Masterclass: Rekonstrukcja stawu AC-część II

Chris Mallac przedstawia drugą część swojego dwuczęściowego kursu rehabilitacji dla operacyjnie naprawionego stawu ramienno-obojczykowego (ACJ).

Surgery for ACJ injuries

Urazy typu III i typu II u sportowców rzucających na wysokim poziomie to początek spektrum decyzji o operacyjnej stabilizacji ACJ. Decyzja ta jest zazwyczaj podejmowana indywidualnie dla każdego przypadku, a kryteria wyboru między operacją a postępowaniem zachowawczym mogą być oparte na następujących czynnikach:

1. Poprzedni uraz ACJ, który spowodował niewielką degenerację stawu (nowy na stary uraz).
2. W przypadku osób uprawiających sporty wysokiego ryzyka (sporty kontaktowe, sporty walki, motocross), gdzie ryzyko ponownego urazu może być dość wysokie, początkowo preferowane jest leczenie zachowawcze ACJ. Jeśli ACJ ulegnie ponownemu urazowi, może to skłonić chirurga do rozważenia chirurgicznej stabilizacji.
3. W sportach rzutowych, w których dominuje ramię, wczesna operacja może być preferowana w celu uniknięcia niepożądanych odczuć niestabilności ACJ lub klikania i wyskakiwania ACJ z powodu dużych obciążeń biomechanicznych nałożonych na staw.
4. Dominacja ramion. Urazy ACJ po stronie dominującej mogą być czynnikiem decydującym o wczesnym zabiegu operacyjnym.
5. Stopień niestabilności. Niestabilność w kierunku przednio-tylnym ma tendencję do słabszego radzenia sobie z leczeniem zachowawczym w porównaniu z niestabilnością typu góra-dół.

Decyzja o chirurgicznym lub niechirurgicznym leczeniu urazów typu III nadal pozostaje kontrowersyjna. Niektórzy badacze stwierdzili, że wyniki leczenia chirurgicznego i nieoperacyjnego urazów ACJ są dość podobne (Calvo i wsp. 2006)1.

Jeśli podjęta zostanie decyzja o odroczeniu zabiegu operacyjnego w przypadku urazu ACJ typu II i III, wówczas zwykle stosuje się trzymiesięczną rehabilitację zachowawczą. Jeśli sportowiec skarży się na ból resztkowy, uczucie niestabilności lub niezdolność do uprawiania sportu na poprzednim poziomie funkcjonowania, wówczas rozważa się operację.

Poważniejsze typy IV, V i VI zawsze wymagają operacji.

Typy operacji

Istnieją cztery podstawowe typy procedur chirurgicznych, które zostały opisane w leczeniu urazów ACJ. Należą do nich:

(1) Pierwotna naprawa stawu AC za pomocą szpilek, śrub, płytek, taśm napinających lub prętów.

Ta procedura obejmuje otwartą naprawę ACJ przy użyciu wielu opcji mocowania. Może to być wykonane z lub bez rekonstrukcji więzadła CC. W badaniu porównawczym przeprowadzonym przez Sugathana i Dodenhoffa (2012)2 stwierdzono, że metoda tension band wiring, chociaż jest lepsza od procedury Weavera-Dunna (patrz poniżej) pod względem siły ACJ i wyników funkcjonalnych w ostrych urazach ACJ, wiąże się z większym ryzykiem wczesnych powikłań pooperacyjnych w porównaniu z procedurą Weavera-Dunna oraz koniecznością przeprowadzenia w przyszłości operacji usunięcia wszelkich elementów metalowych w ACJ i wokół niej. Zalecili oni procedurę Weavera-Dunna, szczególnie u osób, u których zawiodło leczenie zachowawcze.

(2) Wycięcie dystalnego obojczyka z rekonstrukcją tkanek miękkich (Weaver-Dunn).

Ta procedura obejmuje resekcję dystalnego obojczyka, po której następuje uwolnienie więzadła CC z jego mocowania na akromionie. Oderwany koniec więzadła jest następnie mocowany do dystalnego obojczyka, aby pomóc utrzymać go w zredukowanej pozycji. Ostatnio opisano również przeniesienie ścięgna, gdzie boczna połowa ścięgna jest przenoszona na dystalną część obojczyka. Argumentuje się, że transfer ścięgna wspólnego jest lepszy od oryginalnej techniki Weavera-Dunna, ponieważ funkcjonujące więzadło krzyżowe pozostaje nienaruszone.

(3) Anatomiczna rekonstrukcja obojczyka (ACCR).

Procedura ACCR obejmuje artroskopię diagnostyczną barku i artroskopowe wycięcie dystalnego obojczyka. Więzadło AC jest odrywane od jego wstawki akromialnej i przywiązywane do obojczyka dystalnego przez dwa otwory. Autoprzeszczep (miejsce dawcy to gracilis lub semitendinos) lub alloprzeszczep jest następnie zapętlany pod kością ramienną i przez dwa otwory w obojczyku. Przeszczep jest następnie przywiązywany do siebie w sposób przypominający figurę ósemki lub mocowany do obojczyka za pomocą śrub interferencyjnych. Przeprowadzono kilka badań biomechanicznych, które wykazały, że ACCR bardziej przybliża sztywność kompleksu więzadła CC i powoduje mniejszą translokację przednio-tylną w stawie AC w porównaniu z procedurą Weavera- Dunna.

(4) Artroskopowe mocowanie szwów.

Istnieją dwa rodzaje technik chirurgicznych do odtworzenia więzadeł CC bez przeszczepu. Pierwsza z nich polega na zastosowaniu dwóch kotwic szewnych poprzez cztery otwory w obojczyku w celu ich umocowania. Kotwice są mocowane w kości wieńcowej i wiązane nad mostkiem kostnym w obojczyku. W ramach tej procedury przenoszone jest również więzadło CC. Drugi typ procedury obejmuje użycie dwóch urządzeń do rekonstrukcji więzadeł CC poprzez dwa pojedyncze tunele w obojczyku i kości wieńcowej.

Rehabilitacja pooperacyjna

Niezależnie od zastosowanej procedury chirurgicznej, protokół rehabilitacji pooperacyjnej będzie podobny dla wszystkich typów operacji. Główną różnicą jest to, że jeśli zastosowano mocowanie za pomocą śrub/płytek, to zazwyczaj są one usuwane po około ośmiu tygodniach po operacji.

Faza 1: ochrona i unieruchomienie (0-6 tygodni).

Większość chirurgów wymaga konserwatywnego, sześciotygodniowego okresu całkowitego unieruchomienia na temblaku, aby umożliwić pełne gojenie się tkanek bez niepożądanego rozciągania zrekonstruowanego więzadła lub urządzeń augmentacyjnych użytych podczas operacji. Różni się to znacznie od innych poważnych operacji barku, takich jak rekonstrukcje barku i naprawy mankietu rotatorów, w przypadku których chirurg zachęca do wykonywania ćwiczeń typu wahadłowego we wczesnej fazie rehabilitacji. Obawy związane z usunięciem temblaka we wczesnym stadium są takie, że ciężar ramienia i łopatki wywierają znaczną siłę trakcyjną na ACJ, a jeśli pozwoli się na to we wczesnym stadium, to ACJ może ulec nadmiernej wiotkości pooperacyjnej. Aby tego uniknąć, większość chirurgów zaleca, aby nie używać wahadła w ciągu pierwszych sześciu tygodni i nie pozwalać, aby ramię było niepodtrzymywane w pozycji pionowej.

Cele na tym etapie są następujące:

1. Pozwolenie na gojenie się tkanek miękkich;
2. Zmniejszenie bólu/zapalenia;
3. Wczesna ochrona zakresu ruchu;
4. Retard atrofii mięśni w stabilizatorach łopatki.

Przez pierwsze dwa tygodnie temblak może być zdjęty tylko w celach higienicznych. W drugim tygodniu po operacji, pacjent może rozpocząć bierny zakres ruchu (pod kierunkiem terapeuty) lub ruchy zgięcia i przywodzenia z aktywnym wspomaganiem (pod kierunkiem pacjenta) w pozycji leżącej na wznak. Ruchy zgięcia i przywodzenia są powoli zwiększane do 70° od drugiego do szóstego tygodnia, w miarę jak pozwala na to ból. Zazwyczaj rotację wewnętrzną i zewnętrzną można przesuwać do granic możliwości, o ile pozwala na to ból. Na tym wczesnym etapie unika się ruchów wyprostnych, ponieważ ruch ten powoduje największy nacisk na ACJ.

Praca z tkanką miękką do pec major/ minor, lat issimus dorsi i subscapularis, jeśli ramię może być wygodnie odchylone, aby odsłonić te mięśnie, zazwyczaj również rozpoczyna się wcześnie. Ze względu na ograniczenie ćwiczeń wahadłowych w zrekonstruowanych barkach ACJ, ramię ma tendencję do dość łatwego „przyklejania się” do boku z powodu przykurczu tkanek miękkich i adhezyjnego zapalenia torebki stawu ramiennego. Dlatego też, jeśli terapeuta ma wygodny dostęp do barku, dozwolone są delikatne bierne mobilizacje stawu ramiennego (fizjologiczne i dodatkowe) dla stawu łopatkowo-ramiennego.

Delikatne ćwiczenia nastawiania łopatki mogą być wykonywane w podpartej pozycji siedzącej z chustą in situ. Dopuszczalne są tylko wolne od bólu zakresy retrakcji i depresji. Ćwiczenia te mogą być wykonywane jako 10-sekundowe skurcze izometryczne. Można to wzmocnić za pomocą stymulatorów mięśniowych umieszczonych na dolnej części mięśnia trapezowego i stymulatora ustawionego na tryb „atrofii”.

Podobnie, stymulatory mięśniowe mogą być używane na deltoidach i pec major w trybie „atrofii”. W pozycji leżącej na wznak pacjent może rozpocząć łagodne izometryczne ćwiczenia przywodzenia i rotacji barku w 4 tygodniu po operacji.

Kryteria wyjścia z etapu 1

1. Minimalny ból i stan zapalny w ACJ.

Etap 2: odzyskanie zakresu ruchu (7-12 tygodni).

Głównymi celami na tym etapie są:

1. Stopniowe zwiększanie zakresu ruchu;
2. Stopniowe zwiększanie siły izometrycznej;
3. Utrzymanie ACJ bez bólu i minimalnego stanu zapalnego.

Chusta jest zwykle usuwana w szóstym tygodniu po operacji. Ze względu na poważne ograniczenia ruchowe w pierwszych 6 tygodniach, zwykle postęp ruchu polega na umożliwieniu aktywnego wspomaganego zgięcia i przywodzenia w tygodniach 7 i 8, a następnie przejście do aktywnego tylko w tygodniach od 9 do 12. Ruchy rotacyjne z ramieniem przy boku mogą być wykonywane bez ograniczeń już we wczesnym okresie; jednakże do 10 tygodnia po operacji należy unikać wyprostu. Oczekuje się, że pacjent osiągnie 90% zakresu ruchu w zgięciu, przywodzeniu i ręce za plecami w 12 tygodniu po operacji.

Isometryczne mięśnie deltoidalne, pec major i lat dorsi mogą być rozwijane na tym etapie w pozycjach neutralnych i wolnych od bólu; siła rotacji może być rozwijana poprzez zakres z taśmami. Na tym etapie można również wykonywać bardziej agresywne ćwiczenia polegające na wciąganiu i ściąganiu łopatki w leżeniu na brzuchu.

Ślizgi po ścianach łopatki (początek)

Ślizgi po ścianach łopatki (koniec)

Gdy pacjent osiągnie komfortowe zakresy zgięcia ramienia, można rozpocząć delikatne ćwiczenia ślizgów po ścianach w celu aktywnego wzmocnienia mięśnia serratus anterior. Aby wykonać ćwiczenie ślizgu po ścianie (patrz rysunek powyżej) rozpocznij z przedramionami w kontakcie ze ścianą. Delikatnie przesuwaj przedramiona w górę ściany nad głową, powoli wykonując zewnętrzną rotację ramion/przedramion w drodze do góry. To spowoduje rotację i protrakcję łopatki w górę, co jest doskonałym ćwiczeniem aktywującym mięsień serratus anterior, niezbędny do kontroli ruchu łopatki.

Dla sportowców uprawiających sport biegowy, bieg na bieżni z dotkniętym ramieniem trzymającym się uchwytu ręcznego jest dozwolony od 7 tygodnia. Ze względu na trudności z tą techniką biegu, prędkość biegu musi być ograniczona do 12-14 km/godz. W tygodniu 9 i 10 dozwolony jest bieg na boisku z ramieniem przytrzymywanym z boku, aby zminimalizować nadmierne ruchy zgięcia i wyprostu ramienia. Pełny bieg jest dozwolony w tygodniach 11 i 12, a wysokie prędkości mogą być powoli zwiększane. Trudno jest osiągnąć najwyższe prędkości na tym etapie ze względu na agresywne zgięcie i wyprost ramienia wymagane w fazie napędu ramienia, dlatego prędkości mogą być ograniczone do 80% maksimum.

Kryteria wyjścia z etapu 2

1. Zakres ruchu osiąga 90+%.
2. Brak bólu resztkowego w ACJ godzinę po ćwiczeniach.
3. Brak bólu nocnego w ACJ.
4. Bezbólowy bieg z prędkością 80%.

Etap 3: faza wzmacniania (13-16 tygodni).

Główne cele w tym etapie to:

1. Przywrócenie pełnego zakresu ruchu.
2. Przywrócenie 90+% siły ciągnięcia sprzed urazu.
3. Przywrócenie 70% siły pchania sprzed urazu.
4. Poprawa kontroli nerwowo-mięśniowej.
5. Integracja komponentów umiejętności w rehabilitacji.

Zakres ruchu, który powinien być bliski 90+% w 12 tygodniu pooperacyjnym jest teraz popychany do pozycji końca zakresu. Można to osiągnąć stosując wiele ćwiczeń samorozciągających ukierunkowanych na sportowca, dotyczących mobilizatorów globalnych, takich jak mięsień piersiowy większy/mniejszy i mięsień krzyżowo-biodrowy oraz miejscowej elastyczności mankietu rotatorów w obrębie śródręcza. Ponadto, aby poprawić artrokinematykę dotkniętych stawów, można zastosować kierowane przez terapeutę głębokie tkankowe uwalnianie mięśni ograniczonych, jak również bardziej agresywne mobilizacje ACJ i stawu ramienno-głowowego.

Obecnie rozpoczyna się lub kontynuuje bardziej tradycyjną pracę siłową, jeśli została rozpoczęta wcześniej. Zasadą jest, że odzyskiwanie siły w ACJ w oparciu o ćwiczenia gimnastyczne jest podobne do odzyskiwania siły w stawie ramienno-łopatkowym. Postęp powinien odbywać się w oparciu o kierunki ruchu. Kolejność kierunków ruchów, które mogą być bezpiecznie rozwijane i nowy kierunek dodawany co tydzień to:

1. Podciąganie poziome (na przykład, przysiady, przysiady, podciąganie na brzuchu, podciąganie na brzuchu, podciąganie na 1 ramieniu).
2. Pionowe podciąganie (close grip pulldowns, 1 arm pulldowns, lat pulldowns, chin up variations).
3. Popychanie poziome (push-up variations, bench/dumbbell/cable presses, incline bench).
4. Popychanie pionowe (wyciskanie hantli/ sztangi na barki, wznosy boczne/przednie).
5. PNF wzorce diagonalne (zgięcie/ przywodzenie/rotacja zewnętrzna do wyprostu/ przywodzenia/rotacji wewnętrznej).

Oczekuje się, że do końca 16 tygodnia większość kierunków ruchu zostanie ponownie wprowadzona, jednak siła ruchów pchających będzie wynosiła tylko około 70% poziomu sprzed kontuzji. Ponadto, na tym etapie należy unikać ciężkich ruchów trakcyjnych barku, takich jak martwy ciąg. Lżejsze martwe ciągi z utrzymaniem łopatki w pozycji wciągniętej mogą być rozpoczęte, jednak większość pracy siłowej łańcucha tylnego będzie musiała być wykonywana z dala od martwych ciągów.

Praca proprioceptywna na średnim i wysokim poziomie może być również włączona do tego etapu z ćwiczeniami takimi jak:

1. Zapasy z piłką szwajcarską.
2. Podpory na niestabilnych powierzchniach.
3. Ćwiczenia ramion typu bodyblade.

Dla sportowców uprawiających sporty kontaktowe, zaangażowanych w sporty typu piłka ręczna, takie jak rugby, AFL, koszykówka, umiejętności można teraz rozpocząć w sytuacjach bezkontaktowych.

Kryteria wyjścia z etapu 3

1. Pełny bezbolesny zakres ruchu.
2. Bezbolesny test chusty.
3. Siła ciągnięcia 90% przed urazem.
4. Siła pchania 70% przed urazem.
5. Bezbolesny bieg z pełną prędkością.

Etap 4: faza powrotu do sportu (16-24 tygodnie).

Główne cele w tym etapie to:

1. Utrzymanie bezbolesnego pełnego zakresu ruchu.
2. Powrót do pełnego treningu/kontaktu.

Ta faza jest kontynuacją fazy 3, w której zawodnik nadal rozwija się w kierunku pełnej siły barku, jednocześnie zwiększając powrót do pełnego treningu. Ruchy pchające mogą być naprawdę zaawansowane na tym etapie, aby odzyskać 90+% siły sprzed kontuzji. Zawodnik powinien mieć pełny, bezbolesny zakres ruchu zgięcia, wyprostu, przywodzenia, wyprostu ręki za plecami oraz zgięcia poziomego (test szalikowy).

1. Bezbólowe pompki z klaśnięciem;
2. Bezbólowe wyciskanie na ławce.

Te dwa ruchy wywierają dużą siłę rozciągającą i ściskającą na ACJ, dlatego są dobrymi ruchami przesiewowymi, aby stwierdzić, czy ACJ w pełni odzyskała sprawność po urazie i operacji.

Kryteria wyjścia z etapu 4

1. Pełny bezbolesny zakres ruchu.
2. Bezbolesny test chusty/klapnięcie pompki/depilacja na ławce
3. Siła ciągnięcia bliska 100% przed urazem.
4. Siła pchania 90%+ przed urazem. 5. Ukończony pełny trening kontaktowy.

Powrót do treningu kontaktowego

Przywrócenie zawodnika z urazem ACJ do pełnego treningu wyczynowego wymaga stopniowej progresji ćwiczeń i umiejętności, które przypominają wymagania zawodów, a jednocześnie pozwalają na odpowiednią ochronę barku/ ACJ w krytycznych etapach powrotu do zdrowia. Logicznym sposobem przygotowania sportowca do osiągnięcia gotowości meczowej jest modyfikacja środowiska treningowego od bezpiecznych i kontrolowanych sytuacji na początku do bardziej zaawansowanych wydarzeń związanych z grą w miarę postępów. Na przykład, rozpoczęcie treningu w pozycji klęczącej, a następnie przejście do pozycji stojącej, chodzenia i biegania pozwala sportowcowi pewnie ćwiczyć elementy kontaktowe bez obawy o dalszy uraz ACJ.

Oveleaf jest przykładem tego, jak sportowiec z kontuzją ACJ mógłby rozwijać sytuacje kontaktowe w sportach walki takich jak rugby.

Wnioski

Powrót sportowca po chirurgicznej rekonstrukcji ACJ jest podobny w treści i ramach czasowych do innych operacji barku z wyjątkiem kilku kluczowych różnic. Po pierwsze, początkowy, sześciotygodniowy okres ochronny jest o wiele ważniejszy dla sportowca po rekonstrukcji ACJ, ponieważ wczesny ruch poza temblakiem może prowadzić do trakcji stawu, co może powodować hipermobilność ACJ we wczesnym okresie pooperacyjnym. Ponadto, progresja funkcjonalnego zakresu ruchów różni się od innych operacji barku tym, że wcześnie dozwolone są ruchy rotacyjne, natomiast przez pierwsze 10 tygodni unika się wyprostu. Po tych niewielkich różnicach, pozostała część procesu rehabilitacji jest dość podobna do innych operacji barku w zakresie rozwoju zakresu ruchu, siły, a także powrotu do wytycznych sportowych, szczególnie kontaktu w treningu.

Późniejsze etapy rehabilitacji będą w dużym stopniu zależały od wybranej dyscypliny sportowej. Dla sportowca rzucającego, odpowiednie interwały rzutów muszą być wplecione w ostatnie etapy rehabilitacji, podobnie z pitchingiem, tenisem, golfem i pływaniem. Sportowcy uprawiający sporty kontaktowe mają wiele innych komplikacji, które nie stanowią problemu w przypadku sportowców uprawiających sporty bezkontaktowe. Większość sportowców po operacji ACJ może powrócić do pełnego uprawiania sportu w ciągu sześciu miesięcy od zabiegu, w zależności od uprawianej dyscypliny. Niektórzy sportowcy uprawiający sporty bezkontaktowe mogą powrócić do uprawiania sportu w 14-16 tygodniu po operacji. Sportowcy siłowi mogą potrzebować znacznie więcej czasu, czasami nawet do dziewięciu miesięcy po operacji.

.

1. Calvo E et al (2006) Clinical and radiologic outcomes of surgical and conservative treatment of type III acromioclavicular joint injury. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 15(3); pp 300-305.
2. Sugathan HK and Dodenhoff RM (2012) Management of Type 3 Acromioclavicular Joint Dislocation: Comparison of long-term functional results of two operative methods. International Scholarly Research Network ISRN Surgery Volume 2012, Article ID 580504, 6 pages.