Myocardial infarction, seizure and an abnormal head CT scan | Postgraduate Medical Journal

Answers

QUESTION 1

The CT scan of the head shows hyperdensity involving the left cerebral hemisphere. Chociaż miało to być badanie TK bez wzmocnienia, fakt, że pacjentka otrzymała środek kontrastowy (Hypaque) do koronarografii, sprawia, że to badanie TK jest w rzeczywistości badaniem z wzmocnieniem kontrastowym. Ważne jest, aby to zauważyć podczas interpretacji nieprawidłowych wyników. Dla niedoświadczonego oka może to wyglądać jak krwawienie podpajęczynówkowe lub krwotoczny zawał mózgu. Przy bliższym przyjrzeniu się widać jednak, że hiperdensja obejmuje głównie istotę białą, a nie wypełnia bruzd (patrz rycina 2).

Brak wzmocnienia bruzd i brak krwi w cysternie międzypunktowej sprawiają, że rozpoznanie krwotoku podpajęczynówkowego jest mało prawdopodobne. Ponieważ zmiana nie odpowiada wyraźnie obszarowi naczyniowemu i ma zarówno rozproszoną istotę białą, jak i zajęcie kory, rozpoznanie zawału krwotocznego jest mniej prawdopodobne. Ponadto wyniki badań radiograficznych są nieproporcjonalne do względnie prawidłowego stanu neurologicznego pacjenta. Należy to również wziąć pod uwagę przy interpretacji nieprawidłowych wyników tomografii komputerowej.

PYTANIE 2

Etiologia napadów u tego pacjenta jest niejasna. Diagnoza różnicowa została przedstawiona w ramce.

Pacjentka miała w wywiadzie napady uogólnione wiele lat temu. Od co najmniej 10 lat jest wolna od napadów bez żadnych leków; w przeszłości napady mogły być związane z odstawieniem alkoholu. Dlatego nie jest jasne, czy ten napad był związany z napadami w wywiadzie.

Wiadomo, że bupropion powoduje napady u 0,1-0,4% pacjentów przyjmujących lek. Ryzyko u pacjentów z napadami drgawek w wywiadzie może być jeszcze większe. Nie wiadomo, czy lek miał związek przyczynowy z obecnym epizodem.

Abciximab (ReoPro) jest coraz częściej stosowany u pacjentów kardiologicznych. Jest to fragment Fab chimerycznego ludzko-muryńskiego przeciwciała monoklonalnego 7E3. Wiąże się ono z receptorem glikoproteiny IIb/IIIA ludzkich płytek krwi i hamuje agregację płytek. Jest stosowane jako uzupełnienie PTCA w zapobieganiu ostrym powikłaniom niedokrwiennym serca. Zgłaszane działania niepożądane ze strony układu nerwowego obejmują niedokrwienie mózgu (0,3%) i śpiączkę (0,4%). Chociaż teoretycznie możliwe jest, że niedokrwienie mózgu może predysponować do wystąpienia drgawek u pacjentów przyjmujących abciximab, drgawki nie były zgłaszane w związku ze stosowaniem tego leku.

Neurotoksyczność spowodowana kontrastem wewnątrznaczyniowym, w szczególności jonowymi środkami wysokosmolarnymi, została opisana wcześniej. Napady wywołane przez środek kontrastowy są również dobrze opisane w literaturze i jest to prawdopodobnie najbardziej prawdopodobna etiologia napadów u naszej pacjentki, chociaż możliwe jest połączenie mechanizmów.

PYTANIE 3

Rozsądnym podejściem byłoby monitorowanie pacjentki klinicznie i jeśli jej stan neurologiczny nie zmieniłby się, powtórzenie bezkontrastowego CT za 24 godziny. U naszej pacjentki niekontrastowa TK powtórzona następnego dnia (ryc. 3) była całkowicie prawidłowa.

Wyraźne zagęszczenie zauważone w początkowej TK całkowicie zniknęło. Niewielkie resztkowe deficyty neurologiczne odnotowane postictally (porażenie Todda) całkowicie ustąpiły w ciągu 24 godzin. Ponieważ zmiany w TK były jednostronne, przypuszczaliśmy, że aktywność napadowa pochodziła z lewej półkuli. Jednak badanie elektroencefalogramu (EEG) wykonane w celu poszukiwania ogniska lewopółkulowego było całkowicie prawidłowe. Pacjentka została wypisana do domu po ustabilizowaniu się jej stanu kardiologicznego. Rozpoczęto leczenie fenytoiną, ponieważ etiologia jej napadów była niejasna, do czasu dalszej oceny.