Medical Conditions of Nursing Home Admissions

Principal findings and their interpretations

1.1. Demencja i udar mózgu są najbardziej związane z umieszczeniem w NH

Czterdzieści trzy procent wszystkich przyjętych mieszkańców ma demencję (95% z grupy psychoz), a 36% mieszkańców z problemami somatycznymi ma zaburzenia układu krążenia, najczęściej udar mózgu. Stosunkowo wysoka częstość tych zaburzeń w placówkach NH jest zgodna z innymi badaniami .

W Belgii i w Europie częstość występowania pewnej formy otępienia wzrasta i rośnie wykładniczo wraz z wiekiem, ale brakuje dokładnych danych dotyczących liczby formalnie zidentyfikowanych przypadków . W 2005 roku Ferri i wsp. oszacowali częstość występowania demencji w Europie na 25% wśród osób starszych ≥85 lat.

W naszym badaniu demencja wydaje się dotyczyć szczególnie najstarszych osób w podeszłym wieku, a także kobiet. Osoby z otępieniem miały średnią wieku 85 lat (nieco powyżej średniej dla całej grupy) i były w większości kobietami (81%). Obserwacja, że demencja jest „związana z wiekiem i płcią” jest bardzo podobna do innych badań.

Liczba zinstytucjonalizowanych osób cierpiących na demencję może być dobrym odzwierciedleniem liczby pacjentów w społeczności, którzy cierpią na umiarkowaną lub ciężką postać demencji.

W badaniu dotyczącym kohorty umieralności w Belgii w 2000 roku wspomniano, że 8 na 10 zmarłych pacjentów z demencją przebywało w NH przed śmiercią.

1.2. Mieszkańcy NH mają swój własny profil zdrowotny ze stałymi składnikami

Według naszego badania, mieszkańcy wydają się mieć swój własny profil zdrowotny, ze stałymi składnikami, który wykazywał minimalne zmiany w ciągu ostatnich dwunastu lat. We wszystkich ośrodkach biorących udział w badaniu zaobserwowaliśmy mniej więcej ten sam zakres około 100 zaburzeń. Demencja, zaburzenia układu krążenia (np. udar, niewydolność serca), układu nerwowego (np. hemiplegia, Parkinson) i układu mięśniowo-szkieletowego (np. choroba zwyrodnieniowa stawów, złamania kości udowej) nadal tworzą rdzeń chorób powszechnych w NH. Ten ranking rozpoznań odpowiada temu, co znaleziono w literaturze .

1.3. Wzrost zachorowań na cukrzycę (1993 vs 2005)

Zachorowalność na cukrzycę wzrasta na całym świecie i tendencja ta jest widoczna w NHs. W naszych danych najbardziej uderzającą zmianą w częstości występowania w okresie 12 lat była zwiększona liczba chorych na cukrzycę, zwłaszcza z powodu związanych z nią powikłań.

Belgijski raport krajowy wskazuje na dużą liczbę chorób związanych z cukrzycą. Częstość występowania większości powikłań wzrosła co najmniej dwukrotnie, a częstość występowania amputacji i ślepoty jest nawet 4 razy większa w 2007 roku niż w 2002 roku.

Inne badania podobnie wymieniają cukrzycę jako ważną chorobę związaną z ponownym przyjęciem do domu opieki.

Cukrzyca silnie obniża jakość życia w zaawansowanym wieku. Powikłania ze strony innych narządów, głównie problemy z krążeniem, problemy neurologiczne, retinopatia i nefropatia, nie tylko wpływają na psychikę (amputacje nóg, ślepota, dializy), ale także drastycznie obniżają zdolność do radzenia sobie. Wszystkie działania muszą być skoncentrowane na edukacji zdrowotnej, zapobieganiu, wykrywaniu i leczeniu. Choroby takie jak cukrzyca (i udar) mają znaczenie dla instytucjonalizacji tylko wtedy, gdy powodują niepełnosprawność funkcjonalną. Jeśli choroby te są dobrze leczone, ich konsekwencje będą mniej dotkliwe. Banaszak i wsp. wykazali, że wpływ udaru mózgu i cukrzycy na instytucjonalizację znika po uwzględnieniu niepełnosprawności funkcjonalnej

1,4. Konieczność odpowiedniego i zwięzłego systemu kodowania

Cała klasyfikacja chorób mieszkańców NH obejmowała około stu typowych zaburzeń. Używanie 12 000 kodów diagnostycznych ICD-9 jest trudne i niepraktyczne w kontekście NH. Abstrahując od tego obszernego instrumentu klinicznego, w 2005 roku zastosowano „dostosowaną i skróconą” klasyfikację chorób, która była równie wiarygodna i skuteczna jak jej dłuższy odpowiednik z 1993 roku. Skrócone wersje instrumentów są często równie dobre jak ich dłuższe odpowiedniki. Taka skondensowana wersja pozwala na optymalną dokładność i porównywalność.

Mocne strony i ograniczenia badania

2.1. Definicja i wybór prawdziwego rozpoznania pierwotnego

Standardowa interpretacja rozpoznania pierwotnego jest bardzo ważna. My zdefiniowaliśmy to rozpoznanie jako motyw przyjęcia do szpitala. Najcięższy z medycznego punktu widzenia stan niekoniecznie jest rozpoznaniem pierwotnym. Zawsze należy zadać sobie pytanie: „Czy to jest prawdziwy powód przyjęcia? Przedstawiamy kilka przypadków.

– Osoba starsza, która cierpi na ciężką postać cukrzycy, nie musi być przyjęta, nawet jeśli mieszka sama. Sytuacja zmienia się, gdy osoba ta zaczyna być zdezorientowana i nie kontroluje już swoich nawyków żywieniowych ani przyjmowania leków. Bezpośrednią przyczyną przyjęcia w tym przypadku jest „rozpoczynająca się demencja”, a cukrzyca stanowi rozpoznanie wtórne.

– 91-letnia kobieta po amputacji nogi mieszka od pewnego czasu w domu. Dezorientacja i rzekoma początkowa demencja spowodowały, że rodzina wysłała ją do domu opieki.

– 84-letni mężczyzna z oficjalnym rozpoznaniem „raka prostaty” został przyjęty z powodu zaburzeń równowagi po śmierci żony. Obawiał się, że upadnie i nie będzie w stanie podnieść alarmu.

Ponieważ badanie przeprowadzono w ścisłym porozumieniu (wywiad twarzą w twarz) z lekarzami pierwszego kontaktu lub lekarzami domów opieki i pielęgniarkami, łatwiej było wybrać kliniczną diagnozę podstawową, jako chorobę podstawową powodującą niepełnosprawność.

Przy omawianiu diagnoz podstawowych brano pod uwagę stopień wiarygodności i ciężkości chorób w sobie.

2.2. Szczególna uwaga na objawy i kwestie społeczne/emocjonalne

W naszej próbie najczęściej objawy były przytaczane jako rozpoznania wtórne. Objawy związane z chorobą zazwyczaj nie były akceptowane jako diagnoza podstawowa; choroba podstawowa musiała być wskazana. Na przykład, „trudności w chodzeniu” mogą wystąpić w przypadku demencji, protezy stawu biodrowego, zapalenia kości i stawów, reumatyzmu, choroby Parkinsona, zapalenia wielomięśniowego lub kostnego TBC. Demencja, stłuczenie mózgu, traumatyczne wydarzenia w rodzinie lub problemy psychiatryczne mogą być przyczyną poważnych trudności behawioralnych.

Objawy bez zidentyfikowanej przyczyny, ale mające duży wpływ na niepełnosprawność, mogą również stanowić rozpoznanie pierwotne, na przykład zawroty głowy, brak funkcji stojącej bez klinicznego oznaczenia.

Problemy społeczne/emocjonalne nie były wymieniane w 1993 roku, a także w 2005 roku, to wskazanie do przyjęcia było brane pod uwagę dopiero po dyskusji. Głównymi powodami przyjęcia do SEM były: „zaawansowany wiek” bez określonego zaburzenia klinicznego; przyjęcie razem z mężem lub żoną; skrajne zaniedbanie społeczne; samotność lub znużenie życiem po stracie bliskiej osoby.

2.3. Określenie otępienia pozostaje trudne

W 1993 roku nie byliśmy w stanie adekwatnie sklasyfikować zaburzeń psychicznych. Osoby z demencją były przede wszystkim (428 przypadków lub 71%) kodowane jako „psychoza NEC” (Not Elsewhere Classifiable lub unspecified) i „demencja starcza” (16%). Z drugiej strony, jeden użył obfitej terminologii, aby wskazać otępienie. Pacjenci z „nieokreślonym zwyrodnieniem mózgu” (kod 331) lub „encefalopatią” (437.2), które wchodzą odpowiednio w zakres układu nerwowego i układu krążenia, zgodnie z ICD-9, byli mieszkańcami z otępieniem w praktyce NH.

W indeksie alfabetycznym ICD-9, otępienie typu Alzheimer jest klasyfikowane w ramach „presenile dementia” (290.1), ale jest również kodowane jako 331.0 „inne zwyrodnienie mózgu”.

Nie dokonano rzeczywistego rozróżnienia między „depresją NEC” (311), która należy do nerwic, a „dużym zaburzeniem depresyjnym” (296), które należy do psychoz.

Liczba osób zidentyfikowanych jako otępiałe zgodnie z kryteriami niepełnosprawności (wyniki powyżej punktu odcięcia dla badania przesiewowego w kierunku otępienia) może się znacznie różnić od liczby osób zgodnie ze standardami medycznymi (otępienie rozpoznane klinicznie). Zaburzenia poznawcze mogą mieć inne przyczyny niż otępienie (np. delirium, Parkinson).

Nawet w 2000 roku niektóre osoby starsze, u których rozpoznano otępienie, trafiały do instytucji, podczas gdy później ich problem okazywał się odwracalną, przejściową dezorientacją, taką jak zatrucie lekami.

Jako że w populacji z 1993 roku brakuje specyficznych rozpoznań otępienia, porównanie różnic z rokiem 2005 było trudne. Piśmiennictwo potwierdza, że piętnaście lat temu „dezorientacja” była łatwo etykietowana jako „demencja” . Od tego czasu ukazały się liczne publikacje na temat czułości testów i przewodników po psychopatologii .

Praktyka kliniczna doskonalenia diagnostycznego nie utrwaliła się w NHs. Do tej pory w aktach większości mieszkańców nadal widnieje (początkowa lub domniemana) wzmianka o „demencji NEC”. Diagnostyka różnicowa pozostaje problematyczna i w konsekwencji może powodować pewne błędne klasyfikacje.

Badania epidemiologiczne podtypów otępienia ujawniły bardzo zróżnicowane wskaźniki dystrybucji . Ostatnio, w maju 2009 roku, projekt European Collaboration on Dementia (EuroCoDe) miał na celu opracowanie nowych, zgodnych wytycznych, w nadziei na lepsze zrozumienie podziału między różnymi formami demencji.

Choroba Alzheimera i otępienie naczyniowe są najczęściej rozpoznawanymi podtypami, odpowiednio 69% i 25%. Otępienie z ciałami Lewy’ego (DLB) jest stosunkowo niedawno zidentyfikowaną jednostką, a zmieniające się neuropatologiczne i kliniczne kryteria diagnostyczne spowodowały duże zróżnicowanie w częstości występowania, wahające się od 1,7% do 30,5% (odpowiednio Herrera i Stevens w Zaccai et al.). W odniesieniu do otępień z płatów czołowych (FLD) brak jest danych epidemiologicznych. W Stevens i wsp. Oliva oszacował dystrybucję tego podtypu w 2000 roku na 10-20%, ale w 2001 roku Yamada nie zidentyfikował żadnych przypadków.

Na jakość naszych danych wpłynął fakt, że nie tylko specjaliści od zdrowia psychicznego, tacy jak psychiatrzy lub neurolodzy, stawiali diagnozę. Jest wysoce prawdopodobne, że wiele z naszych liczb dotyczących dystrybucji podtypów demencji jest wymuszonych do „nieokreślonej demencji”.

2.4. Brak (zwięzłego) znormalizowanego instrumentu spełniającego nasz cel

Z jednej strony trudności z kodowaniem, które pojawiły się w 1993 roku, znajdują się w obszarze możliwości kodowania. ICD-9 nie określała wystarczająco często występujących zaburzeń u mieszkańców NH. Na przykład, „zaawansowany wiek” jest sklasyfikowany pod 797: „starość”. Rozpoznania medyczne są najczęściej opisywane za pomocą trzech pierwszych numerów kodowych, czwarty i piąty numer jest opcjonalny. Jednak Alzheimer lub demencja naczyniowa mogą być oznaczone tylko czterema cyframi. Połączone kody, takie jak te używane w szpitalach do wskazania (jednego) głównego rozpoznania, są statystycznie trudne do przetworzenia.

Z drugiej strony, niedokładne opisy rozpoznań spowodowały, że niektóre choroby występują w różnych systemach klasyfikacji chorób lub w kategorii „NEC”. Na przykład: „Problemy z poruszaniem się” mogą być zakodowane jako „728.3: zespół niezborności” lub „781.2: nieprawidłowości chodu” lub „719.7: trudności w chodzeniu”. W takim przypadku problem należy do zaburzeń mięśniowych (728), do objawów (781) lub do zaburzeń stawów (719).

Schnelle stwierdził w dwóch domach opieki, odpowiednio z niezwykle wysoką i niską częstością depresji, że częstość występowania depresji odzwierciedla raczej proces pomiaru niż jego wyniki.

W 2005 roku skategoryzowaliśmy choroby za pomocą zaadaptowanej i skróconej wersji ICD-9, ale nie był to instrument standaryzowany. Dostępne standaryzowane instrumenty, np. The Resident Assessment Instrument (RAI), mierzą w szczególności potrzebę opieki, ale możliwości diagnostyki medycznej są ograniczone. Mimo zwiększonych możliwości kodowania w ICD-10 (75.000 kodów), z pewnością istnieje potrzeba stworzenia bardziej odpowiedniego i optymalnego statystycznie, łatwego do zarządzania systemu klasyfikacji (abstrahując od np. ICD-10). Takie narzędzie oceny może być wykorzystane do uzyskania „medycznej bazy danych” dla domów opieki w sposób szybki, wiarygodny i skuteczny.

Nihtilä użył również własnych fińskich kodów obok ICD-9 .

2.5. Statystyki dotyczące wyłącznie rozpoznań medycznych mogą mieć zalety

Prawdziwy powód przyjęcia do opieki długoterminowej jest często kombinacją chorób medycznych i ich konsekwencji dla funkcjonowania, wraz z innymi czynnikami związanymi z pacjentem i czynnikami społecznymi. Odjęcie i zbadanie samych rozpoznań medycznych jest zwykle trudne.

Chociaż takie podejście może mieć wpływ na przyczyny przyjęcia, nie wzięliśmy go pod uwagę, ponieważ mogliśmy oczekiwać podobnego efektu innych zmiennych (osobistych/społecznych) dla wszystkich chorób.

Demencja, choroba Parkinsona, udar, objawy depresyjne, złamania biodra i cukrzyca są silnie związane ze zwiększonym ryzykiem instytucjonalizacji, niezależnie od konfundatorów społeczno-demograficznych i korzystania z usług.

Mocne i słabe strony w odniesieniu do innych badań

Choć istniejące badania zidentyfikowały znaczące predyktory przyjęcia do NH, obecna analiza starała się dostarczyć bardziej empirycznych ustaleń (analiza przypadku każdego rezydenta bez odmów), aby szczegółowo zidentyfikować chorobę leżącą u podstaw niepełnosprawności. Rzeczywista medyczna przyczyna przyjęcia (zweryfikowana diagnoza podstawowa w wywiadzie bezpośrednim) została zakodowana zgodnie z ICD-9. Zastosowanie tego systemu kodowania jest unikalne dla NHs.

Niektóre badania przeprowadziły analizy wtórne i/lub skupiły się wyłącznie na rezydentach z demencją lub z ograniczoną liczbą problemów medycznych lub ze wskaźnikami dychotomicznymi .

Słabość naszego badania dotyczy zastosowanej metody i słabych wyników uzyskanych w naszej próbie z 1993 roku, w szczególności z powodu braku zgody co do terminologii stosowanej do opisu chorób. Ponieważ nie mamy konkretnych danych na temat demencji w 1993 roku, mogliśmy porównać jedynie zaburzenia somatyczne. Mimo, że metoda i projekt nie są standardowe, było to najlepsze rozwiązanie dla tego badania. Ponadto, nie wyjaśniliśmy przyczyn zmiany wskaźników chorobowości, jak inni .

.