Abstract
Ralstonia pickettii jest rzadkim patogenem, a jeszcze rzadszym u osób zdrowych. Przedstawiamy przypadek bakteriemii wywołanej przez R. pickettii, która doprowadziła do ropnia zastawki aortalnej i całkowitego bloku serca. Według naszej wiedzy jest to pierwszy opis przypadku Ralstonia species wywołującego infekcyjne zapalenie wsierdzia z ropniem okołozastawkowym.
1. Opis przypadku
51-letnia kobieta z przebytą zakrzepicą żył głębokich (DVT), zatorowością płucną i dobrze kontrolowaną cukrzycą typu 2 (hemoglobina A1c 6,1%) zgłosiła się do szpitala po kilku dniach nasilającego się bólu w klatce piersiowej, niskiej gorączki i dreszczy. Kilka tygodni przed prezentacją pacjentowi założono centralny cewnik żylny do dożylnych wlewów żelaza w celu leczenia opornej na leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza. Trzy tygodnie przed prezentacją pacjent przeszedł zabieg uwolnienia lewego tunelu stępu bez powikłań pooperacyjnych. W momencie zgłoszenia się do szpitala pacjentka miała bradykardię z tętnem 48 uderzeń na minutę, hipotensję z ciśnieniem tętniczym 106/54 mmHg (w porównaniu z wyjściowym ciśnieniem tętniczym) i gorączkę 101,3°C. Ze względu na przebytą DVT zlecono angiogram tomografii komputerowej (CT), który nie wykazał nowych zatorów płucnych, ale uwidocznił zmiany kawitacyjne w płucach sugerujące zatorowość septyczną. Elektrokardiogram (EKG) wykazał przyspieszony rytm ucieczki z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym (ryc. 1). Uzyskano posiewy krwi i moczu, a u pacjenta rozpoczęto empiryczne leczenie zapalenia wsierdzia wankomycyną, gentamycyną i mikrofunginą.
Z uwagi na dowody z tomografii komputerowej wskazujące na zatorowość septyczną, gorączkę i wyniki EKG wskazujące na całkowity blok przedsionkowo-komorowy, w drugiej dobie po przyjęciu wykonano wstępny echokardiogram przezklatkowy (TTE), a następnie echokardiogram przezprzełykowy (TEE) w trzeciej dobie po przyjęciu. TEE potwierdziło wstępne wyniki TTE, które wskazywały na pogrubienie zastawki aortalnej na lewym koniuszku wieńcowym, wysoce sugerujące wegetację (ryc. 2) i związaną z tym ciężką niedomykalność aortalną. Ponadto, zauważono zagęszczenie echa w korzeniu aorty z kolorową transmisją przepływu, wysoce sugerujące ropień korzenia aorty z przetoką (rysunek 3). Stwierdzono umiarkowaną niedomykalność zastawki mitralnej przy prawidłowej funkcji skurczowej lewej komory. W badaniu TEE stwierdzono również dwupłatkową zastawkę aortalną. W posiewie krwi pobranym przy przyjęciu stwierdzono obecność bakterii Gram-dodatnich, dlatego kontynuowano leczenie wankomycyną i gentamycyną. Pacjentkę skierowano do pilnej operacji kardiochirurgicznej z wymianą zastawki aortalnej na zastawkę tkankową typu freestyle 19 mm, nacięciem, drenażem i usunięciem ropnia podtwardówkowego oraz rekonstrukcją proksymalnego przedniego płatka zastawki mitralnej i pierścienia aortalnego z wszczepieniem łaty osierdziowej, którą przeprowadzono w szpitalu zewnętrznym w szóstej dobie hospitalizacji. W tym czasie nie wszczepiono rozrusznika serca, ponieważ kardiochirurdzy uznali, że najlepiej będzie go wszczepić po uzyskaniu jałowości posiewów krwi. W czasie wymiany zastawki wszczepiono stymulator przezkoniuszkowy.
W ciągu 24 godzin od hospitalizacji w posiewach krwi pobranych przy przyjęciu zaczęły rosnąć bakterie, które początkowo zidentyfikowano jako Gram-dodatnie kokcyty. Jednakże w trzeciej dobie po przyjęciu do szpitala ponownie oceniono wynik barwienia metodą Grama i stwierdzono obecność Gram-ujemnych pałeczek zidentyfikowanych jako Ralstonia species. Powtórne posiewy krwi w kolejnych dniach aż do dnia operacji wyhodowały przetrwałą Ralstonia species, która została ostatecznie zidentyfikowana jako Ralstonia pickettii. Próbki chirurgiczne z zastawki aortalnej i ropnia pierścieniowatego wykazywały silny wzrost R. pickettii (interwencja chirurgiczna w dniu 6). Wszystkie pooperacyjne posiewy krwi były ujemne (Tabela 1). U pacjentki zastosowano początkowo agresywne leczenie przeciwciałami Gram-dodatnimi, początkowo wankomycyną i gentamycyną, jednak szybko zmieniono je na lewofloksacynę, gdy powróciła wrażliwość na leki. Gatunek Ralstonia, później zidentyfikowany jako pickettii, był wrażliwy tylko na chinolony i trimetoprim-sulfametoksazol, z pośrednią wrażliwością na piperacylinę/tazobaktam, imipenem i cefepim oraz całkowitą opornością na tobramycynę, amikacynę i gentamycynę. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań, z wyjątkiem ekstrakcji zębów z powodu rozległej martwicy i próchnicy. W czwartej dobie po przyjęciu do szpitala rozpoczęto leczenie lewofloksacyną, które trwało łącznie osiem tygodni. Po sterylizacji posiewów krwi około tydzień po operacji wszczepiono stymulator dwujamowy.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DPA: dni po przyjęciu; TTP: czas do uzyskania pozytywnego wyniku w godzinach. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Niestety, wkrótce po zakończeniu początkowej ośmiotygodniowej antybiotykoterapii u pacjentki wystąpił nawrót bakteriemii wywołanej przez Ralstonia pickettii, powikłany ropniem okołozastawkowym wokół nowej protezy zastawki aortalnej i tętniakiem rzekomym aorty wstępującej. Pacjentkę ponownie przyjęto w trybie pilnym do powtórnej wymiany korzenia aorty na homograft 24 mm i zastosowano agresywną antybiotykoterapię trimetoprimem-sulfametoksazolem i lewofloksacyną (po powtórnym oznaczeniu wrażliwości). Niestety pacjent szybko uległ zakażeniu i zmarł z powodu powikłań przetrwałej bakteriemii.
Ralstonia species są tlenowymi Gram-ujemnymi, oksydazo-dodatnimi, niefermentującymi pałeczkami, które w ostatnich latach zostały zidentyfikowane jako pojawiające się patogeny oportunistyczne u nosicieli z obniżoną odpornością. W zakażeniach u ludzi zidentyfikowano zarówno źródła środowiskowe, jak i szpitalne. Z rodzaju Ralstonia, Ralstonia pickettii znana wcześniej jako Burkholderia pickettii jest uważana za tą o znaczeniu klinicznym. Po raz pierwszy została zidentyfikowana jako Pseudomonas pickettii w 1973 roku, a następnie przeklasyfikowana w 1992 roku do rodzaju Burkholderia i ostatecznie w 1995 roku do nowego rodzaju Ralstonia, na podstawie składu lipidów komórkowych i kwasów tłuszczowych, analizy fenotypowej oraz sekwencjonowania i hybrydyzacji DNA i 16s rRNA. Choroba związana z Ralstonia pickettii waha się od bezobjawowej do posocznicy i śmierci.
2. Dyskusja
Historycznie, pierwszy udokumentowany przypadek bakteriemii i śmierci wywołanej przez Ralstonia został zgłoszony w 1968 roku. W tym czasie patogen został zgłoszony jako niesklasyfikowana, Gram-ujemna bakteria (grupa IV d), która dopiero później została zidentyfikowana jako Ralstonia pickettii . Przypadek ten dotyczył 33-letniego mężczyzny afroamerykańskiego, u którego utrzymywały się dodatnie posiewy krwi z Gram-ujemną bakterią grupy IV d oporną na wszystkie próbowane antybiotyki (ampicylina, penicylina G i chloramfenikol). Odmówiono przeprowadzenia autopsji, jednak u chorego stwierdzono utrzymujące się dodatnie posiewy krwi, szmer skurczowy IV/VI w koniuszku serca przechodzący w szmer pachowy oraz gorączkę, co sugeruje jako przyczynę zgonu zapalenie wsierdzia wywołane przetrwałą bakteriemią.
Najnowsze ogniska zakażeń Ralstonia pickettii są udokumentowane jako ogniska szpitalne związane z użyciem zanieczyszczonych roztworów medycznych (sól fizjologiczna, sterylna woda, środki dezynfekujące, dożylna ranitydyna i leki narkotyczne) stosowanych w opiece nad pacjentami. W tabeli 2 przedstawiamy kompleksowy przegląd dotychczasowej literatury, począwszy od 2005 r., odzwierciedlający możliwe źródła zakażenia i jego skutki. Przed rokiem 2006 Ryan i wsp. przedstawili doskonały kompleksowy przegląd. Przypuszczalna zdolność Ralstonia do utrzymywania się w tych sterylnych roztworach jest związana z jej zdolnością do przetrwania w szerokim zakresie temperatur (15°C-42°C) i przechodzenia przez filtry 0,2 i 0,45 μm, które są używane do filtrowania-sterylizacji roztworów medycznych. W przeglądzie literatury opisano 55 przypadków zakażeń wywołanych przez Ralstonia species, od bakteriemii do zapalenia opon mózgowych. Większość zgłoszonych infekcji była leczona piperacyliną, imipenemem plus amikacyną oraz kombinacją nienazwanych cefalosporyn i aminoglikozydów, a także meropenemem. Nie ma standardowych zaleceń dotyczących leczenia infekcji Ralstonia ze względu na różnice we wrażliwości, w szczególności na karbapenemy i aminoglikozydy, jak również zakres choroby, który obejmuje bezobjawową do szczerej sepsy, jak u naszego pacjenta. Tylko osiem udokumentowanych przypadków zakończyło się zgonem. Pierwszym przypadkiem był przypadek indeksowy z 1968 roku opisany powyżej. Dwa przypadki dotyczyły starszych pacjentów z cukrzycą, którzy zmarli z powodu powikłań posocznicy wywołanej przez R. pickettii w wyniku skażonych żywic jonowymiennych używanych do oczyszczania wody do użytku szpitalnego. Żywice jonowymienne używane do dejonizacji wody miejskiej pozwoliły na przetrwanie bakterii normalnie występujących w miejskich wodociągach, podczas gdy filtry bakteriologiczne downstream tylko obniżyły poziom skażenia. Cztery wcześniaki zmarły z powodu powikłań infekcji wywołanych przez R. pickettii. Z tych czterech przypadków, jeden był zapaleniem płuc, a pozostałe trzy były związane z bakteriemią i sepsą. Wreszcie ósmym udokumentowanym przypadkiem zakończonym zgonem jest nasza 51-letnia kobieta, u której w wyniku powikłań bakteriemii wywołanej przez Ralstonia pickettii doszło do zapalenia wsierdzia z ropniem okołozębowym.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ECMO (ang: extracorporeal membrane oxygenation; IV: dożylnie; AVR: wymiana zastawki aortalnej; TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoksazol. ∗Podejrzewano zapalenie wsierdzia, ale nie udało się potwierdzić rozpoznania. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pacjenci z zaburzeniami odporności wydają się być najbardziej narażeni na ryzyko zakażenia, przy czym zakażenia płucne i zakażenia krwi są głównymi drogami zakażenia. Pacjenci z nabytą (np. HIV) lub farmakologiczną (np. steroidy, blokery TNF) immunosupresją są najbardziej narażeni na zakażenie gatunkami Ralstonia. Najważniejszym czynnikiem ryzyka zakażenia R. pickettii jest mukowiscydoza. Ponadto, podczas gdy zakażenia dróg oddechowych i inne zakażenia nieukładowe dobrze reagują na antybiotykoterapię parenteralną, wydaje się, że jest ona mało skuteczna w przypadku bakteriemii i sepsy wywołanej przez R. pickettii, w szczególności, gdy w grę wchodzi zanieczyszczona centralna linia żylna. Usunięcie każdego urządzenia wewnątrzmacicznego, takiego jak centralny cewnik żylny, jest obowiązkowe i krytyczne w kontroli źródła zakażenia.
Co ciekawe, nasza pacjentka miała kilka predysponujących czynników ryzyka, które umieszczały ją w grupie ryzyka zarówno zakażenia R. pickettii, jak i powikłań. Około dwa miesiące przed prezentacją, nasza pacjentka miała założony centralny cewnik żylny do dożylnych transfuzji żelaza. Trzy tygodnie przed prezentacją przeszła również zabieg uwolnienia tunelu stępu. W każdym z tych miejsc była narażona nie tylko na potencjalnie zanieczyszczone infuzje, ale także na procedury związane z pobytem w szpitalu, które mogły spowodować powikłania infekcyjne. Poprzednie epidemie dotyczyły wody szpitalnej, wody destylowanej, soli fizjologicznej, żywic jonowymiennych, dożylnej ranitydyny, maszyn do hemodializy i dożylnego przyjmowania leków. Na szczęście, nasza pacjentka była odosobnionym przypadkiem, bez innych przypadków, co sugeruje, że nie była to epidemia związana z pobytem w szpitalu. W końcu okazało się, że pacjentka ma dwupłatkową zastawkę aortalną, co w przypadku bakteriemii wiąże się ze zwiększoną częstością występowania infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IE) w porównaniu z osobami bez dwupłatkowej zastawki aortalnej. Przypadki IE występujące u pacjentów z dwupłatkowymi zastawkami aortalnymi w porównaniu z zastawkami natywnymi mają zwiększoną częstość występowania powikłań, takich jak perforacja zastawki, zniszczenie zastawki, niewydolność serca i ropień zastawkowy, okołozastawkowy i / lub mięśnia sercowego .
Pacjenci z zakażeniami związanymi z opieką zdrowotną lub którzy mieli niedawną hospitalizację lub interwencję medyczną (jak w naszym przypadku) są nową grupą ryzyka, która wymaga starannej uwagi diagnostycznej w obecności gorączki i bakteriemii w celu oceny infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Ralstonia pickettii powinna być uważana za ważny potencjalny czynnik etiologiczny zakażeń szpitalnych u pacjentów z obniżoną odpornością, chorych na mukowiscydozę, posiadających centralne cewniki żylne lub poddawanych niedawno zabiegom chirurgicznym lub hospitalizacjom. Ważne jest, aby szybko rozpoznać i leczyć R. pickettii, ponieważ został on zidentyfikowany jako czynnik wywołujący wiele potencjalnie szkodliwych infekcji skutkujących zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością. Uważa się, że Ralstonia species są rzadkimi organizmami zakaźnymi; jednak nasz przegląd literatury sugeruje, że organizm ten może być bardziej rozpowszechnionym i inwazyjnym patogenem niż wcześniej sądzono.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów dotyczącego publikacji tej pracy.