Abstract
Introduction. Paracenteza dużych objętości jest uważana za procedurę bezpieczną, niosącą minimalne ryzyko powikłań i rzadko powodującą zachorowalność lub śmiertelność. Najczęstszymi powikłaniami zabiegu są: wyciek płynu z pęcherzyka żółciowego, krwotok, zakażenie i perforacja. Celem pracy była ocena wszystkich powikłań krwotocznych i ich wyników oraz identyfikacja wspólnych zmiennych. Metody. Przeszukano literaturę w poszukiwaniu wszystkich opisanych powikłań krwotocznych po paracentezy. W sumie zidentyfikowano 61 pacjentów. Wyodrębniono i przeanalizowano interesujące nas dane. Pierwszorzędowym wynikiem badania była 30-dniowa śmiertelność, a drugorzędowymi punktami końcowymi osiągnięcie hemostazy po interwencji oraz śmiertelność zależna od rodzaju interwencji. Wyniki. U 90% pacjentów poddanych paracentezie występowała marskość wątroby. Zidentyfikowano trzy rodzaje powikłań krwotocznych: krwiaki ściany jamy brzusznej (52%), hemoperitoneum (41%) i tętniaki rzekome (7%). Czterdzieści procent pacjentów poddano interwencji chirurgicznej (35%) lub pod kontrolą IR (65%). Pacjenci poddani interwencji chirurgicznej charakteryzowali się istotnie wyższym odsetkiem śmiertelności w 30. dobie życia w porównaniu z pacjentami poddanymi interwencji IR. Wnioski. Krwiaki ściany jamy brzusznej i hemoperitoneum są najczęstszymi powikłaniami krwotocznymi paracentezy. Transcatheter coiling and embolization appear to be superior to both open and laparoscopic surgery in treatment of these complications.
1. Wprowadzenie
Paracenteza brzuszna jest rutynową procedurą diagnostyczną i terapeutyczną u pacjentów z wodobrzuszem. Paracenteza dużej objętości (LVP) polega na usunięciu jak największej ilości płynu wodobrzusznego w celu złagodzenia objawów napiętego brzucha i duszności. Randomizowane badania kontrolowane wykazały, że LVP jest bezpieczniejsze i bardziej skuteczne niż terapia diuretykami w leczeniu wodobrzusza napiętego. Pacjenci leczeni LVP wspomaganym przez rozszerzanie objętości osocza mają krótszy czas hospitalizacji, lepiej zachowaną hemodynamikę systemową i funkcję nerek. Dodatkowe korzyści to poprawa hemodynamiki wątroby, zmniejszenie ryzyka rozwoju samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej i rzadsze występowanie encefalopatii wątrobowej. W związku z tym liczne dowody przemawiają za stosowaniem LVP z substytucją albuminami jako preferowanej metody leczenia wodobrzusza napiętego
LVP niesie ze sobą ryzyko powikłań. W badaniach odnotowano wyciek płynu z wodobrzusza, zakażenie, krwawienie i perforację jelit po paracentezy. Śmiertelność związana z tą procedurą jest rzadka, ale została udokumentowana. Dane dotyczące częstości występowania powikłań są zróżnicowane. Powikłania krwotoczne paracentezy są prawdopodobnie jednym z najczęstszych bezpośrednich i późnych powikłań, które wiążą się z zachorowalnością i śmiertelnością. Ta grupa powikłań została dogodnie przypisana obecności koagulopatii i/lub trombocytopenii. W dwóch dużych badaniach odnotowano bardzo niską częstość powikłań LVP pomimo małopłytkowości (średnia liczba płytek krwi 50,4 × 103/μL) i koagulopatii (średni INR 1,7 ± 0,46). Z drugiej strony, w piśmiennictwie opublikowano wiele opisów przypadków i serii krwotocznych i niekrwotocznych powikłań LVP, które są sprzeczne z wynikami innych badań na większą skalę.
Śmierć wtórna do krwotoku po paracentezy jest znanym powikłaniem, a w piśmiennictwie opisano kilka pojedynczych przypadków. Dokładna częstość występowania powikłań krwotocznych po LVP u pacjentów z marskością wątroby i nadciśnieniem wrotnym nie jest znana.
Wytyczne różnych towarzystw, takich jak American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), International Ascites Club i European Association for the Study of the Liver (EASL) nie uważają paracentezy za niebezpieczną w obecności znacznej małopłytkowości lub wydłużenia czasu protrombinowego ani nie zalecają korekty tych parametrów przed paracentezą.
Ponieważ paracenteza wiąże się z rzadkimi powikłaniami, nie ma badań prospektywnych ani randomizowanych dotyczących tego zagadnienia, a większość opublikowanych danych to opisy przypadków lub serie przypadków. Nie ma konsensusu co do tego, jak zapobiegać tym powikłaniom, nie ma też zaleceń co do optymalnego postępowania w przypadku ich wystąpienia. Naszym celem było dokonanie przeglądu wszystkich opisanych w piśmiennictwie powikłań krwotocznych związanych z paracentezą, ocena ich wyników i identyfikacja wspólnych czynników ryzyka odnoszących się do ich wyników.
2. Metody
Jest to systematyczny przegląd całej opublikowanej literatury dotyczącej powikłań krwotocznych paracentezy. Dla celów tego badania użyliśmy wielu kombinacji dwóch słów kluczowych do przeszukiwania US National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed) i Google Scholar. Słowa kluczowe użyte do naszego wyszukiwania to „paracenteza”, „powikłanie”, „krwotok”, „krwawienie”, „hemoperitoneum”, „krwiak zaotrzewnowy”, „tętnica nadbrzuszna dolna”, „tętniak” i „wynik”. Uwzględniliśmy listy, przeglądy systematyczne, artykuły przeglądowe, opisy przypadków, klasyczne artykuły, konferencje kliniczne i opublikowane abstrakty z AASLD i American College of Gastroenterology (ACG). Jeden autor dokonał przeglądu wszystkich publikacji.
Każda publikacja zdolna do dostarczenia danych na poziomie indywidualnym dotyczących powikłań paracentezy została szczegółowo przejrzana. Nie wprowadziliśmy żadnych ograniczeń czasowych ani językowych. W przypadku publikacji, w których dane na poziomie indywidualnym nie były dostępne, skontaktowano się z odpowiadającym autorem w celu uzyskania dalszych informacji.
Zmienne będące przedmiotem zainteresowania w tym badaniu to: liczba przypadków na publikację, typ publikacji, dane demograficzne uczestników w każdej publikacji, etiologia choroby wątroby, miejsce nakłucia, typ operatora, prowadzenie ultrasonograficzne, istotne informacje laboratoryjne, typ interwencji, wynik interwencji i wynik pacjenta.
Głównym wynikiem badania była ogólna śmiertelność 30-dniowa. Wtórnymi wynikami były osiągnięcie hemostazy po interwencji i śmiertelność zależna od rodzaju interwencji.
Wszystkie artykuły zostały przejrzane przez jednego autora (KS), a zmienne będące przedmiotem zainteresowania zostały wyodrębnione w arkuszu kalkulacyjnym Excel. Użyliśmy dokładnego testu Fishera (dla tabel 2 × 2) do analizy zmiennych dychotomicznych i nominalnych, a jednokierunkowa ANOVA została użyta dla zmiennych ciągłych. Za istotną statystycznie uznawano wartość mniejszą niż 0,05. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu SPSS 18.
3. Wyniki
Zidentyfikowaliśmy 31 publikacji, które dotyczyły naszego pytania klinicznego. Pomimo wielokrotnych prób skontaktowania się z wydawcą i/lub autorami, nie udało nam się dotrzeć do 3 opisów przypadków opublikowanych w Hiszpanii. Przedstawiliśmy dwa opisy przypadków powikłań krwotocznych na spotkaniu American College of Gastroenterology w 2010 roku, które włączyliśmy do naszego badania.
Z 28 badań, które spełniły nasze kryteria, dane na poziomie indywidualnym nie były dostępne w jednym badaniu. Z pozostałych 27 badań udało nam się wyodrębnić dane na poziomie indywidualnym dla 61 przypadków, które zostały włączone do analizy. Opisy przypadków, serie przypadków, badania kohortowe i prospektywne dostarczyły odpowiednio 24 pacjentów, 29 pacjentów, 7 pacjentów i 1 pacjenta do tego badania. Najstarszy artykuł pochodził z 1951 roku, a najnowsze zostały opublikowane w 2011 roku. Największy wkład pochodzi z badania Pache i Bilodeau i obejmuje 9 pacjentów.
Tabela 1 podsumowuje dane demograficzne uczestników naszego badania.
|
|||||||||||||||||||||
Informacje na temat etiologii marskości wątroby były dostępne u 38 z 54 badanych (70%). Najczęstszą przyczyną marskości wątroby była choroba alkoholowa, którą stwierdzono u 19 z 38 badanych (50%). Etiologią wodobrzusza u 6 pacjentów bez marskości wątroby była gruźlica, nowotwór złośliwy, ostra niewydolność wątroby (2 osoby), zespół ostrej niewydolności oddechowej powikłany wysiękiem opłucnowym i wodobrzuszem oraz zastoinowa niewydolność serca.
Większość paracentezy wykonywali lekarze nieprzeszkoleni, a najczęstszym miejscem nakłucia były kwadranty dolne. Podsumowanie tych danych przedstawiono w tabeli 2.
Typ zdarzenia krwotocznego został określony u 60 z 61 pacjentów (98%). Najczęstszym powikłaniem krwotocznym były krwiaki ściany jamy brzusznej (52%), następnie krwiaki otrzewnej (41%) i tętniak rzekomy (7%).
46 z 61 (75%) badanych otrzymało krew i preparaty krwiopochodne z powodu ciężkich powikłań krwotocznych, 13 (21%) przypadków nie wymagało transfuzji krwi, a jeden badany (4%) zmarł z powodu ciężkiego krwotoku przed rozpoczęciem jakiejkolwiek interwencji.
24 z 61 (40%) pacjentów poddano interwencji chirurgicznej lub przezcewnikowej, a 37 (60%) było leczonych zachowawczo. Rodzaj interwencji przedstawiono w tabeli 3. Próbę identyfikacji źródła krwawienia podjęto u 29 (47,5%) badanych; u czterech z nich krwawienie stwierdzono po śmierci. Blisko 60% krwawień pochodziło z tętnicy nadbrzusznej dolnej lub jednego z jej dopływów (tab. 3).
Wynik leczenia był dostępny u 60 z 61 pacjentów (97%). Śmiertelność 30-dniowa wynosiła 43,3% wśród wszystkich pacjentów. Tabela 4 przedstawia wyniki pacjentów w zależności od rodzaju interwencji. Połączyliśmy operacje otwarte i laparoskopowe w grupę „chirurgia”, a różne przezcewnikowe techniki embolizacji i zwijania w grupę „radiologia interwencyjna”. Lepsze wyniki zaobserwowano w grupach przezcewnikowej coiling i przezcewnikowej embolizacji ze śmiertelnością 0% i 33%, ale te różnice nie były statystycznie istotne głównie ze względu na ich małe liczby w każdej grupie.
Śmiertelność była znacznie wyższa w grupie chirurgicznej (75%) w porównaniu z grupą radiologii interwencyjnej (25%) (Tabela 5). Ze względu na małą liczbę badanych w grupach zastosowaliśmy dokładny test Fishera, który wykazał dwuwartościową wartość 0,0324. Analiza jednoczynnikowa innych czynników predykcyjnych, takich jak wiek, płeć, rodzaj krwotoku, koagulopatia, trombocytopenia i niewydolność krążenia, nie wykazała istotnej różnicy w wynikach.
|
|||||||||||||||||||||||||
4. Dyskusja
Paracenteza jest najczęstszą terapią stosowaną przez lekarzy w celu złagodzenia objawów związanych z napiętym wodobrzuszem z różnych przyczyn. Większość tych przypadków jest wykonywana u pacjentów ze schyłkową niewydolnością wątroby. Wcześniejsze badania wykazały, że paracenteza dużych objętości jest procedurą bezpieczną, obarczoną około 1% ryzykiem ogólnych powikłań. Powikłania te obejmują wyciek płynu ascetycznego, zakażenie miejscowe, krwiaki ściany jamy brzusznej, krwotok wewnątrzotrzewnowy i perforację jelit.
Pierwsze opublikowane śmiertelne powikłanie krwotoczne paracentezy pochodzi z 1951 roku. Zostało ono opisane jako rzadkie powikłanie „drobnej” procedury i spekulowano, że jest wtórne do zwiększonego ciśnienia w krążeniu obocznym i „możliwego defektu” w mechanizmie krzepnięcia krwi. Obecnie, ponad pół wieku później, to rzadkie, ale potencjalnie śmiertelne powikłanie nadal występuje.
Powikłania krwotoczne paracentezy można ogólnie podzielić na 3 grupy: krwiak ściany jamy brzusznej, tętniak rzekomy i hemoperitoneum. Nasz przegląd wykazał, że krwiak ściany jamy brzusznej jest najczęstszym powikłaniem krwotocznym. Wraz z tętniakami rzekomymi tętnicy nadbrzusznej dolnej stanowią one 2/3 wszystkich powikłań krwotocznych. Hemoperitoneum, które zwykle jest wynikiem uszkodzenia żylaków krezki, jest odpowiedzialne za blisko jedną trzecią tych powikłań.
Poważne powikłania krwotoczne paracentezy obserwuje się zarówno przy paracentezie dużych objętości, jak i nawet przy paracentezie diagnostycznej. Nie mieliśmy wystarczających danych, aby porównać te grupy.
Mallory i Schaefer ocenili 242 kolejne diagnostyczne paracentezy brzuszne u pacjentów z chorobą wątroby i zgłosili 4 pacjentów z poważnym powikłaniem krwotocznym (1,7%), co było znacznie wyższe niż wcześniej opublikowane dane. W tym czasie stwierdzili, że ich wyższy wskaźnik powikłań może być związany z tendencyjnością selekcji i „bardziej chorą” populacją pacjentów.
Runyon prospektywnie ocenił 229 brzusznych paracentezy i odnotował jedno poważne powikłanie (wymagający transfuzji krwiak ściany brzucha) (0,8%) i dwa niewielkie powikłania (niewymagające transfuzji krwiaki) (1,6%). Stwierdzili więc, że paracenteza jest bardzo bezpieczną procedurą. Jednakże u jednego pacjenta, który wymagał transfuzji krwi, wystąpił krwotok z żylaków, któremu uległ. Chociaż nie wydaje się to być bezpośrednio związane z paracentezą, pokazuje to, że „poważne krwawienie” występuje u pacjentów, którzy są w bardziej zaawansowanym stadium choroby wątroby, a ich rokowanie pozostaje niepewne niezależnie od wykonanej interwencji.
W 1990 roku McVay i Toy dokonali przeglądu 608 procedur u 395 pacjentów. Głównym celem ich badania było ustalenie, czy nieleczona łagodna lub umiarkowana koagulopatia powoduje wyższy odsetek powikłań krwotocznych i czy profilaktyczny wlew osocza wpływa na częstość powikłań krwotocznych. Częstość występowania istotnych krwawień, definiowanych jako ponad 2-gramowy spadek Hgb, wynosiła 3,1% i była podobna dla różnych poziomów koagulopatii. Wśród chorych z istotnym krwawieniem tylko jeden wymagał przetoczenia RBC (0,3%). Autorzy zwrócili uwagę, że mogli niedoszacować niewielkiego krwawienia, ponieważ zmiany objętości po paracentezy mogą maskować niewielki spadek Hgb. Stwierdzili, że w przypadku koagulopatii o łagodnym i umiarkowanym nasileniu odwrócenie koagulopatii nie jest wskazane.
De Gottardi i wsp. w swoim prospektywnym badaniu zauważyli wyższy odsetek powikłań u pacjentów z wyższą punktacją w skali Child-Pugh. Pache i Bilodeau zauważyli podobną tendencję u chorych z wyższą punktacją w skali MELD i Child-Pugh. Zauważyli również związek między ryzykiem krwotoku a dysfunkcją nerek, a nie koagulopatią i trombocytopenią. Również w naszym przeglądzie dysfunkcja nerek była najczęstszym zaburzeniem metabolicznym występującym u 70% chorych z krwawieniem, w porównaniu z koagulopatią i trombocytopenią (odpowiednio 59% i 8%). Nie zaobserwowaliśmy różnicy w częstości występowania tych zaburzeń wśród osób, które przeżyły lub nie przeżyły powikłania krwotocznego.
Tradycyjnie, linia środkowa była uważana za obszar beznaczyniowy i bezpieczny do próby paracentezy; ale wiele raportów w przeszłości wykazało śmiertelny i nieśmiertelny krwotok z prób linii środkowej. Te były pomyślane by być wtórne do wielu periumbilical collaterals, które są często engorged i powiększony. W naszym przeglądzie jeszcze 15% paracentes były wykonane w midline.
Znaki i symptomy krwotoku stają się widoczne od minut do dni po procedurze . Krwawienie w czasie lub bezpośrednio po zabiegu zostało przypisane kilku czynnikom, w tym przebiciu powierzchownych naczyń nadbrzusza, co spowodowało krwiaki ściany brzucha lub przebicie wewnątrzbrzusznych kolaterali żylnych. Opóźniony krwotok śródbrzuszny po zabiegu jest rzadkim powikłaniem. Opisywano go do 4 dni po pierwotnym zabiegu. Postulowanym mechanizmem opóźnionego krwotoku jest szybkie rozprężenie krążenia obocznego na skutek zwolnienia ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Może to powodować znaczne zwiększenie przepływu krwi przez kolaterale, a następnie krwotok z kolaterali. Taki jest hipotetyczny mechanizm krwawienia z żylaków po LVP opisany przez Liebowitza. W wielu doniesieniach wykazano obecność dużych kolaterali żylnych, w tym zrekanalizowanych żył pępkowych. To może nie być nierozsądne by spekulować to samo tutaj.
Jeden z pierwszych przeglądów na temat zarządzania krwotocznymi powikłaniami był opublikowany przez Arnolda et al. w 1997 . W serii 4 chorych zastosowano kombinacje leczenia obejmujące laparotomię i TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunting) oraz TIPS w połączeniu z embolizacją. Chirurgiczne postępowanie w ostrej samoistnej hemoperitoneum zostało opisane przez Ben-Ari i wsp. w 1995 roku. W serii 19 chorych, u których zastosowano podwiązanie lub przetokę, 14 zmarło po operacji. Ponieważ były to przypadki spontanicznej hemoperitoneum, a nie pooperacyjnej, nie uwzględniliśmy ich w naszym przeglądzie, ale wysoka śmiertelność pooperacyjna w ich serii (73%) jest dość porównywalna z wynikami naszego przeglądu (75%).
Zastosowanie przezcewnikowej embolizacji tętniczej w przypadku spontanicznej hemoperitoneum w przebiegu pękniętego guza wątroby sięga 1985 roku, kiedy to opublikowano kilka opisów przypadków. Jeden z pierwszych dużych przeglądów dotyczących stosowania technik przezcewnikowych został opublikowany przez Hirai i wsp. W serii 47 pacjentów z pękniętym guzem wątroby, 14 pacjentów poddano zabiegowi embolizacji, uzyskując poprawę mediany przeżycia z 13 dni w grupie stosującej środki wspomagające do 98 dni w grupie stosującej interwencję. Chociaż nie odpowiada to naszej populacji badawczej, nadal wykazuje znaczącą poprawę przeżycia w porównaniu z opieką wspomagającą lub postępowaniem chirurgicznym.
Bardziej istotne dla naszego przeglądu, Lam i wsp. w 1998 r. opublikowali pierwsze dane dotyczące stosowania technik przezcewnikowych w leczeniu dużych objawowych pseudotętniaków tętnicy nadbrzusznej dolnej, które wystąpiły po paracentezy. Pacjenci, u których w ciągu kilku dni do kilku tygodni po paracentezy stwierdzono duże masy w ścianie jamy brzusznej, zostali pomyślnie wyleczeni tą metodą, dzięki czemu uniknięto operacji (uważanej wówczas za standard opieki). Od tego czasu opublikowano wiele opisów przypadków i serii przypadków dotyczących stosowania i skuteczności technik przezcewnikowych w leczeniu krwawienia z jamy brzusznej. Jedna z większych serii przypadków dotyczących przezcewnikowego leczenia hemoperitoneum pochodzi od Park i wsp. Dokonali oni przeglądu dwunastu przypadków z masywną hemoperitoneum, z których 6 poddano paracentezie w ustawieniu marskości wątroby. Prawie wszyscy ci pacjenci mieli uszkodzoną tętnicę nadbrzuszną dolną. U pacjentów z wodobrzuszem tętnica ta jest przesunięta w bok z powodu rozciągnięcia ściany jamy brzusznej i dlatego jest bardziej podatna na uszkodzenie podczas zabiegu paracentezy. W tej serii przypadków wszyscy pacjenci żyli podczas jednomiesięcznej obserwacji.
Sobkin i wsp. opublikowali największą serię przypadków embolizacji przezcewnikowej krwotoku z tętnicy nabrzusznej dolnej z 19 pacjentami w serii przypadków. 40% tych pacjentów miało krwawienie związane z paracentezą, a ich ogólny wskaźnik sukcesu klinicznego wynosił 90%, zdefiniowany jako utrata wynaczynienia po embolizacji .
Nasza analiza tych badań wraz z mniejszymi seriami przypadków i opisami przypadków pokazuje wyższość podejścia przezcewnikowego w porównaniu z postępowaniem chirurgicznym. Wierzymy, że nasze badanie jest pierwszym, które podkreśla tę różnicę, mimo że praktyka zarządzania powikłaniami krwotocznymi paracentezy już przesunęła się w tym kierunku. Ważne jest, aby zauważyć, że nasze badanie nie wykazało różnicy w 30-dniowym wyniku śmiertelności na podstawie analizy innych czynników predykcyjnych, takich jak wiek, płeć, typ krwotoku i obecność koagulopatii, trombocytopenii i niewydolności nerek.
Siła naszego badania polega na obszernym przeglądzie literatury wykonanym przez grupę. Uniknęliśmy wszelkich ograniczeń związanych z datą lub językiem. Z wyjątkiem 3 opisów przypadków z Hiszpanii udało nam się uchwycić wszystkie pozostałe przypadki. Według naszej wiedzy jest to pierwszy przegląd oceniający wynik i śmiertelność powikłań krwotocznych paracentezy i porównujący śmiertelność w oparciu o różne typy interwencji.
Głównym ograniczeniem naszego badania jest retrospektywny i heterogeniczny charakter zebranych danych. Wykluczono serie przypadków, w których nie były obecne dane na poziomie indywidualnym. Ta heterogeniczność i brak danych uniemożliwiły nam skomentowanie innych zmiennych zainteresowania, takich jak obecność dysfunkcji nerek, koagulopatii i częstości wykonywania paracentezy sterowanej obrazem i ich związku z powikłaniami krwotocznymi.
Przegląd ten może stanowić wskazówkę dla szerokiego grona klinicystów, takich jak interniści, gastroenterolodzy, hepatolodzy, radiolodzy interwencyjni i chirurdzy, dotyczącą szybkiej diagnostyki i postępowania w tych stanach.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.