Wrzodzenie rogówki spowodowane przez Acanthamoeba rośnie, a ostatnie publikacje wskazują na wybuch epidemii w Wielkiej Brytanii w ciągu ostatnich kilku lat . Ponieważ Acanthamoeba keratitis często ma nietypowe cechy, diagnoza na podstawie samego badania w lampie szczelinowej może być niejednoznaczna. Oto kilka przydatnych wskazówek, które mogą pomóc w postawieniu diagnozy i rozpoczęciu leczenia.
1. Wskazówki z wywiadu klinicznego
Upewnij się, czy u pacjenta może występować którykolwiek z następujących kluczowych czynników ryzyka, które są związane z zapaleniem rogówki wywołanym przez Acanthamoeba :
- Pływanie, branie prysznica, kąpiel lub korzystanie z gorącej kąpieli podczas noszenia soczewek kontaktowych (CLs).
- Niedostateczna higiena soczewek kontaktowych, taka jak niemycie rąk przed kontaktem z CLs lub mycie CLs w wodzie z kranu.
- Używanie jonowo-hydrożelowych soczewek CL o wysokiej zawartości wody (tj. CL z grupy 4 wg FDA).
- Używanie roztworu Oxipol do dezynfekcji CL.
2. Wskazówki z badania klinicznego
Obecność następujących cech w obrębie rogówki w badaniu z użyciem lampy szczelinowej może również wskazywać na zakażenie Acanthamoeba :
- Kształt owrzodzenia typu dendrytycznego w obrębie nabłonka rogówki u osoby noszącej CL.
- Peri-neural infiltrate or peri-neuritis.
- Naciek w kształcie pierścienia (Rycina 1).
Rycina 1: Pierścieniowy naciek w zrębie u pacjenta z hodowlanym Acanthamoeba keratitis.
3. Techniki obrazowania: mikroskopia konfokalna in vivo (IVCM)
Obrazowanie IVCM może pomóc w szybkiej identyfikacji Acanthamoeba in situ w rogówce pacjenta – wykonaj obrazowanie przed pobraniem zeskrobiny rogówki, aby zwiększyć szansę na zobaczenie pasożyta w obrębie rogówki. Cysty Acanthamoeba zwykle pojawiają się na obrazach IVCM na trzy sposoby: cysty dwuścienne (Rysunek 2), objaw jasnej plamki (Rysunek 3) lub wygląd sygnetu-pierścienia. Sporadycznie, cysty mogą tworzyć linie lub skupiska i mogą gromadzić się w błonie Bowmana . Bardzo rzadko, we wczesnym okresie infekcji Acanthamoeba może również występować jako większe trofozoity w obrazach IVCM, jednakże trofozoity mogą mieć bardzo zmienny wygląd, czasami z widocznymi pseudopodia .
Ryc. 2: Obraz w mikroskopii konfokalnej in vivo dwuściennej torbieli (pokazanej strzałką) w zrębie rogówki w hodowlanym Acanthamoeba keratitis (obraz uzyskany przy użyciu skanującego laserowego mikroskopu konfokalnego in vivo HRT3 z modułem rogówkowym Rostock, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Niemcy).
Ryc. 3: Obraz mikroskopu konfokalnego HRT3 in vivo pokazujący cysty pojawiające się jako „jasne plamy”, z niektórymi cystami tworzącymi linię (pokazane strzałką).
4. Skrobanie rogówki do celów diagnostyki mikrobiologicznej
Skrobać nabłonek rogówki w aktywnym miejscu owrzodzenia przy użyciu sterylnego narzędzia (np. sterylnej zielonej igły 21G lub ostrza skalpela nr 15 Bard Parker). Użyć bocznej części skosu igły lub delikatnie użyć ostrza skalpela, aby usunąć komórki z podstawy i wiodącego brzegu owrzodzenia. Następnie umieścić próbkę na powierzchni agaru nie zawierającego substancji odżywczych (do posiania E. Coli w laboratorium mikrobiologicznym). Po umieszczeniu próbki na płytce agarowej należy wyrzucić igłę i użyć nowej igły do pobierania kolejnych próbek z powierzchni rogówki. Dodatkowo, umieść trochę materiału z rogówki na płytkach z agarem krwionośnym i agarem sabourauda, aby zdiagnozować odpowiednio infekcję bakteryjną lub grzybiczą. Ponadto, jeżeli ilość materiału jest wystarczająca, należy nanieść część materiału na środek sterylnego szkiełka i wysłać do laboratorium mikrobiologicznego w celu zidentyfikowania obecnych tam organizmów (rysunek 4), np. przy użyciu barwnika Grama. Na koniec warto rozważyć wysłanie wymazu z powierzchni owrzodzenia w celu wykonania badania metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) w kierunku Acanthamoeba i wirusa herpes simplex (HSV), jeśli laboratorium mikrobiologiczne oferuje taką usługę.
Rycina 4: Pojawienie się dwuściennych torbieli w skrawku rogówki umieszczonym na szkiełku szklanym i oglądanym bezpośrednio po wykonaniu skrawka za pomocą mikroskopu świetlnego.
5. Opcje leczenia
Wprowadzenie intensywnej, jednogodzinnej terapii kroplami do oczu, początkowo z biguanidem poliheksametylenu (PHMB) 0,02% (lub chlorheksydyną 0,02%) i propamidyną 0,1% (Brolene, May and Baker, Dagenham, Wielka Brytania) w dzień i w nocy przez 48 godzin, zredukowanej do jednej godziny w ciągu dnia przez kolejne 72 godziny, a następnie do dwóch godzin przez trzy do czterech tygodni. Podwójna terapia jest przydatna, ponieważ wiele szczepów Acanthamoeba może być opornych na działanie tylko jednego środka. Voriconazol 1% krople do oczu może również mieć działanie przeciw akantamoebalne, ale może być mniej skuteczny niż biguanidy lub Brolene . Należy rozważyć zastosowanie środków przeciwbólowych, takich jak doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne, jeśli u pacjenta występuje ból związany z owrzodzeniem. Zorganizować kontynuację, aby ponownie przejrzeć pacjenta w ciągu kilku dni, aby zapewnić dowody poprawy / odpowiedź na leczenie z objawów i badania klinicznego, a następnie częstotliwość kropli może być zmniejszona do dwóch godzin dziennie tylko przez trzy do czterech tygodni (zgodnie z indywidualną reakcją pacjenta) . Po rozpoczęciu terapii anty-acanthamoebal, jeżeli stan zapalny utrzymuje się przez dłuższy czas, może zaistnieć potrzeba zastosowania miejscowych steroidów, jednakże powinno to być przeprowadzone pod nadzorem konsultanta ds. rogówki, ponieważ tłumienie odpowiedzi immunologicznej w rogówce może czasami pogorszyć sytuację. Monitoruj wyniki hodowli mikrobiologicznej / barwienia metodą Grama, ponieważ w niewielkiej liczbie przypadków może dojść do infekcji mieszanej z innym organizmem, np. bakteriami, grzybami lub HSV, która może wymagać dodatkowego leczenia przeciwbakteryjnego / przeciwwirusowego. W przypadku ciężkiego zakażenia należy zgłosić się do specjalisty od rogówki, ponieważ może być konieczny przeszczep rogówki.
1. Carnt N, Hoffman JJ, Verma S, et al. Acanthamoeba keratitis: potwierdzenie epidemii w Wielkiej Brytanii i prospektywne badanie case-control identyfikujące przyczyniające się czynniki ryzyka. Br J Ophthalmol 2018;102:1621-8.
2. Tu EY, Joslin CE. Ostatnie ogniska atypowego zapalenia rogówki związanego z soczewkami kontaktowymi: czego się nauczyliśmy? Am J Ophthalmol 2010;150:602-8.
3. Dart JK, Saw VP, Kilvington S. Acanthamoeba keratitis: diagnosis and treatment update 2009. Am J Ophthalmol 2009;148:487-99.
4. Chidambaram JD, Prajna NV, Larke NL, et al. Prospektywne badanie dokładności diagnostycznej laserowego skaningowego mikroskopu konfokalnego in vivo dla ciężkiego mikrobiologicznego zapalenia rogówki. Ophthalmology 2016;123(11):2285-93.
5. Chidambaram JD, Prajna NV, Palepu S, et al. In vivo confocal microscopy cellular features of host and organism in bacterial, fungal and Acanthamoeba keratitis. Am J Ophthalmol 2018;190:24-33.
6. Yokogawa H, Kobayashi A, Yamazaki N, et al. Bowman’s layer encystment in cases of persistent Acanthamoeba keratitis. Clin Ophthalmol 2012;6:1245-51.
7. Shiraishi A, Uno T, Oka N, et al. In vivo and in vitro laser confocal microscopy to diagnose acanthamoeba keratitis. Cornea 2010;29:861-5.
8. Labbé A, Khammari C, Dupas B, et al. Contribution of in vivo confocal microscopy to the diagnosis and management of infectious keratitis. Ocul Surf 2009;7:41-52.
9. Leck A. Pobieranie zeskrobiny rogówki i stawianie diagnozy. Community Eye Health Journal 2015;28:8-9.