Pacjenci
W czasie trwania badania zidentyfikowano łącznie 110 pacjentów z izolowanym del(7q) w szpiku kostnym; Spośród nich 43 pacjentów było wcześniej leczonych cytotoksycznie z powodu wcześniejszych nowotworów złośliwych. Czterech pacjentów zostało dodatkowo wykluczonych z powodu niejednoznacznej diagnozy i krótkiego okresu obserwacji. Do badania włączono 39 chorych, 20 mężczyzn i 19 kobiet, z medianą wieku 62 lata (zakres: 35-81 lat). Pierwotne nowotwory złośliwe, z powodu których pacjenci byli leczeni, obejmowały guzy lite (n=9), nowotwory limfoidalne (n=29), ostrą białaczkę szpikową (w remisji, n=3), a u trzech pacjentów (przypadki 2, 9 i 12) występowały dwa nowotwory złośliwe (tab. 1). Wcześniejsze terapie obejmowały samą chemioterapię (n=25), samą radioterapię (n=1) oraz chemioterapię plus radioterapię (n=13). Dziesięciu pacjentów otrzymało również przeszczep komórek macierzystych po terapiach cytotoksycznych (Tabela 1) (szczegółowe informacje terapeutyczne znajdują się w Materiałach uzupełniających).
Znaleziska w szpiku kostnym i krwi obwodowej
W momencie wykrycia del(7q) szpik kostny okazał się być zajęty przez pierwotny nowotwór złośliwy u sześciu pacjentów; u trzech pacjentów (przypadki 12, 20 i 39) szpik kostny był w znacznym stopniu (40-90%) zajęty odpowiednio przez przewlekłą białaczkę limfocytową, szpiczaka plazmocytowego lub białaczkę limfocytową T-komórkową, a u pozostałych trzech pacjentów (przypadki 2, 7 i 10) szpik kostny był w minimalnym stopniu (5-10%) zajęty odpowiednio przez chłoniaka z komórek B niskiego stopnia, raka tarczycy lub chłoniaka pęcherzykowego (Tabela 1).
Ocena morfologiczna została przeprowadzona bez znajomości wyników cytogenetycznych. Dwunastu pacjentów (przypadki #1-12 w Tabeli 1) wykazywało zwiększoną liczbę blastów w szpiku kostnym i/lub wyraźną dyspoezę, spełniając kryteria WHO dla nowotworów mieloidalnych związanych z terapią, w tym zespołów mielodysplastycznych związanych z terapią (n=10, 4 z blastami 7-12%), ostrej białaczki szpikowej związanej z terapią (n=1, przypadek #9 blasty 30%) i przewlekłej białaczki mielomonocytowej związanej z terapią (n=1, przypadek #5, blasty 10%). Spośród pozostałych 27 pacjentów, u których w diagnostycznej próbce szpiku w momencie identyfikacji del(7q) nie stwierdzono zwiększonej liczby blastów oraz nie spełniono kryteriów nowotworów szpikowych związanych z terapią. W grupie tej znalazło się 10 pacjentów (przypadki 13-15, 19-25) z łagodną dysplazją, 16 pacjentów (przypadki 16-18, 26-38), u których nie stwierdzono dysplazji oraz 1 pacjent, u którego ocena morfologiczna była utrudniona ze względu na znaczne zajęcie przez chłoniaka (przypadek 39) (ryc. 1).
Cechy kliniczne i patologiczne (cytopenia i dysplazja) oraz wyniki leczenia 39 pacjentów z del(7q). CBC, pełna liczba krwinek; Dx, diagnoza; t-MN, nowotwory mieloidalne związane z terapią.
W momencie wykrycia del(7q) wszyscy 12 pacjenci z nowotworami mieloidalnymi związanymi z terapią zdefiniowanymi przez WHO wykazywali nieprawidłową pełną liczbę krwinek zgodną z diagnozą t-MN. Spośród 10 pacjentów z łagodną dyspoezą, 7 (pacjenci 15, 19-24) wykazywało zmienny stopień cytopenii, a 3 (pacjenci 13, 14, 25) miało prawidłową całkowitą liczbę krwinek. Spośród 16 pacjentów, którzy nie wykazywali dowodów dysplazji, 6 (przypadki 16-18, 26-28) wykazało łagodną cytopenię, a pozostałych 10 pacjentów (przypadki 29-38) miało prawidłowe całkowite liczby komórek krwi (Figura 1). Pacjent 39 wykazywał wyraźną leukocytozę w otoczeniu aktywnego T-PLL.
Konwencjonalna analiza cytogenetyczna i FISH
Podstawowe informacje cytogenetyczne przed rozpoczęciem leczenia cytotoksycznego były dostępne u 19 pacjentów, 9 miało prawidłowy diploidalny kariotyp, a 10 miało różne nieprawidłowości chromosomalne związane z ich odpowiednią chorobą podstawową, w tym inv(16)(p13.1;q22) (przypadki 23 i 28), t(9;22)(q34;q11.2) (przypadek 34), t(1;19)(q23;p13.3) (przypadek 31), t(11;14)(q13;q32) (przypadki 11 i 24), +12 (przypadek 17), t(14;18)(q32;q21.3) (przypadek 22) oraz złożony kariotyp w przypadkach 18 i 32. U żadnego z pacjentów nie stwierdzono del(7q) przed rozpoczęciem leczenia cytotoksycznego. Mediana czasu od rozpoczęcia terapii cytotoksycznej do wykrycia del(7q) wynosiła 48 miesięcy (zakres, 4-190 miesięcy) (Tabela 1).
Mediana odsetka metafaz z del(7q) wynosiła 20% (zakres, 10-100%). Del(7q) występował jako duży klon (≥40% metafaz) u 15 pacjentów i jako mały klon (<40% metafaz) u 24 pacjentów. U wszystkich 15 pacjentów (przypadki 1-14, 16) z dużym klonem rozpoznano nowotwory szpiku związane z terapią w momencie wykrycia del(7q) (n=12) lub w trakcie kontrolnego badania szpiku kostnego (n=3). Spośród 24 pacjentów ze zidentyfikowanym małym klonem del(7q), tylko u 3 pacjentów (przypadki 15, 17, 18) ostatecznie zdiagnozowano nowotwory szpiku związane z terapią w okresie obserwacji.
Delecje w 7q obejmowały delecje terminalne (n=11) i śródmiąższowe (n=28). Punkty przełomowe u pacjentów z delecjami terminalnymi znajdowały się na 7q22 (n=9), 7q11.2 (n=1) i 7q32 (n=1). W przypadku delecji śródmiąższowych wspólne punkty przerwania występowały na 7q22 w miejscu centromerycznym lub 7q32, 7q34 i 7q36 w miejscu telomerycznym. Z trzech wspólnych usuniętych regionów na 7q, wspólnego usuniętego regionu 1 (7q22), wspólnego usuniętego regionu 2 (7q34) i wspólnego usuniętego regionu 3 (7q35-36), 18 pacjentów miało wszystkie trzy wspólne usunięte regiony, 15 pacjentów nie dotyczyło wspólnie usuniętego regionu 3, 5 pacjentów (przypadki 13-15, 23, 27) nie dotyczyło wspólnych usuniętych regionów 2 i 3; i 1 pacjent (przypadek 39) nie dotyczył wspólnego usuniętego regionu 1 (Tabela 1).
Analizę FISH z użyciem sond D7S522/CEP7 przeprowadzono u 21 pacjentów. U jednego pacjenta (przypadek 15) wynik był negatywny (ponieważ delecja nie obejmowała locus D7S522), a u 20 pacjentów stwierdzono delecję D7S522 (7q31) obejmującą 5-97% międzyfaz (tab. 1). Ogólnie, odsetek interfaz wykazujących delecję D7S522 (7q31) metodą FISH był nieco niższy, ale proporcjonalnie skorelowany z odsetkiem metafaz z del(7q) wykrytych metodą kariotypowania konwencjonalnego (r=0,946).
Połączoną analizę morfologiczno-FISH przeprowadzono w dwóch przypadkach. W przypadku 9 (pierwotna CLL/SLL i MCL, a następnie ostra białaczka szpikowa związana z leczeniem) stwierdzono obecność del(7q) w mieloblastach, erytroblastach i dojrzewających granulocytach, ale nie w limfocytach (ryc. 2a i b). Przypadek 29 (szpik kostny ujemny) wykazał del(7q) w 26% komórek krwiotwórczych (erytroblasty i dojrzewające komórki mieloidalne), ale nie w limfocytach (ryc. 2c i d).
Połączona analiza morfologiczno-FISH. (a, c) Barwienie metodą Wrighta-Giemsy rozmazu aspiratu szpiku kostnego; (b, d) Analiza FISH z użyciem dwukolorowych sond D7S522 (czerwony)/CEP7 (zielony). (a, b) Przypadek 9 z ostrą białaczką szpikową związaną z leczeniem. Del(7q) był obecny w blastach, erytrocytach i dojrzewających granulocytach, a nie w limfocytach (zaznaczony strzałką). (c, d) Przypadek 29 z ujemnym szpikiem kostnym. Del(7q) był obecny w jednym granulocycie i jednym erytroblaście (zaznaczony głową strzałki), nie w limfocycie (zaznaczony strzałką).
Follow-up and Outcomes
Mediana obserwacji po wykryciu del(7q) wynosiła 21 miesięcy (zakres, 1-135 miesięcy). Dwudziestu siedmiu pacjentów miało co najmniej jeden kariotyp kontrolny (mediana 2, zakres 1-10) po początkowej identyfikacji del(7q). Del(7q) był trwale wykrywany u 15 pacjentów (w tym u 13 pacjentów, u których ostatecznie rozpoznano nowotwory szpikowe związane z terapią), a stał się niewykrywalny u 12 pacjentów (u 11, u których nie rozpoznano nowotworów szpikowych związanych z terapią). Dwóch pacjentów (przypadki 15 i 17) wykazało ewolucję klonalną z dodatkowymi nieprawidłowościami chromosomalnymi odpowiednio po 8 i 22 miesiącach, a 2 pacjentów (przypadki 18 i 36) miało nowe niespokrewnione klony, które pojawiły się po zniknięciu del(7q), a konkretnie przypadek 18 wykazał 45,XY,der(6;7)(p10;q10)/46,XY,add(11)(p15)/46,XY, a przypadek 36 wykazał 46,XY,del(11)(q22q23)/46,XY.
Pacjent 19 doświadczył utrzymującej się niedokrwistości i pogarszającej się małopłytkowości podczas obserwacji, rozpoznanie zespołu mielodysplastycznego było wysoce podejrzane, chociaż nie wykonano kontrolnej biopsji szpiku kostnego, i zmarł w 4 miesiące po pierwotnym wykryciu del(7q). Dwóch pacjentów (przypadki 20, 21) miało utrzymującą się cytopenię i łagodną dysplazję; nie można było wykluczyć zespołu mielodysplastycznego niskiego stopnia, chociaż del(7q) zniknął odpowiednio w 10-miesięcznej i 4-miesięcznej kontrolnej analizie cytogenetycznej. Dwóch pacjentów (przypadki #22 i 23) otrzymało allogeniczny przeszczep komórek macierzystych (z powodu pierwotnego nowotworu złośliwego) odpowiednio po 1 i 4 miesiącach od wykrycia del(7q) i nie postawiono ostatecznego rozpoznania. Szesnastu pacjentów (przypadki 24-39), wszyscy z małym klonem del(7q), do końca okresu obserwacji nie wykazywało cech nowotworów szpikowych związanych z terapią (brak cytopenii, dysplazji lub zwiększonej liczby blastów) (ryc. 1). Mediana obserwacji wynosiła 38 miesięcy (zakres 1-117 miesięcy) dla pacjentów bez rozpoznania nowotworów szpikowych związanych z terapią.
W dodatku do 12 pacjentów, u których zdiagnozowano nowotwory szpikowe związane z terapią w tym samym czasie, co wykrycie del(7q), u 6 dodatkowych pacjentów zdiagnozowano później nowotwory szpikowe związane z terapią (pięć związanych z terapią zespołów mielodysplastycznych, przypadki #13-17; jedna związana z terapią przewlekła białaczka mielomonocytowa, przypadek #18) w kolejnych analizach szpiku kostnego z medianą odstępu 7 miesięcy (zakres: 3-48 miesięcy). Morfologicznie, kiedy del(7q) został wykryty po raz pierwszy, trzech z tych pacjentów (przypadki 13-15) wykazywało łagodne cechy dysplastyczne, a trzech nie wykazywało dyspoezji (przypadki 16-18) w szpiku kostnym. Kiedy u pacjentów rozwinęła się jawna dysplazja i pogarszająca się cytopenia prowadząca do rozpoznania nowotworów szpiku związanych z terapią, trzech pacjentów (przypadki 13, 14 i 16) wykazało utrzymującą się izolowaną del(7q), dwóch pacjentów (przypadki 15 i 17) wykazało ewolucję klonalną, a jeden pacjent (przypadek 18) wykazał nowe niepowiązane nieprawidłowe klony (wymienione powyżej).
Wśród 18 pacjentów z ostatecznym rozpoznaniem nowotworów szpikowych związanych z terapią, u 7 pacjentów z zespołem mielodysplastycznym związanym z terapią (przypadki 1-3, 6, 11, 14 i 16) nastąpiła progresja do ostrej białaczki szpikowej po medianie 10 miesięcy (zakres, 5-16 miesięcy). Dziewięciu pacjentów (przypadki 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 16 i 18) było leczonych środkami hipometylującymi; pięciu pacjentów było leczonych chemioterapią z powodu ostrej białaczki szpikowej (przypadki 1, 2, 3, 14 i 16); a sześciu pacjentów (przypadki 1, 3, 9, 11, 14 i 18) przeszło również allogeniczny przeszczep komórek macierzystych. Siedmiu pacjentów (przypadki 6, 7, 10, 12, 13, 15 i 17) otrzymało tylko leczenie wspomagające (patrz Materiał uzupełniający). W momencie ostatniej obserwacji 17/18 pacjentów z nowotworami szpikowymi związanymi z terapią zmarło z medianą przeżycia 12 miesięcy po rozpoznaniu nowotworów szpikowych związanych z terapią, a tylko jeden pacjent (przypadek 18), który otrzymał terapię czynnikiem hipometylującym, a następnie przeszczep komórek macierzystych, żył w całkowitej remisji.
W przypadku 21 pacjentów, u których nie rozpoznano nowotworów szpikowych związanych z terapią, 4 pacjentów (przypadki 22, 23, 37 i 38) otrzymało allogeniczny przeszczep komórek macierzystych z powodu pierwotnego nowotworu, a pozostałych 17 pacjentów nie otrzymało żadnego dodatkowego leczenia niezależnie od wykrycia del(7q). Siedmiu pacjentów (przypadki 25, 26, 29, 30, 32-34) nie miało wskazań do nowotworów mieloidalnych i nie wykonano kontrolnej oceny szpiku kostnego; ośmiu pacjentów (przypadki 20, 21, 24, 27, 28, 31, 35, 36) miało niewykrywalne del(7q) w kontrolnym szpiku kostnym i nie miało wskazań do wtórnego nowotworu mieloidalnego; u pacjenta 19 podejrzewano zespół mielodysplastyczny związany z terapią i zmarł on 4 miesiące później, ale nie wykonano kontrolnego badania szpiku kostnego; u pacjenta 39 del(7q) wykrywano sporadycznie w 5-10% metafaz i nie było wskazań do rozpoznania nowotworu mieloidalnego. Do końca obserwacji 6 pacjentów zmarło z powodu pierwotnego raka lub powikłań, 13 żyło bez dowodów na pierwotnego raka lub nowotwory szpikowe związane z terapią, 1 żył z pierwotnym rakiem i 1 został utracony w obserwacji (Tabela 1).
.