Leukemia cutis (Leukemia specific skin lesions, myelosarcoma, granulocytic sarcoma, monoblastic sarcoma, chloroma, primary extramedullary leukemia, aleukemic leukemia cutis)

Czy jesteś pewien diagnozy?
Rycina 1.
Charakterystyczne wyniki badania przedmiotowego
Oczekiwane wyniki badań diagnostycznych
Rysunek 2.
Kto jest narażony na rozwój tej choroby?
Jaka jest przyczyna choroby?
Wskazania systemowe i powikłania
Opcje leczenia
Tabela 1.
Optymalne podejście terapeutyczne do tej choroby
Postępowanie z pacjentem
Nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w postępowaniu z pacjentem
What is the Evidence?

Czy jesteś pewien diagnozy?

Terminem leukemia cutis (LC) określa się zmiany skórne spowodowane naciekaniem pozaszpikowych komórek białaczkowych. Białaczka może być szpikowa lub limfoidalna, ostra lub przewlekła. Ostre białaczki są wynikiem złośliwej transformacji leukocytów we wczesnym okresie rozwoju, podczas gdy białaczki przewlekłe powstają z bardziej zróżnicowanych złośliwych leukocytów. Większość pacjentów z LC ma współistniejącą białaczkę; rzadko objawy skórne poprzedzają rozwój białaczki.

Chloroma jest terminem używanym do opisania pojedynczych lub wielu obszarów zajęcia skóry przez przewlekłą lub ostrą białaczkę szpikową (rysunek 1). Termin ten został utworzony ze względu na zielonkawy odcień skóry spowodowany mieloperoksydazami wytwarzanymi przez granulocyty. Mięsak granulocytarny, mięsak szpikowy i inne powyższe synonimy opisują zarówno lokalizację komórek w tkankach miękkich (mięsak), jak i zróżnicowanie komórek (białe krwinki).

Charakterystyczne wyniki badania przedmiotowego

Skóra jest najczęstszym miejscem zajęcia białaczek poza krwiobiegiem i szpikiem kostnym. Skóra jest zajęta u 22% do 41% osób z białaczką pozaszpikową (złogi białaczkowe poza szpikiem kostnym). Typowe zmiany skórne to rumieniowe, pęcherzykowe lub krwotoczne grudki i/lub guzki. Najczęstszą lokalizacją zmian są kończyny, następnie tułów i głowa. Rzadko obserwuje się erytrodermię oraz zajęcie dłoni i paznokci. Można również stwierdzić limfadenopatię i hepatosplenomegalię, zwłaszcza u pacjentów z ostrą białaczką szpikową (AML).

Oczekiwane wyniki badań diagnostycznych

Wyniki badań biopsyjnych będą się różnić w zależności od typu białaczki. Większość nacieków będzie miała charakter guzkowy z naciekami okołonaczyniowymi i okołobrodawkowymi. Słabo zróżnicowane komórki mogą być nieliczne lub liczne (rysunek 2, barwienia hematoksyliną i eozyną). Pochodzenie komórek (mieloidalne, limfoidalne lub inne) oraz typ białaczki mogą być określone na podstawie wyglądu histopatologicznego i badań immunofenotypowych. Barwienia pomocnicze, które są pozytywne w białaczce wywodzącej się z AML obejmują anty-myeloperoksydazę (MPO), lizozym, CD43 i CD45; CD7 jest różnie wyrażana przez te komórki. Podtypy M4 i M5 AML będą również wykazywać CD4, CD56 i CD68.

Białaczka skórna. Atypowe leukocyty w całej skórze właściwej. Barwienie H&E. (Dzięki uprzejmości Bryan E Anderson, MD)

Pacjenci z LC, ale bez towarzyszącej białaczki mogą mieć biopsje, które są błędnie interpretowane jako chłoniak. Błędne rozpoznanie chłoniaka skórnego może wystąpić nawet u 47% pacjentów z aleukemicznym LC.

Badania laboratoryjne powinny rozpocząć się od pełnej morfologii krwi (CBC) z badaniem różnicowym. U pacjentów z białaczką podstawową często występuje niedokrwistość, małopłytkowość i leukocytoza. U niewielkiego odsetka pacjentów (2% do 10%) morfologia krwi będzie prawidłowa. Pacjenci ci nadal powinni mieć wykonaną biopsję szpiku kostnego w celu oceny niskiego poziomu złośliwych leukocytów. U niektórych pacjentów z LC, zajęcie szpiku kostnego może być poniżej progu do rozpoznania białaczki; jednakże, nawet niższy odsetek blastów powinien skłonić do agresywnego leczenia.

Kto jest narażony na rozwój tej choroby?

LC występuje u 10% do 15% osób z AML. Około 70% pacjentów z LC ma albo mielomonocytową (M4) albo monoblastyczną (M5) AML. Nieprawidłowości w chromosomie 8 były wykrywane częściej u pacjentów z LC niż u tych bez LC. Znaczenie tego faktu nie jest znane. LC występuje rzadziej w białaczkach limfoidalnych (częstość występowania od 4% do 20%). Rzadko opisywano LC u pacjentów z zespołem mielodysplastycznym i szpiczakiem.

Częstość występowania leukemia cutis jest podobna u mężczyzn i kobiet. Niemowlęta mają wyższe wskaźniki LC niż dorośli; u 25% do 30% niemowląt z białaczką wrodzoną rozwinie się LC.

Jaka jest przyczyna choroby?

Przyczyna leukemii cutis jest nieznana. Teorie wyjaśniające powinowactwo złośliwych leukocytów do tkanek pozaszpikowych (np. skóry) obejmują miejscową transformację leukocytów w komórki złośliwe lub mechanizm naprowadzania do tkanek opracowany przez podzbiór złośliwych komórek.

Wskazania systemowe i powikłania

Zajęcie skóry przez białaczkę może wskazywać, że skóra jest miejscem schronienia dla złośliwych komórek. Tradycyjna terapia białaczki może prowadzić do normalizacji szpiku kostnego i węzłów chłonnych, ale z utrzymującą się lub szybko nawracającą chorobą w skórze. Nawrót białaczki jest częstszy u pacjentów z leukemia cutis. Całkowite przeżycie może być krótsze u pacjentów z LC w porównaniu z pacjentami bez LC (odpowiednio 6% vs 30%).

Pacjenci z LC częściej mają zajęcie innych miejsc pozaszpikowych. Ośrodkowy układ nerwowy (OUN) jest szczególnie zagrożony, a wskaźniki równoczesnego zajęcia OUN są wyższe niż u pacjentów bez LC. Należy rozważyć wykonanie nakłucia lędźwiowego wraz z profilaktycznym podaniem metotreksatu wewnątrzoponowego.

Opcje leczenia

Tabela I. Therapeutic Ladder for the Treatment of Leukemia Cutis

Tabela 1.

Terapie medyczne	Terapie chirurgiczne	Metody fizyczne
Chemioterapia wieloagentowa		Adjunkcyjna radioterapia skórna
Autogeniczna lub allogeniczna przeszczep		Adjunkcyjna radioterapia wiązką elektronów całej skóry

Optymalne podejście terapeutyczne do tej choroby

Niemal wszyscy nieleczeni pacjenci rozwiną jawną białaczkę w ciągu 1 roku (mediana = 7 miesięcy) od rozpoznania LC; Dlatego też nie zaleca się leczenia miejscowego, takiego jak chirurgia i radioterapia, zamiast systemowej chemioterapii. Chemioterapia z rozważeniem uzupełniającej radioterapii lub wiązki elektronów powinna być rozważana we współpracy z hematologiem-onkologiem. Opcje leczenia LC podsumowano w tabeli I. Należy rozważyć napromienianie lub całkowitą wiązkę elektronów w uzupełnieniu do standardowych schematów chemioterapii w celu szczególnego zajęcia się tą częścią choroby w skórze.

Postępowanie z pacjentem

Po ostatecznym leczeniu pacjenci powinni być ściśle monitorowani pod kątem nawrotu białaczki w dowolnym miejscu. Optymalna metoda monitorowania tych pacjentów nie jest dobrze zdefiniowana. Rozsądne podejście polega na monitorowaniu morfologii krwi z różnicowaniem co 3 do 4 miesięcy i wykonywaniu biopsji szpiku kostnego w przypadku wystąpienia istotnych nieprawidłowości. Nawrót białaczki skórnej jest często oznaką zbliżającego się nawrotu w szpiku kostnym. Mediana czasu do nawrotu w szpiku kostnym, po nawrocie skórnym wynosiła 7 miesięcy.

Nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w postępowaniu z pacjentem

Pacjenci z aleukemiczną LC nie mają dowodów na obecność białaczki w szpiku kostnym i krwi obwodowej przed i do 1 miesiąca po rozpoznaniu LC. Zalecana jest ostrożność, ponieważ u prawie wszystkich pacjentów białaczka rozwinie się w ciągu 1 roku. Pacjenci bez ostatecznych dowodów na białaczkę w biopsji szpiku kostnego mogą mieć niski odsetek blastów lub limfadenopatię, które będą wspierać agresywną terapię standardowymi schematami chemioterapii.

LC może lokalizować się w miejscach wcześniejszego urazu, takich jak miejsca wprowadzenia cewnika, blizny, miejsca drobnych urazów lub rozstępy. Uważa się, że komórki złośliwe mogą lepiej penetrować wcześniej uszkodzone tkanki ze względu na zmienione naczynia, nerwy lub miejscową odporność.

Pacjenci z białaczką, u których błędnie zdiagnozowano chłoniaka i którzy otrzymali chemioterapię opartą na antracyklinach, mogą nawrócić z białaczką pozaszpikową lub rdzeniastą. W takich przypadkach należy powtórzyć chemioterapię. Należy zdecydowanie rozważyć przeszczepienie.

What is the Evidence?

Byrd, JC, Edenfield, WJ, Shields, DJ, Dawson, NA. ” Extramedullary myeloid cell tumors in acute nonlymphocytic leukemia: a clinical review”. J Clin Oncol . vol. 13. 1995. pp. 1800-16. (Starszy, ale obszerny przegląd leukemia cutis.)

Chang, H, Shih, LY, Kuo, TT. „Primary aleukemic myeloid leukemia cutis treated successfully with combination chemotherapy: report of a case and review of the literature”. Ann Hematol. vol. 82. 2003. pp. 435-9. (Doniesienie opisuje przypadek aleukemicznej LC i przegląd 31 wcześniejszych przypadków z piśmiennictwa w zwięzłej formie tabelarycznej. Autorzy stwierdzili, że tylko 5 z 31 pacjentów nie rozwinęło białaczki w szpiku kostnym.)

Cho-Vega, JH, Mediros, LJ, Pietro, VG, Vega, F. ” Leukemia cutis”. Anat Pathol . vol. 129. 2008. pp. 130-42. (Jest to doskonały, aktualny przegląd objawów klinicznych, epidemiologii i histopatologii. Omawia i porównuje histopatologię i immunofenotypy kilku typów LC. Istnieje kilka klinicznych i histologicznych fotografii.)

Lee, JI, Park, HJ, Oh, ST, Lee, JY, Co, BK. ” A case of leukemia cutis at the site of a prior catheter insertation”. Ann Dermatol. vol. 21. 2009. pp. 193-6. (Jest to krótki i ilustracyjny przypadek białaczki skórnej wykazującej odpowiedź „izotopową”, co jest poparte wieloma podobnymi doniesieniami o LC pojawiającej się w miejscach wcześniejszych urazów lub stanów zapalnych (np. zakażenie herpes simplex, miejsca szczepień, choroba z Lyme i inne).

Reinhardt, D, Pekrun, A, Lakomek, M, Zimmerman, M, Ritter, J, Creutzig, U. „Primary myelosarcomas are associated with a high rate of relapse: report on 34 children from the acute myeloid leukaemia-Berlin-Frankfurt-Münster studies”. Br J Haematol . vol. 110. 2000. pp. 863-6. (Jest to seria przypadków 34 dzieci z LC i AML w Niemczech. Czternaścioro z nich miało subleukemiczne ilości blastów szpiku kostnego. Raport podsumowuje szczegóły dotyczące pacjentów, wyników badań laboratoryjnych, leczenia i wyników.)

Zweegman, S, Vermeer, MH, Bekkink, MW, van der Valk, P, Nanayakkara, P, Ossenkoppele, GJ. „Leukaemia cutis: clinical features and treatment strategies”. Haematologica. vol. 87. 2002. pp. ECR13(Jest to krótki opis przypadku z tabelami porównującymi charakterystykę pacjentów i choroby u osób z LC i bez LC. Omówiono w nim również ryzyko zmniejszonego przeżycia całkowitego oraz rolę adiuwantowego napromieniania lub wiązki elektronów.)

Żaden sponsor ani reklamodawca nie uczestniczył, nie zatwierdził ani nie zapłacił za treści dostarczone przez Decision Support in Medicine LLC. Licencjonowana zawartość jest własnością i jest chroniona prawem autorskim przez DSM.