Objawy życiowe są jednymi z pierwszych informacji o pacjencie dostępnych dla Ciebie w warunkach ostrego dyżuru. Odgrywają one rolę w wielu decyzjach, które podejmujemy w medycynie ratunkowej. Niestety, na parametry życiowe może wpływać wiele czynników i istnieje wiele sytuacji, w których parametry życiowe są mniej niż wiarygodne. Nieprawidłowe parametry życiowe mogą być wskaźnikiem patologii leżącej u podstaw choroby, wariantem spowodowanym lekami lub wynikiem działania środowiska. Nauczenie się, jak je interpretować może być trudne, ale jest to kluczowa umiejętność, którą należy opanować w dążeniu do zapewnienia doskonałej opieki.
Ten wpis na blogu przedstawi podstawowe podejście do interpretacji nieprawidłowych parametrów życiowych, w tym listy możliwych etiologii, a także nakreśli pewne wspólne pułapki i mylące scenariusze, których należy być świadomym. Listy te nie są wyczerpujące, ale posłużą jako dobry punkt wyjścia, zapewniając ramy koncepcyjne, które można dalej doskonalić poprzez doświadczenia kliniczne. Chociaż zarządzanie wykracza poza zakres tego artykułu, można w nim znaleźć sugerowane zasoby dotyczące zarządzania omawianymi ważnymi zmianami.
Jest również ważne, aby zauważyć, że chociaż ten artykuł koncentruje się na dorosłych, pediatryczne parametry życiowe wymagają zniuansowanej interpretacji z powodu zmienności normalnych zakresów w zależności od wieku, jak również unikalnej zdolności dzieci do kompensowania zmian patologicznych.
Pięć parametrów życiowych, które będziemy omawiać to temperatura, tętno (HR), ciśnienie krwi (BP), saturacja tlenem (O2 sat) i częstość oddechów (RR).
Temperatura
Temperatura jest kontrolowana przez podwzgórze i zmienia się w ciągu dnia w oparciu o rytm okołodobowy i środowisko. Uważa się, że normalny zakres temperatury wynosi od 36°C do 38°C. Gdy temperatura ciała jest obniżona, nazywamy to hipotermią (zazwyczaj poniżej 35°C). Z drugiej strony, podwyższona temperatura ciała (powyżej 38°C) może wynikać z niezdolności organizmu do rozproszenia ciepła (hipertermia) lub z produkcji pirogennych cząsteczek, które podnoszą temperaturę ciała (gorączka). Większość temperatur powyżej 41°C jest spowodowana hipertermią, chociaż gorączka może również podnieść temperaturę do tego poziomu i powinna być brana pod uwagę.1
Przyczyny hipertermii/gorączki mogą być skategoryzowane jako zakaźne i niezakaźne, podczas gdy hipotermia może być skategoryzowana według mechanizmu przyczynowego obejmującego zmniejszoną produkcję ciepła, zwiększoną utratę ciepła i upośledzoną termoregulację.2,3
ZABURZENIA TEMPERATURY – NIEMOŻLIWOŚĆ WYSTĄPIENIA GORĄCZKI & Gorączka maskowana
Dorośli w starszym wieku mogą mieć temperaturę wyjściową niższą o 0,6 – 0,8° C niż u młodszych dorosłych. Dodatkowo, u starszych dorosłych, istnieje zmniejszona odpowiedź temperatury na infekcję z powodu związanych z wiekiem spadków produkcji cytokin, zmniejszonej wrażliwości podwzgórza i niewystarczającej termoregulacji obwodowej. Osoby te są mniej podatne na wystąpienie typowej gorączki podczas zwalczania infekcji i mogą alternatywnie wystąpić z hipotermią.
Należy również pytać pacjentów o przyjmowane leki przeciwgorączkowe, które mogą maskować prawdziwą gorączkę, co jest istotną wskazówką podczas pracy z pacjentem w warunkach ostrych, gdzie informacje są ograniczone.
Więcej informacji na temat podejścia do hipotermii można znaleźć w tym opracowaniu EMBasic.
Różnicowanie gorączki jest bardzo szerokie. W celu uzyskania bardziej wyczerpujących informacji na ten temat należy zapoznać się z tym opracowaniem WikiEM.
Gorączka u pacjentów pediatrycznych może być dość złożona i sama w sobie stanowi ważny temat. Aby dowiedzieć się więcej o tym, jak postępować w przypadku gorączki u dzieci, zapoznaj się z tym materiałem przygotowanym przez PediatricEM Morsels.
Rędkość akcji serca
HR odnosi się do liczby uderzeń serca pacjenta na minutę i może być mierzona ręcznie przez badanie palpacyjne pulsu pacjenta lub za pomocą różnych zewnętrznych i wewnętrznych urządzeń monitorujących. HR od 60 do 100 jest uważane za normalne dla zdrowej osoby dorosłej. HR powyżej 100 jest uważane za tachykardię, podczas gdy mniej niż 60 jest określane jako bradykardia.
Tachykardię można skategoryzować jako tachykardię zatokową lub dysrytmię, natomiast bradykardię można podzielić na bezobjawową (wynikającą z różnic w fizjologicznych liniach podstawowych) i objawową.4,5
HR PITFALLS – Poleganie na urządzeniu monitorującym & Tachykardia maskowana
Urządzenie monitorujące często wykorzystuje sygnały elektryczne do określenia HR pacjenta. Ta metoda nie zawsze jest wiarygodna. Na przykład, jeśli u pacjenta występują wysokie fale t, urządzenie może czasem odebrać te sygnały jako drugie uderzenie serca, dając wynik dotyczący częstości akcji serca, która jest dwukrotnie wyższa od rzeczywistej częstości akcji serca pacjenta. Należy pamiętać, że ręczny pomiar tętna pacjenta jest najlepszym źródłem informacji, jeśli tylko jest to możliwe. Jeśli ręczny pomiar różni się od podanego HR, należy spojrzeć na EKG pacjenta, aby zidentyfikować skąd może pochodzić ta rozbieżność.
Gdy pacjenci przyjmują leki spowalniające czynność serca, takie jak beta-blokery, mogą nie osiągnąć częstości akcji serca uznawanej za tachykardię, mimo że jest ona podwyższona w stosunku do podstawowej częstości akcji serca. Dokładny wywiad dotyczący przyjmowania leków jest ważny, aby móc dokładnie zinterpretować częstość akcji serca pacjenta.
Tachykardia to złożony temat, a każdy jego podrozdział wypełnia osobny wykład. Zapoznaj się z następującymi materiałami na temat tachykardii zatokowej i dysrytmii.
Podejście do bradykardii można znaleźć tutaj, w serwisie emDocs.
Ciśnienie krwi
BP to siła, jaką krążąca krew pacjenta wywiera na ściany jego naczyń krwionośnych. Jest ono określane na podstawie rzutu serca, objętości krwi, lepkości krwi, systemowego oporu naczyniowego i podatności naczyń. Ciśnienie krwi jest iloczynem rzutu serca (CO) i systemowego oporu naczyniowego (SVR). Rzut serca jest z kolei iloczynem HR i objętości wyrzutowej (SV). Dobrym sposobem myślenia o ciśnieniu krwi jest rozważenie czynników, które mogą wpływać na każdy z tych elementów.
Pomimo że prawidłowy zakres ciśnienia tętniczego to SBP 90-120 i DBP 60-80, wyjściowe ciśnienie tętnicze pacjenta może się znacznie różnić w zależności od osoby. Podwyższone BP lub nadciśnienie tętnicze jest często chorobą przewlekłą leczoną w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. W izbie przyjęć nadciśnienie tętnicze może być wskazówką dotyczącą wyglądu pacjenta, ale ważne jest również, aby umieć rozpoznać nagłe przypadki nadciśnienia tętniczego (BP >180/110) i odpowiednio je leczyć. Obniżone ciśnienie tętnicze lub hipotensja mogą mieć wiele przyczyn, a identyfikacja etiologii jest ważna przy podejmowaniu decyzji o resuscytacji. Odwołanie się do powyższych równań obejmujących HR, SV i SVR może być dobrym sposobem na uporządkowanie procesu myślowego.
BP PITFALL – Zły rozmiar mankietu
Najprostszym sposobem optymalizacji pomiaru ciśnienia tętniczego jest użycie mankietu o właściwym rozmiarze. Użycie zbyt małego mankietu może spowodować sztucznie zawyżony wynik, podczas gdy zbyt duży mankiet spowoduje sztucznie zaniżony wynik. Zaleca się stosowanie mankietu o długości pęcherza odpowiadającej 80% obwodu ramienia pacjenta. Warto poświęcić kilka minut na znalezienie odpowiedniego mankietu, aby uzyskać dokładne informacje na temat stanu pacjenta.
Postępowanie w przypadku podwyższonego ciśnienia krwi w ostrym okresie może być mylące. Zapoznaj się z tym źródłem, aby uzyskać bardziej dogłębną dyskusję na temat kryzysów nadciśnieniowych.
Podejście do hipotensji opracowane przez emDocs można znaleźć tutaj.
Nasycenie tlenem
SaO2 jest miarą frakcji hemoglobiny nasyconej w stosunku do hemoglobiny całkowitej podlegającej ocenie. W praktyce jest to zazwyczaj mierzone za pomocą pulsoksymetrii, która zapewnia przybliżoną wartość tętniczego SaO2. Ważne jest, aby pamiętać, że SaO2 jest niekompletną miarą stanu układu oddechowego pacjenta. Pomimo pomiaru utlenowania (proces wprowadzania tlenu do krążenia), SaO2 sat nie ocenia wentylacji (wymiany gazowej). Aby ocenić stan wentylacji pacjenta, konieczne jest wykonanie badania gazometrycznego krwi tętniczej.
Za hipoksję uważa się SaO2 <92%, chociaż istnieją różne wartości docelowe w zależności od podstawowych stanów chorobowych (np. 88-92% dla pacjentów z POChP). Istnieje wiele przyczyn hipoksji, w tym etiologia środowiskowa i patologiczna.6
O2 SAT PITFALL – End Organ Perfusion
Powszechnym błędnym przekonaniem jest to, że SaO2 jest wskaźnikiem perfuzji narządów końcowych. Wiele czynników, w tym niedokrwistość, hipowolemia i wyłączenie naczyń obwodowych, może zmniejszać perfuzję narządów końcowych, mimo że pomiar SaO2 wynosi 100%.
Postępowanie w przypadku hipoksji będzie się różnić w zależności od etiologii, ale ten materiał zawiera kompleksowy przegląd możliwych interwencji i strategii zapobiegania.
Respiratory Rate
RR to liczba oddechów wykonywanych przez pacjenta w ciągu minuty. RR jest unikalne, ponieważ pacjent może mieć dobrowolną kontrolę nad częstością oddechów, co dodaje niuansów do sposobu pomiaru tego parametru życiowego. Normalny zakres RR wynosi od 12 do 20 oddechów na minutę. Kiedy RR jest podwyższona (tachypnea) lub obniżona (bradypnea), może być wczesnym wskaźnikiem stanu pacjenta, ale może na nią wpływać wiele czynników. Napęd oddechowy jest modulowany przez neuronalny centralny system kontroli, który wyznacza tempo, systemy wejścia sensorycznego, które modulują tempo, oraz system oddziaływania mięśniowego, który przekształca napęd oddechowy w mechaniczny proces wentylacji. Procesy, które wpływają na którykolwiek z tych trzech elementów, mogą wpływać na RR.
Twoja diagnostyka różnicowa tachypnea może być dość szeroka, ale ten zasób zapewnia bardziej dogłębne podejście do badania i zarządzania tachypnea przez emDocs.
Połączenie wszystkiego w całość
Kiedy otrzymujesz dane życiowe pacjenta, próba interpretacji wszystkich objawów naraz może być przytłaczająca. Co więcej, wartości te mogą się zmieniać w czasie pobytu pacjenta na oddziale ratunkowym, ponieważ zmienia się jego stan. Koncepcja pomiaru ortostatycznych parametrów życiowych jest doskonałym przykładem wykorzystania seryjnej interpretacji parametrów życiowych i ich wzajemnego powiązania w celu oceny stanu hipowolemicznego. Zrozumienie podstaw i mechanizmów stojących za każdym z tych parametrów życiowych, jak również wspólnych pułapek, jeśli chodzi o ich pomiar i interpretację, może ułatwić ten proces.
Skale wczesnego ostrzegania, w tym Modified Early Warning Score (MEWS) i National Early Warning Score (NEWS), zostały opracowane, aby pomóc w ocenie ryzyka niekorzystnych wyników u pacjenta na podstawie jego parametrów życiowych. Te narzędzia punktacji określają zalecaną częstotliwość monitorowania parametrów życiowych i poziom opieki nad pacjentem. Chociaż wskaźniki wczesnego ostrzegania nie zastępują metodycznej interpretacji parametrów życiowych pacjenta, są to narzędzia oparte na dowodach naukowych, które są wbudowane w wiele elektronicznych rejestrów medycznych w celu uwzględnienia obciążenia poznawczego związanego ze śledzeniem tych wartości podczas opieki nad wieloma pacjentami.7,8
Myślenie końcowe
Objawy życiowe są cennym źródłem informacji o stanie pacjenta na wczesnym etapie jego pobytu w ED. Ważne jest, aby badając przyczyny, dla których parametry życiowe pacjenta mogą być nieprawidłowe, szeroko rozważyć różne systemy. Leki mogą wpływać na wiele parametrów życiowych, powodując nieprawidłowości lub je maskując. Ponowna ocena parametrów życiowych pacjenta może być użytecznym wskaźnikiem odpowiedzi na leczenie (np. ustąpienie gorączki po zastosowaniu leków przeciwgorączkowych lub normotensyjne ciśnienie tętnicze po resuscytacji płynami). Zawsze, gdy występują nieprawidłowości w parametrach życiowych pacjenta, konieczne jest, aby zostały one usunięte lub wyjaśnione i rozliczone przed opuszczeniem oddziału. Ostatecznie, parametry życiowe są łatwo dostępnymi początkowymi wskazówkami, które pomagają ukierunkować badania i ocenić stan pacjenta podczas całej wizyty, co można wykorzystać dzięki odpowiednim umiejętnościom.
Wskazówki:
- Zawsze rozliczaj lub koryguj nieprawidłowe parametry życiowe i dokumentuj ten proces
- Gdy nieprawidłowy parametr życiowy zostanie zmierzony, powtórz pomiar i upewnij się, że został on wykonany prawidłowo przy użyciu odpowiedniego sprzętu dla pacjenta
- Lista leków pacjenta, jak również historia przyjmowania leków bez recepty w ostatnim czasie mogą pomóc w ustaleniu pewnych nieprawidłowych parametrów życiowych lub ujawnić ukryte nieprawidłowości
- Podczas rozważania przyczyn nieprawidłowych parametrów życiowych zachowaj szeroką diagnostykę różnicową obejmującą wiele układów
Ten post został zredagowany i przesłany przez Megan Chu.
-
Clifford K, Dy-Boarman E, Haase K, Maxvill K, Pass S, Alvarez C. Challenges with Diagnosing and Managing Sepsis in Older Adults. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14(2):231-241. doi:10.1586/14787210.2016.1135052
-
Duong H, Patel G. statpearls. Published online March 18, 2020. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545239/Biem J, Koehncke N, Classen D, Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and frostbite. CMAJ. 2003;168(3):305-311. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12566336Gopinathannair R, Olshansky B. Management of tachycardia. F1000Prime Rep. 2015;7:60. doi:10.12703/P7-60Gopinathannair R, Olshansky B. Management of tachycardia. F1000Prime Rep. Published online May 12, 2015. doi:10.12703/p7-60Mirza S, Clay RD, Koslow MA, Scanlon PD. COPD Guidelines: A Review of the 2018 GOLD Report. Mayo Clinic Proceedings. Published online October 2018:1488-1502. doi:10.1016/j.mayocp.2018.05.026Subbe CP. Walidacja zmodyfikowanego wskaźnika wczesnego ostrzegania (Early Warning Score) w medycznych izbach przyjęć. QJM. Published online October 1, 2001:521-526. doi:10.1093/qjmed/94.10.521Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation. Published online April 2013:465-470. doi:10.1016/j.resuscitation.2012.12.016
Reviewing with the Staff
To jest naprawdę wyczerpujący post, który podkreśla zawiłości interpretacji parametrów życiowych. Moim jedynym rozszerzeniem tego kawałka jest to, że konieczne jest również złożenie w trzech ogólnych punktach take home:
Be wary of unexplained vital sign abnormalities when discharging a patient. Niewyjaśniona tachykardia może być bardzo problematyczna. Może to prowadzić do powtórnych wizyt lub może być predyktorem późniejszych przyjęć lub gorszych wyników.
Objawy życiowe to tylko liczby – pamiętaj, aby leczyć pacjenta, a nie tylko liczby! Tak jak istnieją „normalne parametry życiowe” na poziomie populacji, a wytyczne sugerują pewne wartości docelowe, tak bycie zbyt agresywnym przy jakiejkolwiek korekcie może czasami przynieść więcej szkody niż pożytku. Na przykład, jeśli u bezobjawowego starszego pacjenta, który zwykle ma podwyższone ciśnienie tętnicze, NIE należy próbować interweniować w trybie nagłym, aby obniżyć ciśnienie tętnicze do 120/80. Może to doprowadzić do hipoperfuzji mózgu i przynieść więcej szkody niż pożytku. Należy znać historyczne trendy u pacjenta i rozumieć jego fizjologiczne predyspozycje. Wyjątkiem od tych reguł byłyby ostre kryzysy nadciśnieniowe i/lub krwotok wewnątrzczaszkowy – ale dla większości studentów medycyny będzie to o wiele za dużo jak na razie!
Rozwijaj swój Gestalt poprzez korelację z parametrami życiowymi i innymi czynnikami klinicznymi. Jako młodszy klinicysta, Twoim zadaniem jest rozważenie, w jaki sposób możesz wykorzystać parametry życiowe lub narzędzia do podejmowania decyzji klinicznych, takie jak MEWS, do rozwoju swojego klinicznego gestalt. Dla doświadczonych klinicystów liczby te są tylko jednym z wielu czynników, które mogą im pomóc w diagnozie. Jeśli dążysz do kariery w medycynie ratunkowej, rozwijanie „przeczucia” (lub Gestalt) co do tego, czy pacjent wygląda na chorego, czy nie, może być umiejętnością, którą możesz rozwijać z czasem – i może być częściowo kierowana przez innych doświadczonych klinicystów (np. nasze doświadczone pielęgniarki ratunkowe, RT, PA, NPS i lekarzy), jak również informowana przez metryki, takie jak oznaki życiowe. Pewnego dnia, przy wystarczającej ekspozycji i doświadczeniu, twój system 1 rozumowania diagnostycznego będzie kopać w, pozwalając ci „eyeball” pacjentów zbyt.
Teresa ChanDr Teresa Chan jest lekarzem pogotowia w Hamilton Health Sciences. Jest członkiem kolegium redakcyjnego kilku czasopism i blogów (ALiEM.com, CanadiEM.org). Jest wielokrotnie nagradzanym nauczycielem medycyny ratunkowej, a obecnie pełni funkcję asystenta dziekana ds. rozwoju wydziału na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu McMaster. Można ją znaleźć na Twitterze jako @TChanMD.(Odwiedzono 4,364 razy, 4 wizyty dzisiaj)- Bio
- Najnowsze posty
Jana Balakumaran
Jana Balakumaran jest studentką medycyny na Uniwersytecie McMaster. Jej zainteresowania obejmują toksykologię i farmakologię, FOAMed i symulację.Najnowsze posty Jany Balakumaran (zobacz wszystkie)
- Interpretacja krytycznych sygnałów życiowych – 28 lipca, 2020
- Approach to Pain Management in the ED – April 21, 2020
.