EMS reaguje na „bójkę w barze” z nieznanymi obrażeniami. Po przybyciu na miejsce załoga znajduje trzech pacjentów. Pacjent nr 1 ma rany na prawym przedramieniu i nad prawym okiem; pacjent nr 2 ma liczne otarcia na twarzy; pacjent nr 3 skarży się na ból brzucha i początkowo wykazuje oznaki rany na brzuchu.
Policja informuje załogę, że przy pacjencie nr 1 znaleziono 10″ nóż kuchenny. Ich szybka ocena ujawnia, że pacjenci nr 1 i 2 są stabilni, nie mają aktywnego krwawienia i są zorientowani. Pacjent nr 3 siedzi na ziemi oparty o ścianę. Jego parametry życiowe to puls 103, ciśnienie krwi 98/40, oddech 22 i płytki. Odpowiada na polecenia słowne, ale uskarża się na ból w lewym górnym kwadrancie. Zauważono niewielką ranę tuż pod klatką żebrową z niewielkim krwawieniem zewnętrznym.
Kluczową kwestią są tu następujące pytania: Jak poważnie ranny jest pacjent nr 3? Czy nóż przebił jego otrzewną, wchodząc do jamy brzusznej? Czy obrażenia są w jamie brzusznej czy w klatce piersiowej? Czy obejmuje lub wpływa na jego płuca?
W ranach penetrujących jamy brzusznej występuje wiele narządów, naczyń krwionośnych i warstw tłuszczu, które pochłaniają lub odchylają penetrujący obiekt, co sprawia, że uszkodzenie narządów jest prawie niemożliwe do jednoznacznego określenia. Najlepszymi wskaźnikami możliwego rozregulowania zawartości jamy brzusznej są punkt wejścia i dobre badanie fizykalne. Pomocne jest również wypracowanie indeksu podejrzliwości, przewidywanie potencjalnych obrażeń w przypadku urazów penetrujących. Kluczem do przeżycia dla tych pacjentów jest szybka stabilizacja i transport do najbliższego centrum urazowego.
Głównym czynnikiem przyczyniającym się do śmiertelności w wyniku urazu jamy brzusznej jest krwotok. Ze względu na dużą liczbę naczyń krwionośnych i narządów upakowanych w obszarze jamy brzusznej, pacjenci ci są narażeni na zwiększone ryzyko znacznego krwotoku, nawet w przypadku pozornie małej rany. Krew z ran przenikających do jamy brzusznej może gromadzić się w przedniej części jamy brzusznej, miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej. Każda z nich może pomieścić ponad 1 L płynu bez zewnętrznych oznak.
Wraz ze wzrostem liczby pacjentów przyjmujących długoterminowe leki rozrzedzające krew, ważne jest, aby zrozumieć, w jaki sposób leki te zwiększają ryzyko śmiertelności z powodu krwotoku do jamy brzusznej. Antykoagulant warfaryna (Coumadin) działa poprzez zmianę kaskady krzepnięcia, a klopidogrel (Plavix) i aspiryna działają poprzez zmniejszenie zdolności płytek krwi do tworzenia skrzepu. Wykorzystując różne szlaki, leki te wydłużają czas krzepnięcia, co również zwiększa ryzyko poważnego krwawienia i śmierci.
Właściwe odsłonięcie miejsca ukłucia jest krytyczną częścią opieki przedszpitalnej. Jeśli istnieje ssąca rana klatki piersiowej, ratownicy medyczni muszą ją zidentyfikować i zapewnić jej prawidłowe zamknięcie. Jeśli w ranie brzusznej doszło do wytrzewienia, nie wolno wepchnąć narządu z powrotem do środka, lecz przykryć go wilgotnym opatrunkiem i zabezpieczyć.
Anatomia &Badanie
Po pierwsze, musimy ustalić wielkość brzucha. Rozciąga się on od dolnej części przepony do więzadeł miednicy, od ściany jamy brzusznej do kręgosłupa i z boku na bok.(1) Wnętrze przedniej części jamy brzusznej jest wyścielone otrzewną, błoniastą warstwą znajdującą się tuż pod skórą. Jest to największa z jam w obrębie jamy brzusznej.
Pęcherz moczowy, a u kobiet macica, znajdują się w dolnej części jamy brzusznej. Ze względu na sposób, w jaki brzuch się przechyla, tworzy ona jamę miednicy. Jama zaotrzewnowa leży za przednią częścią jamy brzusznej, otoczona własnym workiem błoniastym. Aorta, żyła główna i nerki znajdują się w jamie zaotrzewnowej.
Jama brzuszna jest podzielona na cztery kwadranty dla ułatwienia badania, opisu i dokumentacji. Kwadranty są oznaczone jako prawy górny, prawy dolny, lewy górny i lewy dolny. Odpowiadają one określonym narządom jamy brzusznej, co pomaga ustalić wskaźnik podejrzenia uszkodzenia narządów i naczyń krwionośnych.
Prawy górny kwadrant zawiera wątrobę, pęcherzyk żółciowy i prawą nerkę. W prawym dolnym kwadrancie znajduje się okrężnica wstępująca i połowa okrężnicy poprzecznej oraz część jelita cienkiego. Lewy górny kwadrant zawiera żołądek, śledzionę i lewą nerkę. W lewym dolnym kwadrancie znajduje się pozostała część okrężnicy poprzecznej, a także okrężnica zstępująca i esicza oraz część jelita cienkiego. Trzustka znajduje się w prawym i lewym górnym kwadrancie, a pęcherz moczowy w prawym i lewym dolnym kwadrancie. Narządy kobiece również rezydują zarówno w prawym, jak i lewym kwadrancie dolnym, a macica rozciąga się na dwa dolne kwadranty.
Oprócz narządów, główne naczynia krwionośne znajdują się również w każdym kwadrancie. Aorta jest na ogół w linii środkowej, a żyła główna dolna jest tuż po prawej stronie linii środkowej. Naczynia te znajdują się w jamie zaotrzewnowej w pobliżu kręgosłupa. Tętnice nerkowe również znajdują się w jamie zaotrzewnowej, odgałęziając się od aorty na poziomie dolnej części kręgosłupa piersiowego. Tętnica i żyła wątrobowa znajdują się głównie w prawym górnym kwadrancie. Rozwidlenie aorty występuje mniej więcej na poziomie pęcherza moczowego, a tętnice udowe wychodzą przez prawy i lewy kwadrant dolny.
Badanie jamy brzusznej powinno rozpocząć się od oględzin i osłuchania rany wlotowej, jeśli to możliwe. Nie należy rozpoczynać badania jamy brzusznej od głębokiego omacywania, ponieważ może to pogorszyć krwawienie wewnątrzbrzuszne i nie jest wiarygodnym wskaźnikiem krwawienia z miednicy lub przestrzeni zaotrzewnowej, zwłaszcza u pacjentów otyłych. Stwierdzenie sztywnego fragmentu ściany jamy brzusznej przy lekkim omacywaniu zwykle wskazuje na wewnątrzotrzewnowe pęknięcie naczynia krwionośnego lub pustego narządu, takiego jak jelito. Stan ten może prowadzić do sepsy z powodu rozlanej zawartości jelita lub zwiększonej śmiertelności z powodu pękniętego naczynia.
Okoliczności szczególne
Ważne jest zrozumienie anatomii jamy brzusznej i tego, jak odpowiada ona różnym kwadrantom. Pomoże Ci to sporządzić lepszy raport, nawet jeśli nie będziesz w stanie określić dokładnej lokalizacji lub zasięgu krwawienia. Poniżej przedstawiono specjalne okoliczności, których należy być świadomym podczas oceny i leczenia pacjenta z raną brzucha.
Odma opłucnowa: Przy każdym wdechu i wydechu przepona porusza się w górę i w dół, zmieniając wielkość i położenie narządów górnego kwadrantu. Wydech przesuwa wątrobę, śledzionę i żołądek do dolnej części klatki żebrowej, narażając te narządy na uszkodzenie w przypadku urazu klatki piersiowej. Przy głębokim wdechu, płuca są sprowadzane do górnych kwadrantów jamy brzusznej, pozostawiając płuca narażone na ryzyko urazu.
Gdy pacjent doznał rany penetrującej dolnej części żeber, zawsze należy przeprowadzić dokładną ocenę odgłosów z płuc, aby wykluczyć odmę opłucnową. Ścisłe monitorowanie i uzupełnianie tlenu są ważnymi czynnikami podczas opieki nad tymi pacjentami.
Wytrzewienie: Niektóre penetrujące rany brzucha mogą powodować wytrzewienie, czyli wysunięcie narządów poza ścianę jamy brzusznej. Istnieją dwie główne przyczyny wytrzewienia. Pierwszą z nich jest duża rana, która rozciąga się przez otrzewną, powodując nagłą erupcję zawartości jamy brzusznej. Druga jest bardziej subtelna; jest to mała rana z minimalnym krwawieniem, kiedy u pacjenta pojawia się ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Ciśnienie zostanie uwolnione przez każdy dostępny otwór, często wysyłając zawartość jamy brzusznej na powierzchnię.
Opieka nad wypatroszonymi narządami wymaga dbałości o szczegóły. Te wytrzewione części ciała są zwykle otoczone sterylnym płynem i chronione przed dostępem powietrza, więc leczenie musi odtworzyć to środowisko ochronne. Z organami należy obchodzić się jak najrzadziej. Jeżeli trzeba je przenieść, należy użyć sterylnego prześcieradła, chyba że ma się przy sobie sterylne rękawiczki. Przykryj narządy sterylną gazą lub prześcieradłem i zwilż je sterylną solą fizjologiczną. Jest to istotne dla przeżycia narządów, aby narządy pozostały przykryte i wilgotne
podczas transportu.
Krwawienie tętnicze: Jak omówiono w poprzedniej sekcji, w jamie brzusznej znajduje się kilka głównych naczyń krwionośnych. Kiedy mamy do czynienia z raną penetrującą w okolicy pępka, należy wziąć pod uwagę, że może być w nią zaangażowana aorta. Uraz ten ma małe prawdopodobieństwo przeżycia i nie należy zwlekać z transportem.
Kiedy pacjent doznaje rany penetrującej w boczek, powinieneś być wysoce podejrzliwy o uszkodzenie naczyń nerkowych lub nerek. Oba te scenariusze wymagają wczesnego leczenia chirurgicznego w celu zatrzymania przepływu krwi i zachowania funkcji nerek.
Uszkodzenia narządów: Brzuch składa się z dwóch rodzajów narządów, pustych i stałych. Organy puste są zbiornikami płynów ustrojowych lub przewodami do wydalania odpadów ustrojowych. Przykładami narządów pustych w środku są żołądek, jelita i pęcherz moczowy. Urazy penetrujące tych narządów powodują wylanie się bakterii, częściowo strawionego pokarmu i innych produktów odpadowych. Przy urazach penetrujących narządów wewnętrznych można się również spodziewać obrażeń naczyń krwionośnych. Oprócz krwotoku, największym zagrożeniem jest zakażenie otrzewnej.
Narządy stałe, takie jak nerka i śledziona, są narządami filtrującymi, co oznacza, że są gęste i zawierają ogromne ilości naczyń krwionośnych. Największym ryzykiem w tej populacji pacjentów jest krwotok, a jedynym sposobem leczenia jest interwencja chirurgiczna. W przeciwieństwie do narządów pustych w środku, zawartością tych narządów jest krew, więc chociaż istnieje mniejsze ryzyko zakażenia otrzewnej, nadal mogą wystąpić krwotoki.
Wnioski
Zakładasz pacjentowi maskę tlenową, ale zauważasz, że nadal wydaje się ciężko oddychać. Ocena jego lewego płuca ujawnia osłabienie szmeru płucnego, ale odczyt pulsoksymetru utrzymuje się na poziomie 95% przy braku oddechu. Lekkie omacywanie brzucha ujawnia sztywność w lewym górnym kwadrancie i wywołuje okrzyk bólu ze strony pacjenta. Podnosi to Twój wskaźnik podejrzenia urazu śledziony z krwotokiem wewnątrzbrzusznym. Podano dwie kroplówki, a pacjenta przewieziono do najbliższego centrum urazowego.
W tym przypadku w ocenę i postępowanie w penetrującym urazie brzucha zaangażowanych jest wiele elementów. W fazie oceny należy wziąć pod uwagę cechy pocisku penetrującego, lokalizację rany i wysoki wskaźnik podejrzeń, jeśli pacjent krwawi. Należy również wziąć pod uwagę leki podczas oceny i określania ciężkości urazu.
Pamiętaj, że operacja jest jedynym sposobem leczenia ciężkiego urazu brzucha, dlatego szybki transport do najbliższego centrum urazowego jest najważniejszy. JEMS
.