W Kalifornii, to może być całkowicie zbyt trudne dla dostawców do zbierania właściwego zwrotu za leczenie poszkodowanych pracowników. Wśród wielu powodów tej niefortunnej rzeczywistości jest fakt, że kiedy administrator roszczeń płaci nieprawidłowo, ciężar podjęcia czasochłonnych kroków w celu rozwiązania sporu dotyczącego płatności spoczywa całkowicie na dostawcy – i administratorzy roszczeń o tym wiedzą.
Ostatnie badanie przeprowadzone przez Kalifornijski Wydział Odszkodowań Pracowniczych (DWC), oferuje jednak trochę komfortu w odniesieniu do epidemii nieprawidłowych płatności. Od 2013 do 2017 roku 70% przypadków Independent Bill Review (IBR) zakończyło się na korzyść dostawcy, z obaleniem ostatecznego Explanation of Review (EOR) administratora roszczeń.
The takeaway? Administratorzy roszczeń nieprawidłowo zaniżają wynagrodzenia świadczeniodawców z zatrważającą regularnością. Nie powinni tego robić, ale kiedy świadczeniodawcy walczą, prawdopodobnie odniosą zwycięstwo.
- DWC IBR Study
- Zawsze domagaj się prawidłowego zwrotu kosztów
- Uczyń rozliczenia, drugie odwołania i IBR łatwiejszymi, szybszymi, lepszymi. Oprogramowanie do fakturowania DaisyBill zawiera wszystko, czego potrzebujesz do generowania zgodnych z przepisami rachunków, jak również szybkich odwołań w przypadku nieprawidłowej płatności. Dodatkowo, nasza biblioteka decyzji IBR z możliwością wyszukiwania jest pełna przypadków, które Twoje biuro może wykorzystać, aby zwyciężyć, gdy spory się nasilą.
- Mamy Twoje plecy – umów się na bezpłatną demonstrację już dziś.
- SCHEDULE DEMO
DWC IBR Study
Zgodnie z kwietniowym Newsline, DWC przeprowadziła ocenę pierwszych pięciu lat programu IBR, od 2013 do 2017 roku. Wszystkie sporne rachunki, które nie zostały rozwiązane w drodze drugiego odwołania w tym okresie, wchodziły w zakres badania. Maximus, prywatny podmiot, któremu DWC zleca IBR, dostarczył dane, co potwierdzają publicznie dostępne listy z ostatecznymi ustaleniami.
Główne ustalenia obejmowały:
- Od stycznia 2013 r. do grudnia 2017 r. dostawcy złożyli 9 890 wniosków IBR obejmujących 11 902 wyszczególnionych wniosków o przegląd harmonogramu opłat.
- 46,2% wniosków o przegląd harmonogramu opłat dotyczyło harmonogramu opłat za usługi lekarskie.
- 1 z każdych 6 wniosków IBR został uznany za niekwalifikujący się do przeglądu. Po uwzględnieniu wniosków niekwalifikujących się i wycofanych, 55% wszystkich wniosków skutkowało dodatkową płatnością.
- Trzy najczęściej kwestionowane kody rozliczeniowe to:
- CPT 97799 dla niewymienionej usługi medycyny fizykalnej/rehabilitacji (713 sporów)
- CPT 99214 dla usług biurowych lub innych ambulatoryjnych Evaluation & Management (E/M) services for an established patient (381 sporów)
- Medical-.Kod prawny ML-104 dla kompleksowej oceny medyczno-prawnej z nadzwyczajnymi okolicznościami (378 sporów)
Pełne opracowanie można znaleźć na stronie internetowej DWC, ale najważniejszymi statystykami są te przytaczane przez DWC: Maximus unieważnił 7 z 10 ostatecznych EOR administratora roszczeń, co spowodowało, że administratorzy roszczeń wypłacili 12 277 568 $ w formie dodatkowych płatności (w tym zwrot 195 $ opłaty za złożenie IBR, którą dostawcy uiścili w celu zainicjowania IBR). Chociaż Maximus jest daleki od doskonałości, statystycznie rzecz biorąc szanse są na korzyść świadczeniodawcy, kiedy Maximus zaakceptuje wniosek IBR.
Zawsze domagaj się prawidłowego zwrotu kosztów
Uważamy za przerażające, że świadczeniodawcy muszą pokonywać tak wiele czasochłonnych i pochłaniających zasoby przeszkód, aby uzyskać prawidłowy zwrot kosztów. Począwszy od pracy wymaganej do złożenia zgodnego z przepisami rachunku pierwotnego, poprzez kłopoty związane z drugą rewizją odwołań, aż po obciążenie związane z inicjowaniem IBR, system workers’ comp żąda o wiele za dużo w zamian za słuszną rekompensatę. I nawet jeśli wygrają w IBR, dostawcy nie mają gwarancji terminowego zwrotu kosztów, jak widzieliśmy to już wiele razy.
To powiedziawszy, dostawcy powinni potraktować to badanie DWC jako zachętę, aby nigdy nie akceptować nieprawidłowego zwrotu kosztów i nigdy nie pozwalać administratorom roszczeń na wyłudzanie od Państwa biura pełnej zapłaty. Dopóki bardziej efektywne, zrównoważone podejście do sporów nie zastąpi obecnego systemu, wykorzystaj każdą drogę odwołania i walcz dalej.
Dla dobra świadczeniodawców i poszkodowanych pracowników w całym stanie, jest to walka, którą warto prowadzić.