Opis przypadku
88-letnia Greczynka (gravida 6) została przyjęta na nasz oddział z powodu silnego krwawienia z pochwy. Badanie fizykalne w znieczuleniu (które przeprowadzono z powodu dyskomfortu pacjentki i w celu ustalenia rozpoznania) ujawniło, że pochwa była całkowicie zajęta przez krwawiącą, częściowo owrzodzoną masę, która pochodziła z szyjki macicy (ryc. 1).
Rycina 1.
Kliniczna prezentacja olbrzymiej masy, która zajmowała całą pochwę.
Ściany pochwy nie były nacieczone w ich dolnych i środkowych tercjach. Przeciwnie, egzofityczna masa szyjki macicy częściowo naciekała obwodowo otwory pochwy. Paramitria były wolne. Biopsja zmiany potwierdziła obecność mieszanego raka płaskonabłonkowego stopnia 2-3, z komponentem jasnokomórkowym (ryc. 2 i 3).
Ryc. 2.
Slajd mikroskopowy guza wskazujący na raka płaskonabłonkowego stopnia 3 z obszarami martwiczymi i wysokim wskaźnikiem mitotycznym (hematoksylina i eozyna, x100).
Rysunek 3.
Slajd mikroskopowy guza wskazujący na komponent jasnokomórkowy (hematoksylina i eozyna, x 400).
Z powodu rozległych elementów martwiczych masy szyjnej pacjentka była już w stanie septycznym przy przyjęciu. Występowała u niej tachykardia (> 100/minutę), niskie ciśnienie tętnicze (90/60 mm Hg), gorączka (do 38,7°C) i zmęczenie. Jej profil hematologiczny był następujący: hematokryt, 21%; hemoglobina, 6,9 g/dl; liczba białych krwinek, 18 500-21 000; D-dimery, 479 mg/dl (zakres prawidłowy, 70-300 mg/dl); fibrynogen, 107 mg/dl (zakres prawidłowy, 180-400 mg/dl).
Wyniki te wskazywały na rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Tomografia komputerowa jamy brzusznej (CT) ujawniła, że szyjka macicy i macica pacjentki były większe niż normalnie oraz że wewnątrz masy obecne były powietrze i płyn. Badanie radiologiczne i tomografia komputerowa klatki piersiowej nie wykazały dalszych zmian. Cystoskopia i sigmoidoskopia wykazały, że nie doszło do naciekania błony śluzowej tych narządów. Mimo że rak był w stadium IIa, ze względu na zaawansowany wiek chorej i jej krytyczny stan ogólny podjęliśmy decyzję o wykonaniu operacji „toaletowej „*. Operacje toaletowe wykonuje się w celu poprawy jakości życia, ale nie w celu leczenia. Koncepcja zabiegu polegała na usunięciu całej egzofitycznej masy (tj. septycznego krwawiącego guza) aż do szyjki macicy w celu zapewnienia ulgi i poprawy jakości życia pacjentki, a zatem nie była przeznaczona do leczenia onkologicznego.
Zabieg przeprowadzono przy użyciu monopolarnej elektrokauteryzacji (diatermia tnąco-koagulująca) i kleszczyków w kształcie serca, a guz został usunięty w kawałkach. U chorej uzyskano zaskakująco szybką poprawę stanu ogólnego od pierwszej doby pooperacyjnej i profilu laboratoryjnego od drugiej doby pooperacyjnej. Usunięcie egzofitycznej masy szyjki macicy miało prawdopodobnie duże znaczenie dla poprawy stanu chorej, chociaż nie stwierdzono wartości terapeutycznej tej minimalnej interwencji chirurgicznej w odniesieniu do raka szyjki macicy. Po operacji chora otrzymała standardowe frakcjonowane napromienianie zewnętrzne miednicy (5400 cGy), bez żadnych powikłań, a 7 miesięcy później (w chwili pisania tego tekstu) była w dobrym stanie ogólnym.
*Termin „operacja toaletowa” został zapożyczony z chirurgii piersi. Odnosi się do prostej mastektomii, którą przeprowadza się w przypadkach raków zapalnych w zaawansowanym stadium. Krwawiący guz piersi jest usuwany w celu ulżenia pacjentce, a nie w ramach leczenia onkologicznego
.