Missouri Durable Power of Attorney for Health Care Form potwierdza, że odpowiedni organ został wyznaczony osobie wyznaczonej do podejmowania decyzji medycznych w imieniu osoby, która go wystawiła. Może on również zapewnić spokój umysłu, wiedząc, że bliska osoba, która ma na uwadze twój najlepszy interes, jest upoważniona do podejmowania decyzji, gdy jesteś w sytuacji, w której nie możesz przekazać swoich życzeń. Potrzebny będzie notariusz i dwóch świadków, którzy poświadczą twój podpis na tym dokumencie.
Prawo – § 404.800 do § 404.872 (Durable Power of Attorney – Health Care Act)
Podpisanie – dwóch (2) świadków i notariusz.
Żywy testament – oświadczenie złożone opiekunowi(om) pacjenta w celu ustalenia, co chciałby on mieć do podawania leków, gdyby nie był w stanie samodzielnie podejmować decyzji.
Trwałe (finansowe) pełnomocnictwo – Ten formularz pozwala osobie wyznaczyć przedstawiciela do podejmowania wszelkich decyzji finansowych w jej imieniu.
1 – Otwórz formularz dyrektywy na tej stronie
Ściągnij formularz i przejrzyj każdy punkt. Formularz jest łatwo osiągalny jako plik PDF, Word lub ODT poprzez przyciski na tej stronie. Możesz wypełnić Część I, która wyznacza kogoś do reprezentowania twoich interesów, możesz wypełnić Część II, która określa twoje preferencje dotyczące leczenia, lub możesz wypełnić obie części.
2 – Wskaż, kto wydaje ten dokument, wypełniając Tytuł
Użyj pierwszej pustej linii na tej stronie, aby uzupełnić Tytuł dokumentu pełnym imieniem i nazwiskiem Zleceniodawcy. Upewnij się, że Imię i Nazwisko Zleceniodawcy jest wyraźnie wydrukowane po słowach „Tu wydrukuj pełne imię i nazwisko” 
Dalej w raporcie Zleceniodawcy powinien być podany jego pełny adres. W miejscu oznaczonym „Address, City, State, Zip” należy wpisać fizyczny adres zamieszkania mocodawcy.
3 – Wyznaczenie przez mocodawcę pełnomocnika do spraw opieki zdrowotnej
Pierwsza część „Durable Power Of Attorney For Health Care” dostarczy niezbędną deklarację mocodawcy w punkcie 1. Rozpoczniemy od podania pełnego imienia i nazwiska mocodawcy tuż przed słowami „obecnie zamieszkały w”. 
Na następnej pustej linii należy wpisać Hrabstwo, w którym mieszka Mocodawca.
Teraz należy odszukać puste linie z pogrubionymi etykietami „Nazwisko”, „Adres” i „Telefon(y)”. Wpisz pełną nazwę prawną pełnomocnika w wierszu oznaczonym jako „Imię i nazwisko” oraz pełny adres zamieszkania pełnomocnika w pustym wierszu oznaczonym jako „Adres”. Wreszcie, w pustym wierszu zatytułowanym „Telefon(y)” znajdują się dwa osobne miejsca „1.” i „2.”, aby można było wpisać numery telefonów kontaktowych Pełnomocnika. Jeśli pełnomocnik ma tylko jeden numer telefonu, wpisz go w pierwszym miejscu. Upewnij się, że wszystkie podane numery telefonów są dobrze utrzymywane przez Pełnomocnika. Punkt 2, zatytułowany „Pełnomocnik zastępczy”, dotyczy pomysłu pełnomocników zastępczych. W razie potrzeby Zleceniodawca może wybrać do dwóch osób, które przejmą obowiązki i uprawnienia reprezentacyjne Pełnomocnika ds. Opieki Zdrowotnej, jeżeli dana osoba nie będzie w stanie lub nie będzie kwalifikować się do pełnienia roli Pełnomocnika ds. Wpisz Imię i Nazwisko, Adres i Numery Telefonu osoby, która przejmie Uprawnienia Agenta Opieki Zdrowotnej w przypadku, gdyby główny Agent tego nie zrobił, korzystając z pustych linii w kolumnie oznaczonej jako „Pierwszy Zastępczy Agent”. 
W kolumnie „Drugi zastępczy agent” należy wpisać imię i nazwisko, adres oraz numer telefonu osoby, która przejmie uprawnienia agenta ds. opieki zdrowotnej w przypadku, gdy główny agent ds. opieki zdrowotnej i pierwszy zastępczy agent nie będą w stanie lub nie będą kwalifikować się do pełnienia funkcji agenta ds. opieki zdrowotnej. 
W punkcie 4 należy określić „Datę wejścia w życie w zakresie podejmowania decyzji dotyczących opieki zdrowotnej”. Domyślnie, Pełnomocnictwa w zakresie Opieki Zdrowotnej wymienione w tym dokumencie staną się skuteczne, gdy Główny zobowiązany otrzyma pisemną diagnozę, że nie jest w stanie komunikować się lub jest ubezwłasnowolniony. Jeśli Uprawnienia wymienione w tym dokumencie mogą stać się skuteczne po postawieniu pisemnej diagnozy przez jednego lekarza, należy zaznaczyć pierwsze pole wyboru. Jeżeli do uaktywnienia Uprawnień zawartych w niniejszym dokumencie wymagana jest diagnoza dwóch lekarzy, należy zaznaczyć drugie pole wyboru w tym paragrafie. 
Punkt piąty będzie omawiał „Uprawnienia Agenta” i będzie wymagał pewnych informacji, aby je zdefiniować. Po pierwsze, zwrócimy uwagę na to, czy Zleceniodawca chce dać pełnomocnictwo do przyjmowania lub odmowy przyjęcia sztucznego Żywienia i Nawadniania podawanego Zleceniodawcy. Jeżeli Zleceniodawca zamierza upoważnić Agenta Opieki Zdrowotnej do odmowy przyjęcia sztucznego Żywienia i Nawodnienia w jego imieniu, Zleceniodawca będzie musiał parafować pierwsze pole. 
Jeśli zleceniodawca nie chce upoważnić przedstawiciela ds. opieki zdrowotnej do decydowania o tym, czy zleceniodawca powinien otrzymywać sztuczne odżywianie i nawadnianie, powinien parafować drugą rubrykę. 
Zleceniodawca będzie musiał parafować pusty wiersz na dole po lewej stronie tej strony. 
Następne pozycje oznaczone literami wyznaczą Agentowi Opieki Zdrowotnej wspólne zadania, których spełnienia oczekuje się od takiego podmiotu. Pozycja B przyznaje Agentowi prawo do zatrudniania i zwalniania Pracowników Medycznych opiekujących się Zleceniodawcą. Pozycja C upoważnia Agenta z Mocą Główną do określenia, gdzie Mocodawca otrzymuje (lub nie otrzymuje) opiekę medyczną. Punkt D upoważnia Agenta do egzekwowania postanowień niniejszego dokumentu i przewiduje zwolnienie z odpowiedzialności osób, które go przestrzegają. Punkt E wymienia Agenta jako przedstawiciela zleceniodawcy w zakresie HIPAA. Zleceniodawca może wykreślić lub usunąć którekolwiek z tych stwierdzeń, aby ograniczyć Agentowi wykonywanie opisanych w nich czynności, ale sugeruje się, aby przedtem skonsultował się z odpowiednim specjalistą. 
Teraz, w części zatytułowanej „Data wejścia w życie w odniesieniu do innych uprawnień”, Zleceniodawca określa, jakie decyzje może podejmować Agent Opieki Zdrowotnej poza bezpośrednią opieką zdrowotną. Jeżeli Mocodawca życzy sobie, aby Pełnomocnik ds. Opieki Zdrowotnej decydował o tym, co stanie się z jego ciałem po śmierci, Mocodawca będzie musiał zaznaczyć pierwsze pole w Pozycji Szóstej. 
Jeśli Zleceniodawca wyraża zgodę na pośmiertne badanie jego ciała, musi zaznaczyć drugą rubrykę w tym punkcie. 
Główny Zleceniodawca może udzielić Agentowi Opieki Zdrowotnej pełnomocnictwa do delegowania uprawnień do podejmowania decyzji w zakresie opieki zdrowotnej na inną osobę (Pełnomocnika), Zleceniodawca będzie musiał parafować trzecią rubrykę. 
Czwarte pole powinno być parafowane, jeżeli Mocodawca udziela zgody na dokonanie Darów Anatomicznych ze swoich szczątków. Jeśli ta rubryka jest parafowana, należy wypełnić obszar bezpośrednio pod nią. Jeżeli Zleceniodawca wyraził zgodę na złożenie Darów Anatomicznych ze swoich szczątków, można wskazać, w jakim celu mogą być składane Dary Anatomiczne. Znajdź pole z napisem „Moje darowizny są przeznaczone na następujące cele”, a następnie zaznacz dowolne pole wyboru, aby wskazać, na jaki cel może zostać przekazany Darowizna Anatomiczna Zleceniodawcy. Zleceniodawca może wskazać Cel(e) jako Transplantację, Terapię, Badania, Edukację lub wszystkie powyższe. W sąsiednim polu, Dalej, możesz wskazać, czy Zleceniodawca odda jakiekolwiek Części Ciała dozwolone przez prawo, zaznaczając pierwsze pole wyboru po słowach „Specyfikacje Daru”. Jeśli są jakieś ograniczenia, zaznacz drugie pole wyboru i udokumentuj ograniczenia na pustym miejscu. 
Jeżeli Zleceniodawca nie życzy sobie podarunków anatomicznych ze swoich szczątków, musi parafować pole po lewej stronie etykiety „Zakaz podarunków anatomicznych.”
Zleceniodawca musi parafować puste miejsce w lewym dolnym rogu tej strony. 
Część II została przygotowana w taki sposób, aby można było bezpośrednio odnieść się do konkretnych dyrektyw Zleceniodawcy. W punkcie 2 tej części, Zleceniodawca powinien zaznaczyć pola odpowiadające stwierdzeniom, które określają jego dyspozycje w przypadku zdiagnozowania u niego nieuleczalnej choroby, niezdolności do pracy lub trwałej utraty przytomności bez realnych szans na wyzdrowienie. Każda z poniższych interwencji medycznych musi zostać wstrzymana, jeśli zleceniodawca parafuje odpowiednie pole. Zleceniodawca może zdecydować o wstrzymaniu „Sztucznego odżywiania i nawadniania”, „Operacji lub innych inwazyjnych procedur”, „Resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR)”, „Antybiotyków”, „Dializ”, „Mechanicznego respiratora”, „Chemioterapii”, „Radioterapii” i/lub wszelkich „Innych procedur…”. Jeśli Zleceniodawca chce określić procedurę lub interwencję, która nie znajduje się na tej liście, może to zrobić dokumentując ją w pustej linii po słowach „Inne procedury określone przeze mnie (wstawić)”. Zleceniodawca ma również możliwość po prostu zabronić „Wszystkich innych procedur medycznych lub chirurgicznych przedłużających życie” poprzez parafowanie ostatniej rubryki.
Część III rozpocznie się od „Relacji między pełnomocnictwem do spraw opieki zdrowotnej a dyrektywą w sprawie opieki zdrowotnej”. Kilka stwierdzeń oznaczonych literami od „A” do „D” będzie zawierało pewne podstawowe preferencje, które Mocodawca zachęca Pełnomocnika do wzięcia pod uwagę. Następne trzy punkty omawiają „Ochronę osób trzecich, które polegają” na Pełnomocniku, „Odwołanie” wcześniejszych pełnomocnictw oraz „Ważność” tej dyrektywy. Zleceniodawca może zdecydować się na usunięcie któregokolwiek z tych punktów i ich elementów, ale zaleca się, by przedtem skonsultował się z lekarzem lub prawnikiem. Zleceniodawca musi parafować dolną część trzeciej strony. 
3 – Podpis Zleceniodawcy musi być złożony w celu wykonania tego formularza
Użyj dwóch pustych linii bezpośrednio pod pogrubionymi słowami „Musisz podpisać ten dokument w obecności dwóch świadków”, aby podać Datę Podpisu. W pierwszym miejscu należy wpisać miesiąc i dzień podpisania dokumentu, natomiast w drugim pustym miejscu należy wpisać rok podpisania. 
Następnie Zleceniodawca musi złożyć swój podpis w wierszu „Podpis”, a następnie wydrukować swoje imię i nazwisko w wierszu „Wydrukowana nazwa”. 
Oświadczenie „Świadkowie” zawiera dwie odrębne kolumny, tak aby każdy świadek mógł podpisać się i wydrukować swoje nazwisko, a następnie zapisać swój adres. 
Ostatnia sekcja to „Potwierdzenie notarialne”, która musi być wypełniona przez notariusza obserwującego podpisywanie dokumentu przez zleceniodawcę. Tylko ten podmiot może dostarczyć wymagane elementy, a następnie poświadczyć notarialnie ten formularz swoimi referencjami.
.