Autorzy przedstawiają wskazówki diagnostyczne i wskazówki dotyczące leczenia urazów ścięgien kończyn dolnych, ze szczególnym uwzględnieniem przewlekłego zapalenia pochewek ścięgnistych. Patologia ścięgien w obrębie stopy i stawu skokowego jest najczęstszą spośród wszystkich urazów. Oczywistym jest, że istnieją rozdziały w książkach poświęcone wyłącznie naprawie poszczególnych ścięgien w obrębie kończyny dolnej. Biorąc pod uwagę szereg czynników zewnętrznych (tj. czas trwania i intensywność aktywności, niewłaściwe obuwie) oraz wewnętrznych (tj. zmieniona mechanika ciała, zaawansowany wiek), które mogą powodować patologię ścięgien, przyjrzyjmy się bliżej sposobom różnicowania urazów ścięgien, a w szczególności przewlekłego zapalenia pochewek ścięgnistych. Aby skutecznie zrozumieć patologię ścięgien i przewlekłe zapalenie pochewek ścięgnistych, należy dobrze zrozumieć anatomię ścięgien. Należy również pamiętać, że urazy i patologia ścięgien mogą być podzielone na różne klasyfikacje. Zapalenie pochewki ścięgna, które dawniej nazywane było zapaleniem pochewki ścięgna lub zapaleniem okołostawowym, jest zapaleniem tylko pochewki ścięgna, bez względu na to, czy znajduje się w niej błona maziowa, czy nie. Występuje zgrubienie przynasady z przyleganiem do leżącego u jej podłoża ścięgna. Kiedy pacjent ma zapalenie przynasady z tendinozą, obserwujemy zapalenie przynasady połączone ze zwyrodnieniem struktur wewnątrzścięgnistych. Tendinoza jest jeszcze bardziej zaawansowanym stadium, charakteryzującym się zwyrodnieniem struktur wewnątrzścięgnistych, które jest spowodowane zanikiem spowodowanym mikrourazami, uszkodzeniem naczyń krwionośnych i/lub starzeniem się. Zapalenie ścięgna występuje w przypadku naciągnięcia lub naderwania ścięgna. Można zaobserwować zapalną reakcję naprawczą z objawowym przeciążeniem i zaburzeniami naczyniowymi. U pacjenta z przewlekłym zapaleniem pochewki ścięgna można zaobserwować tworzenie się guzków w ścięgnie, które zwiększają ryzyko jego zerwania. U pacjenta może wystąpić stan zapalny w obrębie pochewki ścięgna i obrzęk opuszkowy w obrębie ścięgna. Czynnikami przyczynowymi takiej reakcji są choroby zapalne, urazy, urazy kostne i nieprawidłowa biomechanika. Należy również wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia systemowej choroby zapalnej w przypadku zajęcia wielu ścięgien. Jaka jest najlepsza metoda obrazowania? Diagnozowanie przewlekłego zapalenia pochewek ścięgnistych rozpoczyna się od silnego klinicznego podejrzenia, jednak należy pamiętać, że wyniki badań klinicznych i/lub obrazowych nie są wystarczające do potwierdzenia diagnozy zapalenia pochewek ścięgnistych bez tendinozy lub zwyrodnienia śródmiąższowego. Przed pojawieniem się MRI, lekarze stosowali tomografię komputerową i ultrasonografię. Badanie ultrasonograficzne ma jednak kilka ograniczeń. Po pierwsze, wymaga ścięgna o stosunkowo dużych rozmiarach, biegnącego po prostej linii. Ścięgno Achillesa jest jedynym ścięgnem w stopie i kostce, które można zobrazować za pomocą ultradźwięków. Ta metoda diagnostyczna jest również trudna technicznie do wykonania. Można rozważyć wykonanie tenografii, ale jest to procedura inwazyjna i trudna do wykonania. MRI jest najbardziej przydatną techniką w obrazowaniu ścięgien. Pozwala on na wykonanie obrazowania wielopłaszczyznowego i daje możliwość oceny wewnętrznej tkanki ścięgna, jak również struktur okołościęgnistych. Jak odróżnić przewlekłe zapalenie ścięgna Achillesa od przewlekłego zapalenia ścięgna Achillesa Tenosynovitis Jeśli chodzi o przewlekłe zapalenie ścięgna Achillesa Tenosynovitis, można zauważyć, że jest ono zazwyczaj spowodowane urazami związanymi z nadużyciem. Pacjenci ci mają tendencję do uczestniczenia w czynnościach, które powodują stres dla ścięgna, co wykracza poza zdolność ścięgna do utrzymania jego normalnej funkcji. Na przykład, pacjentem może być malarz lub elektryk, który pracuje na drabinach przez cały dzień lub dekarz pracujący na pochyłościach, który poddaje ścięgno Achillesa ogromnym obciążeniom. Urazy ścięgna Achillesa mogą mieć charakter inwazyjnego lub nieinwazyjnego zapalenia ścięgna. Nieinwazyjne zapalenie ścięgna Achillesa jest często spotykane u sportowców uprawiających piłkę nożną, tenis, rakietę i koszykówkę. Z drugiej strony, insertional Achilles tendinitis występuje u mniej aktywnych, starszych, często z nadwagą i prowadzących siedzący tryb życia pacjentów. Nieinwazyjne przewlekłe zapalenie ścięgna Achillesa występuje zazwyczaj w miejscu, w którym dochodzi do niedokrwienia ścięgna, około 4 cm proksymalnie od jego przyczepu do tylnej części kości piętowej. Obszar ten określany jest mianem „water shed”. Przewlekłe zapalenie pochewki ścięgna Achillesa może być często skutkiem hiperpronacji, szczególnie u biegaczy. Podczas środkowej fazy chodu stopa pozostaje przez dłuższy czas w pozycji pronującej. W związku z tym wzdłuż ścięgna Achillesa zaczynają powstawać patologiczne naprężenia. W dalszej części cyklu chodu, w fazie odepchnięcia, dochodzi do rozciągnięcia ścięgna Achillesa, co powoduje powstanie patologicznych sił rotacyjnych wzdłuż ścięgna Achillesa. Nadużywanie jest również najczęstszym powodem przewlekłego zapalenia ścięgna Achillesa. Podczas biegu pacjent wywiera na ścięgno Achillesa siły o wartości od 9 do 10 razy większej niż masa jego ciała. Należy jednak pamiętać, że zmiany we wzorcach treningowych, niezależnie od rodzaju aktywności sportowej, również mogą prowadzić do przewlekłego zapalenia ścięgna. Zmiany w intensywności, częstotliwości i czasie trwania aktywności często wywierają nacisk na ścięgno Achillesa, co może w końcu przekształcić się w patologię. W przypadku ostrego zapalenia ścięgna Achillesa u pacjenta można zaobserwować trzeszczenie, obrzęk i tkliwość na całej długości ścięgna. Może również pojawić się ból, gdy ścięgno poddawane jest ćwiczeniom z zakresu ruchu. Zazwyczaj przy palpacji kciukiem i palcem wskazującym stwierdza się tkliwość punktową. W badaniu MRI może być widoczne pogrubienie ścięgna przyśrodkowego. W przypadku zapalenia ścięgna z tendinozą, pacjenci często mają rozproszone zgrubienie, które nie jest łatwe do zlokalizowania. Zauważysz, że ich ból jest często znacznie gorszy, gdy ściskasz ścięgno. W przypadku przewlekłej tendinozy, zauważysz obszar zlokalizowanego bólu i pogrubienia ścięgna wraz z wyraźnym osłabieniem i zmniejszeniem siły zgięcia podeszwowego. Na tym etapie często nie jest konieczne wykonywanie rezonansu magnetycznego, jednak może on być pomocny w określeniu, czy należy podjąć leczenie nieoperacyjne czy chirurgiczne. Klinicznie, można zaobserwować progresję objawów w przewlekłym zapaleniu tenosynowym. Początkowo, pacjenci ci będą odczuwać ból tylko podczas wykonywania danej czynności. Później, jak zapalenie ścięgna postępuje, pacjenci będą mieli ból podczas i po aktywności. Ostatecznie, mogą mieć stały ból bez aktywności. Ułatwienie gojenia dzięki tym wskazówkom dotyczącym leczenia zachowawczego W trakcie starań mających na celu zapewnienie gojenia się ścięgna (patrz „Zrozumienie czterech faz gojenia się ścięgna” na stronie 36), można zastosować leczenie zachowawcze oparte wyłącznie na obrazie klinicznym pacjenta. Początkowo, należy położyć nacisk na modyfikację aktywności i być może zmianę obuwia. Jeśli leczysz sportowców, którzy chcą utrzymać sprawność sercowo-naczyniową, poproś ich o wprowadzenie treningu krzyżowego z ćwiczeniami o mniejszym obciążeniu. Porozmawiaj z nimi o wykonywaniu delikatnych ćwiczeń rozciągających Achillesa, utrzymując delikatne rozciąganie przez co najmniej 30 sekund. Powinieneś również stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), masaż lodem i podnoszenie pięty o 1/4-3/8″. Ponieważ indywidualna reakcja jest różna, prawdopodobnie będziesz musiał wypróbować różne leki z grupy NLPZ. Powszechne jest również stosowanie doustnych sterydów, niezależnie od tego, czy zdecydujesz się na Medrol Dosepak (4mg), czy na dwutygodniowy kurs Prednizonu w dawce 10mg lub 20mg. W bardziej zaawansowanych stadiach, zastosowanie fizykoterapii i ortez może być korzystne w leczeniu pacjentów z hiperpronacją. Ortezy funkcjonalne mogą mieć wyjmowane podwyższenie pięty co 1/8″ z płytką do kopania. Fizykoterapia powinna obejmować taktowny, agresywny plan leczenia, w tym stymulację elektryczną, jonoforezę, ultradźwięki, masaż i stymulację interferencyjną. Domowe urządzenie do stymulacji interferencyjnej może być autoryzowane przez wiele firm ubezpieczeniowych. Z reguły zastrzyki sterydowe nigdy nie są zalecane w leczeniu zapalenia ścięgna Achillesa, ponieważ może to spowodować dalsze osłabienie krzyżowych połączeń kolagenowych, co może doprowadzić do całkowitego zerwania. W celu utrzymania stałego pasywnego rozciągania ścięgna Achillesa można stosować szyny nocne. Użycie MAFO może również okazać się korzystne dla zapewnienia unieruchomienia i biernego odpoczynku. Wstrzykiwanie 3 ml sterylnej soli fizjologicznej do pochewki ścięgna jest półinwazyjną metodą leczenia przewlekłego zapalenia para-tenosynowego. Celem jest oddzielenie paratenonu od leżącego u jego podłoża ścięgna w celu zmniejszenia zrostów, które mogły powstać w wyniku przewlekłego procesu zapalnego. Kluczowe wskazówki chirurgiczne Zazwyczaj należy rozważyć opcje chirurgiczne tylko w przypadku przewlekłego zapalenia ścięgna Achillesa trwającego dłużej niż cztery do sześciu miesięcy. Jak już wcześniej wspomnieliśmy, wykonanie rezonansu magnetycznego może być przydatne przed rozważeniem interwencji chirurgicznej, ponieważ umożliwia ono określenie rozległości chorej części ścięgna. Przed wykonaniem zabiegu operacyjnego, należy zająć się etiologią leżącą u podstaw przewlekłego stanu. Może to być wynikiem niewłaściwego treningu, chronicznie napiętego ścięgna Achillesa lub, jak wspomniano wcześniej, nadmiernej pronacji stawu podskokowego i śródstopno-paliczkowego. Niezależnie od tego, co się dzieje, ważne jest, aby zająć się tą podstawową etiologią przed, w trakcie i po każdym zabiegu operacyjnym, aby zapobiec nawrotom. Istnieje kilka opcji chirurgicznych leczenia zapalenia ścięgna lub tendinosis. Prosta procedura w obu przypadkach polega na wykonaniu czterocentymetrowego nacięcia w miejscu największej tkliwości. Następnie należy zidentyfikować zrosty ścięgna i wyciąć tę część ścięgna. W przypadku przewlekłego zapalenia ścięgna, można wykonać nacięcia w obszarze obrzęku fuzaryjnego, odbarczyć i wyciąć zmienioną chorobowo część ścięgna. Następnie można zastosować szwy odciążające przy użyciu wchłanialnego materiału szewnego 4-0. Jeśli przed zabiegiem operacyjnym zostanie wykryta deformacja equinus, należy ją usunąć podczas tego samego zabiegu operacyjnego poprzez wydłużenie ścięgna mięśnia brzuchatego łydki lub kompleksu żołądkowo-podeszwowego. Należy pamiętać, że stopień zdezynfekowania pomoże określić czas unieruchomienia. Zazwyczaj, można podkreślić trzy do czterech tygodni nienoszenia ciężaru ciała w gipsie z włókna szklanego poniżej kolana, a następnie przejście do noszenia ciężaru ciała w butach Cam Walker z wdrożeniem fizykoterapii. Uwagi końcowe Zebranie dobrego wywiadu, przeprowadzenie dokładnego badania klinicznego i zastosowanie odpowiednich badań obrazowych to trzy kluczowe elementy w diagnozowaniu przewlekłego zapalenia ścięgien. Czas trwania danej patologii pomoże Ci określić czy konieczne jest leczenie zachowawcze czy chirurgiczne. Jak już mówiliśmy, w przypadku przewlekłego zapalenia pochewek ścięgnistych stopy i stawu skokowego, interwencja chirurgiczna powinna być zarezerwowana tylko dla przypadków, które nie reagują na agresywne leczenie nieoperacyjne. Dr Romansky jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons oraz członkiem American Board of Podiatric Surgery. Prowadzi prywatną praktykę w Media, Pa. Dr Erfle jest dyplomowanym członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons.