecconi, Can (and should) the venous tone be monitored at the bedside? Current opinion in critical care, 2015. 21(3): s. 240-244.
- Magder, S., Bench-to-bedside review: An approach to hemodynamic monitoring – Guyton at the bedside. Crit Care, 2012. 16(5): p. 236.
- STARR, I., ROLA” STATYCZNEGO CIŚNIENIA KRWI” W ABNORMALNYM WZROSTZE CIŚNIENIA WENERYJNEGO, SZCZEGÓLNIE W NIEWYDOLNOŚCI SERCA. II. BADANIA KLINICZNE I DOŚWIADCZALNE. The American Journal of the Medical Sciences, 1940. 199(1): s. 40-54.
- Magder, S. and B. De Varennes, Clinical death and the measurement of stressed vascular volume. Crit Care Med, 1998. 26(6): s. 1061-4.
- Gelman, S., Venous function and central venous pressure: a physiologic story. Anestezjologia, 2008. 108(4): p. 735-48.
- Repessé, X., et al., Value and determinants of the mean systemic filling pressure in critically ill patients. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology, 2015. 309(5): p. H1003-H1007.
- Schipke, J., et al., Static filling pressure in patients during induced ventricular fibrillation. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology, 2003. 285(6): p. H2510-H2515.
- Rothe, C.F., Physiology of venous return. Niedoceniony impuls dla serca. Arch Intern Med, 1986. 146(5): p. 977-82.