BY Amanda Smith, AuD; Douglas L. Beck, AuD; Michelle Petrak, PhD; and Cammy BAhner, MS
Używanie VNG w połączeniu z tradycyjnymi testami przedsionkowymi/balansowymi
Nota redaktora: Poniższy artykuł jest częścią 2 serii, która rozpoczęła się od artykułu „Badania przesiewowe u pacjentów z zawrotami głowy” w HR1 z kwietnia 2012 r.
Ale chociaż układ przedsionkowy i słuchowy pracują w tandemie i dzielą wiele anatomicznych i fizjologicznych cech, układ przedsionkowy jest filogenetycznie starszy2 i prawdopodobnie bardziej skomplikowany. Każdy układ przedsionkowy składa się z utricle, saccule i trzech kanałów półkolistych – każdy z nich jest odpowiedzialny za wykrywanie określonej płaszczyzny ruchu.
Aby utrzymać równowagę u zdrowej osoby, mózg generalnie odbiera równe, ale przeciwstawne dane wejściowe z lewego i prawego układu przedsionkowego. Systemy przedsionkowe są lustrzanymi odbiciami siebie nawzajem; jak jedna strona wysyła informacje pobudzające do mózgu, druga strona wysyła równe i przeciwne informacje hamujące. Jeśli jeden narząd przedsionkowy jest słaby lub źle funkcjonuje, mózg postrzega „niedopasowanie” przedsionkowego wejścia sensorycznego, co powoduje zawroty głowy.
Odruch przedsionkowo-oczny (VOR) jest odruchowym ruchem gałek ocznych, który normalnie występuje w odpowiedzi na ruch głowy. VOR pozwala człowiekowi skupić się na nieruchomych obiektach, podczas gdy głowa (i ciało) jest w ruchu. Dysfunkcja VOR powoduje skargi na chroniczną niestabilność, uczucie „choroby lokomocyjnej” i dezorientację. Nieprawidłowości VOR demonstrowane przez nietypowe/nieprawidłowe ruchy gałek ocznych są dokładnie i łatwo wychwytywane i rejestrowane za pomocą wideonystagmografii.
Videonystagmografia (VNG)
Do diagnozowania i leczenia zawrotów głowy idealny byłby ekspert audiolog pracujący w zaawansowanym laboratorium przedsionkowym (w tym ENG, VNG, VEMP, fotel obrotowy, VAT, CDP i inne). Niestety, eksperci i najnowocześniejszy sprzęt nie zawsze są dostępni i dlatego mniej wyrafinowane (ale nadal bardzo przydatne) testy mogą okazać się korzystne w ustalaniu diagnozy różnicowej u pacjenta z zawrotami głowy.1
W niniejszym artykule przedstawiono korzyści wynikające z zastosowania VNG w połączeniu z tradycyjnymi testami przedsionkowymi/balansowymi. VNG oferuje znaczące korzyści w porównaniu z tradycyjnymi testami elektronystagmografii (ENG), które są przydatne u dorosłych i dzieci.1
Hain3 stwierdził wyższość VNG nad ENG w oparciu o wyższą rozdzielczość, większą stabilność i zwiększoną zdolność do obserwowania, wychwytywania i rejestrowania ruchów skrętnych gałek ocznych. McCaslin i Jacobson4 podali szereg zalet VNG w porównaniu z tradycyjnym ENG, w tym:
- Gogle VNG są szybko nakładane na pacjenta;
- Systemy rejestracji VNG mają zwykle niski poziom szumów, co zapewnia lepszą jakość nagrań;oraz
- Nagrania VNG można przywoływać w razie potrzeby do późniejszej analizy.
Badania przedsionkowe
Ponieważ układ przedsionkowy jest tak skomplikowanym systemem, nie ma „jednego testu” do diagnozowania zaburzeń przedsionkowych. Raczej, ocena systemu przedsionkowego wymaga baterii testów – każdy stymulujący i podkreślający specyficzną strukturę, podczas sondowania i oceny dysfunkcji. Sugerowany podstawowy protokół baterii testów dla zaburzeń przedsionkowych to:
- Wywiad z pacjentem
- Otoskopia
- Kompletne badania audiometryczne
- Badania kliniczne (patrz poprzedni artykuł)
- Videonystagmografia (VNG)
- Oczopląs spontaniczny
- Oczopląs wywołany spojrzeniem
- Śledzenie płynnego pościgu
- Badanie akadezy
- Dix-.Hallpike Maneuver
- Testy pozycyjne
- Irygacja kaloryczna (zostanie omówiona w trzecim artykule z tej serii)
.
Ale audiolodzy codziennie sporządzają dokładne historie przypadków, w pracy z pacjentem z zawrotami głowy dodanie niektórych/wszystkich z tych pytań może okazać się korzystne (więcej szczegółów w Smith i wsp.1):
- Opisać swoje objawy bez użycia słowa „zawroty głowy”?
- Czy był/a Pan/Pani ostatnio chory/a?
- Czy ostatnio zmienił/a Pan/i leki?
- Czy podczas zawrotów głowy słyszy Pan/i niezwykłe dźwięki w uszach?
- Czy odczuwa Pan/i zawroty głowy za każdym razem, gdy porusza Pan/i głową w określony sposób (patrząc w górę, leżąc, pochylając się, itp…)?
- Czy objawy występują tylko po odwróceniu głowy lub położeniu się na jednym boku?
- Czy podczas zawrotów głowy ma Pan(i) uczucie „duszności” w jednym lub obu uszach?
- Czy doświadczasz zawrotów głowy zaraz po położeniu się?
Bateria VNG może być pomyślana jako trzy podstawowe protokoły testowe:
1) Testy ruchliwości oka,
2) Testy pozycyjne, i
3) Nawadnianie kaloryczne.
Badania motoryki gałek ocznych są stosowane w celu wykluczenia obecności bazowego oczopląsu spontanicznego, a badania okulistyczne pomagają w ocenie VOR. Testy pozycyjne pomagają określić, czy dolegliwości pacjenta są związane z położeniem głowy w przestrzeni. Wreszcie, nawadnianie kaloryczne analizuje intensywność odpowiedzi przedsionkowej pacjenta i brutto określa, czy symetryczna funkcja przedsionkowa jest obecna lub nieobecna w jednostronnych systemach przedsionkowych.
Podstawowe ustawienia VNG
Pokój badań VNG zawiera stół do badań, aby umożliwić pacjentowi wygodne leżenie podczas całego procesu oceny. Chociaż sam stół wymaga powierzchni około 6 na 2 stopy, audiolog musi być w stanie chodzić dookoła stołu, podczas gdy pacjent jest w pozycji leżącej. Dlatego przestrzeń fizyczna jest często problemem.
Monitor komputerowy VNG powinien być umieszczony tak, aby audiolog mógł łatwo wizualizować ruchy oczu pacjenta i kolejne ślady na ekranie wyświetlacza podczas pracy z pacjentem i jego regulacji. Okulary VNG powinny być umieszczone na pacjencie (z asystą pacjenta) tak, aby były „przylegające”, ale nie niewygodne.
Bateria Testów VNG
Oczopląs spontaniczny. Obecność spontanicznego oczopląsu może zniekształcać wszystkie inne wyniki testu.
Ryc. 2 i 3W związku z tym, należy wykluczyć oczopląs spontaniczny przed wykonaniem innych testów VNG. Obecność spontanicznego oczopląsu może wskazywać na centralne lub obwodowe zajęcie układu przedsionkowego (ryc. 2 i 3).Test spojrzenia. Badanie spojrzenia (ryc. 4 i 5) ocenia zdolność pacjenta do utrzymania stałego spojrzenia bez zewnętrznych ruchów (tj. szarpnięć fali kwadratowej lub oczopląsu). Niezdolność do utrzymania stałego spojrzenia może wskazywać na centralne lub obwodowe uszkodzenie układu przedsionkowego. Badane parametry to: wzrok pierwotny (na wprost), wzrok w lewo, wzrok w prawo, wzrok w górę i wzrok w dół.
Smooth Pursuit. Płynny pościg ocenia zdolność pacjenta do dokładnego śledzenia celu wzrokowego w płynny, kontrolowany sposób. Płynny pościg ocenia centralny układ przedsionkowy pacjenta. Chociaż zbadano kilka metod śledzenia płynnego pościgu, to metoda kontrolowanej prędkości okazała się najbardziej użyteczna klinicznie i została opisana tutaj.
Pacjent z umiejętnością normalnego wykonywania płynnego pościgu wytworzy ślad, w którym bodziec i odpowiedź są identyczne (ryc. 6 i 7). Płynny pościg jest najbardziej wrażliwy (spośród testów motoryki oka) na starzenie się (tzn. starsi pacjenci są bardziej podatni na błędy). Ponadto, płynny pościg jest nietypowym zadaniem i może wymagać „nauczenia” pacjenta przez dwie lub trzy „próby”. Badanie sakkad (ryc. 8-10) jest wykorzystywane do oceny zdolności pacjenta do dokładnego przemieszczania oczu z jednego wyznaczonego punktu ogniskowego do drugiego w pojedynczym, szybkim ruchu. Zdolność do dokładnego wykonywania testów sakkadowych ocenia centralny układ przedsionkowy pacjenta.
Paradygmat losowej sakkady został ustalony jako najbardziej przydatny w testach sakkadowych, w których pacjent jest instruowany, aby podążać za cyfrowo kontrolowaną kropką w całym polu widzenia, poruszając tylko oczami (nie głową). Pacjenci z normalnymi reakcjami wytworzą ślad, na którym bodziec i reakcja są identyczne. Analiza testu sakkad składa się z trzech parametrów:
- Latencja: Ile czasu zajmuje oczom pacjenta znalezienie celu.
- Dokładność: Czy pacjent może przenieść swoje oczy bezpośrednio do celu bez „overshooting” lub „undershooting” target.
- Velocity: Jak szybko oczy poruszają się od punktu do punktu.
Optokinetyka. Odruch optokinetyczny jest pośredniczony w centralnym układzie przedsionkowym i pozwala oczom podążać za obiektami w ruchu, podczas gdy głowa pozostaje nieruchoma. Niezdolność do wytwarzania symetrycznego oczopląsu optokinetycznego (OKN) sugeruje dysfunkcję centralnego układu przedsionkowego. OKN daje tylko ogólne wskazanie integralności centralnego układu przedsionkowego – bardziej wiarygodnymi testami centralnego układu przedsionkowego są: test płynnej gonitwy i test sakkadowy.
OKN jest mierzony w prawo i w lewo z różną prędkością. Pacjent zdolny do normalnego wykonywania OKN będzie wytwarzał ślady, które są dość symetryczne z względnie jednolitymi „uderzeniami” w wyglądzie (Rysunek 11). Nieprawidłowa odpowiedź widoczna w jednym kierunku (ale nie w drugim) jest wysoce sugestywna dla zaburzeń przedsionkowych (Rysunek 12). Jednakże, jeśli nieprawidłowej odpowiedzi nie towarzyszy spontaniczny oczopląs, zaburzenie jest prawdopodobnie centralne.
Badanie pozycyjne. Badanie pozycyjne (ryc. 13 i 14) jest stosowane w celu określenia, czy zmiana pozycji wywołuje oczopląs. Badanie pozycyjne jest oceną obwodowego układu przedsionkowego i odzwierciedla asymetrię w tonicznym rytmie spoczynkowym dwóch przedsionkowych narządów końcowych. Szczególnie ważne jest wykluczenie spontanicznego oczopląsu przed wykonaniem badania pozycyjnego.
Badanie pozycyjne wykonuje się przy wyłączonym widzeniu (z użyciem zakrytych gogli VNG), tak aby pacjent nie mógł stłumić oczopląsu przez skupienie oczu na punkcie w przestrzeni. Pacjenci, u których wynik testu jest pozytywny (w ciągu 15 sekund) po/podczas przemieszczania się z jednej pozycji do drugiej, często mają uszkodzenie przedsionkowe w uchu dolnym. Testy pozycyjne są również wykorzystywane w diagnostyce łagodnego napadowego zawrotu głowy (BPPV).
Manewr Dixa-Hallpike’a. Manewr Dix-Hallpike jest używany do różnicowania zawrotów głowy w pozycji z łagodnymi napadowymi zawrotami głowy. Manewr ten najlepiej wykonywać przy wyłączonym polu widzenia i z rękami pacjenta skrzyżowanymi na klatce piersiowej. Badający ma pacjenta siedzącego na stole i szybko pomaga mu położyć się na plecach i „zwiesić głowę” z każdej strony stołu (jedna strona na jeden manewr).
Jeśli pacjent nie ma zawrotów głowy (ryc. 15), ślad będzie linią prostą (spodziewany jest normalny ruch gałek ocznych). Jeśli pacjent ma zawroty głowy i wykazuje oczopląs, ważne jest, aby obserwować
Rysunki 15 i 16
monitor wideo pod kątem kilku cech w celu odróżnienia „zawrotu głowy w pozycji” od BPPV (Rysunek 16), takich jak:- Czy oczopląs ma opóźniony początek 2-20 sekund?
- Czy oczopląs jest skrętny („obrotowy”)? Czy oczopląs męczy się po kilku sekundach?
- Czy oczopląs zmienia kierunek, kiedy pacjent powraca do pozycji siedzącej?
- Czy oczopląs jest mniej intensywny przy ponownym badaniu?
Ogólnie wszystkie lub większość z tych cech będzie występować razem, aby poprzeć diagnozę różnicową BPPV. Jednakże, jeśli oczopląs jest obecny przy braku (wyżej wymienionych) cech BPPV, prawdopodobnie źródłem problemu jest inne obwodowe zaburzenie przedsionkowe (tj. nie BPPV).
Wnioski
Pacjent z zawrotami głowy stanowi wyzwanie dla audiologa; jasna diagnoza różnicowa rzadko zależy od jednego konkretnego badania. Raczej, diagnoza różnicowa wyłania się po wykonaniu i przeanalizowaniu zestawu testów rozważanych w tandemie z historią pacjenta, wynikami fizycznymi oraz unikalnymi oznakami i objawami. Co ważne, poprawa jakości życia jest często dostępna dla pacjenta z zawrotami głowy po dokładnej diagnozie i odpowiednim leczeniu medycznym, chirurgicznym lub rehabilitacji przedsionkowej.6
Tradycyjne badanie równowagi było przeprowadzane (przez dziesięciolecia) za pomocą elektronystagmografii, która wykorzystuje elektrody do pomiaru i zapisu potencjału rogówkowo-siatkówkowego, wtórnego do ruchów gałek ocznych związanych z VOR. Videonystagmografia oferuje wiele korzyści w porównaniu z elektronystagmografią w odniesieniu do protokołów przygotowania i czasu, a także zapewnia znacznie lepszy i wyższej jakości bezpośredni zapis ruchu gałek ocznych, aby lepiej wspierać diagnozę różnicową. Z tych samych powodów VNG jest preferowana i zalecana w stosunku do ENG.7
Bithermal Caloric Irrigation via VNG zostanie omówiona w części 3 tej serii.
Amanda Smith, AuD, jest dyrektorem audiologii w Lakeside Physicians, Granbury, Tex; Douglas L. Beck, AuD, jest dyrektorem ds. kontaktów zawodowych w Oticon Inc, Somerset, NJ; Michelle Petrak, PhD, jest dyrektorem ds. audiologii klinicznej w Interacoustics A/S, Assens, Dania; a Cammy Bahner, MS, jest starszym audiologiem klinicznym w Interacoustics US, Eden Prairie, Minn.
2. Cullen K, Sadeghi S. Scholarpedia, 2008;3(1):3013. Dostępne pod adresem: http://www.scholarpedia.org/article/Vestibular_system
3. Hain T. Vestibular function making the right interpretation with the right test. Hear Jour. 2011;64(12):26-30.
4. McCaslin DL, Jacobson GP. Current role of the videonystagmography examination in the context of the multidimensional balance function test battery. Sem Hear. 2009;30(4):242-253.
Inne zalecane lektury
American Academy of Audiology (AAA) Position Statement on the Audiologist’s Role in the Diagnosis & Treatment of Vestibular Disorders. Dostępne pod adresem: http://www.audiology.org/resources/documentlibrary/Pages/VestibularDisorders.aspx
Rola wideonystagmografii (VNG). http://www.audiology.org/news/Pages/20091209.aspx