Lewis Blackman był 15-letnim chłopcem, który zmarł 4 dni po operacji korekcji wrodzonej deformacji klatki piersiowej. Historia jego śmierci służy jako mrożące krew w żyłach przypomnienie, że jakość i bezpieczeństwo nie są abstrakcyjnymi ideałami, ale raczej namacalnymi celami, które mają zapobiegać tragediom takim jak ta, której doświadczyła rodzina Lewisa Blackmana. Autorzy starali się znaleźć model wyjaśniający zaistniałe wydarzenia i stwierdzili, że odpowiedź leży na przecięciu kilku odrębnych, ale powiązanych ze sobą zjawisk: (a) porażka teorii podwójnego procesu; (b) zakotwiczenie i wytrwałość przekonań; (c) rola władzy i autorytetu; oraz (d) rozproszony system świadczenia opieki w środowisku szpitalnym. Aby zapobiec podobnym tragediom w przyszłości, autorzy proponują 5 strategii dla edukatorów pielęgniarstwa: włączenie pytań o „poznawcze rozluźnienie” do oceny pacjentów przez studentów; włączenie informacji o myśleniu w Systemie 1 i Systemie 2 do dydaktycznej części programu nauczania; włączenie przypadków podobnych do Lewis Blackman do doświadczeń symulacyjnych; upewnienie się, że studenci uczą się, jak rozpoznawać i odnosić się do gradientów władzy z przełożonymi, lekarzami i innymi członkami zespołu opieki zdrowotnej; oraz zapewnienie studentom doświadczeń włączających pacjenta/rodzinę jako członków zespołu opieki.