Nowe technologie i techniki ablacji

Od czasu pierwszej ablacji cewnikowej w zaburzeniach rytmu serca ponad trzy dekady temu, technologia ablacji rozwija się w szybkim tempie. Znaczna część wczesnego postępu w tej dziedzinie dotyczyła ablacji częstoskurczów nadkomorowych. Po przełomowym badaniu Haïssaguerre’a i wsp.1 z 1998 r., w którym wykazano, że czynnik wyzwalający z żył płucnych jest ważnym źródłem migotania przedsionków (AF), podejście do leczenia AF uległo rewolucji. Elektryczna izolacja żył płucnych (PVs) za pomocą ablacji cewnikowej stała się uznaną strategią terapeutyczną u pacjentów z napadowym AF. W kolejnych latach rola ablacji w AF uległa rozszerzeniu, a bardziej zaawansowane strategie obejmujące ablację czynników wyzwalających spoza żył płucnych oraz modyfikację substratu lewego przedsionka okazały się skuteczne, nawet w przetrwałych postaciach AF.2

W ostatnich latach ablacja cewnikowa stała się również skuteczną strategią leczenia pacjentów z częstoskurczem komorowym (VT). Ważnym obszarem ekspansji jest zastosowanie ablacji cewnikowej w leczeniu nawracających częstoskurczów komorowych w kontekście kardiomiopatii niedokrwiennej (ICM) lub kardiomiopatii nieniedokrwiennej (NICM). Ablacja VT jest powszechnie stosowana u pacjentów z ICM i NICM, którzy mają nawracające wstrząsy defibrylacyjne z powodu opornego na leczenie VT. Wiele z osiągnięć technologicznych w zakresie ablacji AF wykorzystano do opracowania technik ablacji VT związanego z bliznami.

Równolegle z rosnącą rolą ablacji cewnikowej AF i VT opracowano wiele nowych technologii upraszczających procedury, a jednocześnie mających na celu zwiększenie bezpieczeństwa i powodzenia zabiegów. Celem niniejszego przeglądu jest przedstawienie nowych osiągnięć w zakresie ablacji AF i ablacji VT w kontekście strukturalnych chorób serca. Ablacja innych częstoskurczów nadkomorowych i VT w kontekście strukturalnie prawidłowego serca została wcześniej obszernie omówiona i nie jest tutaj omawiana.

Nowe technologie i techniki ablacji AF
Obecnie najszerzej stosowana technika izolacji PV polega na dostarczaniu punkt po punkcie zmian ablacyjnych na obwodzie żyły. Opracowano wiele różnych wariantów tego podejścia. We wczesnych etapach izolacji PV powszechnie stosowano „podejście segmentowe”, które polegało na celowaniu w najwcześniejsze potencjały PV przy ostium PV. Ze względu na wysoki odsetek ponownych połączeń i ryzyko zwężenia PV, technikę tę stopniowo modyfikowano, a obecnie dominuje ablacja obwodowego odcinka antralnego w celu uzyskania izolacji PV.3

(Film przedstawiający ablację tkanki komorowej w modelu owczym przy bezpośredniej wizualizacji przy użyciu cewnika IRIS. Po dostarczeniu energii o częstotliwości radiowej widoczne jest bielenie tkanki, wskazujące na dostarczenie skutecznej zmiany ablacyjnej)

Techniki modyfikacji substratu lewego przedsionka dla AF obejmują ablację liniową i ablację złożonych frakcjonowanych elektrogramów. Techniki te są szerzej stosowane u pacjentów z przetrwałym AF jako strategia adiuwantowa w stosunku do izolacji PV.3 Obie techniki konwencjonalnie obejmują ablację punkt po punkcie. Celem ablacji liniowej jest podzielenie przedsionka na mniejsze segmenty, w których prawdopodobieństwo wystąpienia makroreentry arytmii jest mniejsze.3 Najczęstsze miejsca ablacji liniowej to dno lewego przedsionka i obszar cieśni mitralnej. Ablacja złożonych frakcjonowanych elektrogramów, które mogą być reprezentatywne dla „rotorów” napędzających AF, polega na ukierunkowaniu na frakcjonowane obszary o krótkich długościach cyklu. Należy zauważyć, że związek między regionami frakcjonowanymi a rotorami pozostaje przedmiotem spekulacji.

Advances in Catheter Design for AF Ablation
Podejście punkt po punkcie do ablacji AF wiąże się z wieloma ograniczeniami, w tym z wydłużonym czasem zabiegu. Dlatego opracowano nowe konstrukcje cewników, które umożliwiają jednoczesne stosowanie wielu zmian ablacyjnych na obwodzie PVs lub w lewym przedsionku. Przykłady obejmują techniki ablacji montowane na balonie oraz cewniki wieloelektrodowe.

Technologie montowane na balonie koncentrują się na AF zależnym od wyzwalacza PV, które jest najczęściej obserwowane u pacjentów we wczesnych stadiach napadowego AF. Do ablacji ostium PV stosowano trzy różne technologie oparte na balonach: krioablację, ultradźwięki o dużej intensywności i laser.2 Te systemy ablacyjne są przeznaczone do ablacji całego ostium żyły płucnej lub określonych łuków obwodu żyły płucnej.2 Początkowo donoszono o ograniczonym powodzeniu technik opartych na balonach ze względu na ich niezdolność do ablacji miejsc innych niż PV i trudności techniczne związane z izolacją prawej żyły płucnej dolnej. W nowszych badaniach wykazano jednak, że techniki te charakteryzują się porównywalnym wskaźnikiem powodzenia z ablacją RF w celu izolacji PV oraz krótszym czasem zabiegu.4-7

Cewniki ablacyjne wieloelektrodowe to kolejna technologia umożliwiająca jednoczesne dostarczanie wielu zmian ablacyjnych podczas ablacji AF. Wczesne konstrukcje wieloelektrodowe obejmują cewnik MESH® (Bard Electrophysiology, MA, USA) oraz cewnik do ablacji żył płucnych PVAC® (Medtronic Ablation Frontiers, CA, USA). Cewnik MESH jest rozszerzalnym, niesterowalnym, okrągłym cewnikiem z 36 elektrodami.2 PVAC jest okrągłym, odchylanym cewnikiem z 10 biegunami, zdolnym do dostarczania energii RF w trybie unipolarnym i bipolarnym.2 Jednym z głównych ograniczeń tych cewników jest brak możliwości irygacji. W celu przezwyciężenia tego ograniczenia opracowano ostatnio cewnik nMARQ™ (Biosense Webster, CA, USA), który jest irygowanym cewnikiem wielobiegunowym. Trwają badania mające na celu określenie długoterminowych wyników ablacji z użyciem cewnika nMARQ (patrz Rycina 1).4

Download original
Oprócz roli, jaką odgrywają w izolacji PV, opracowano cewniki wieloelektrodowe do ablacji substratowej w lewym przedsionku. Cewnik do ablacji Tip-Versatile Ablation Catheter (TVAC; Medtronic Ablation Frontiers, CA, USA) został zaprojektowany do jednoczesnego tworzenia liniowych zmian w lewym przedsionku, np. linii dachowych, linii cieśni mitralnej i linii cieśni kawotryczno-uspidalnej.8 Wcześniej donoszono, że TVAC daje porównywalne wyniki do konwencjonalnej ablacji linii cieśni kawotryczno-uspidalnej przy skróconym czasie zabiegu.8 Obecnie nie ma randomizowanych badań porównujących ablację konwencjonalną z TVAC w przypadku linii dachowej i mitralnej.

Jednym z najważniejszych najnowszych osiągnięć w dziedzinie ablacji AF jest zaprojektowanie cewników, które zapewniają informację zwrotną o sile kontaktu podczas ablacji. Cewniki te mają wbudowane w końcówkę czujniki, które dostarczają w czasie rzeczywistym informacji o sile kontaktu. W wielu badaniach przekonująco wykazano, że siła nacisku cewnika koreluje z zapewnieniem skutecznych zmian ablacyjnych i trwałej izolacji PV.9-12 Ponadto odnotowano lepsze wyniki kliniczne u pacjentów poddawanych ablacji AF za pomocą cewników wykorzystujących siłę nacisku w porównaniu z konwencjonalnymi cewnikami ablacyjnymi.13 Dwa główne cewniki wykorzystujące siłę nacisku stosowane obecnie do ablacji AF to cewnik ThermoCool© SmartTOUCH™ (Biosense Webster, CA, USA) i cewnik TactiCath™ (Endosense, Inc., Genewa, Szwajcaria), Geneva, Szwajcaria).

Technologie zdalnej nawigacji do ablacji AF
Technologie zdalnej nawigacji zostały opracowane w ostatnich latach w celu uproszczenia manipulacji cewnikiem podczas ablacji AF.4 Trzy główne technologie zdalnej nawigacji obejmują system nawigacji magnetycznej Niobe® (Stereotaxis Inc., MO, USA), zrobotyzowany system nawigacji Sensei™ (Hansen Medical, CA, USA) oraz system zdalnego cewnika Amigo™ (Catheter Robotics Inc., NJ, USA). Te trzy systemy wykorzystują różne technologie umożliwiające zdalną nawigację. Podczas gdy system Niobe wykorzystuje zdalny system magnetyczny, pozostałe dwa systemy wykorzystują zdalne manipulatory cewnika. Ogólny efekt polega na tym, że operatorzy mogą manipulować cewnikami na odległość za pomocą uchwytu do nawigacji 3D.14 Potencjalne zalety tych technologii to większe bezpieczeństwo, bardziej precyzyjna manipulacja cewnikiem i większa stabilność.15 W wielu badaniach wykazano, że wyniki izolacji PV za pomocą zdalnej nawigacji są porównywalne z konwencjonalnymi technikami ablacji.16,17. Wiążą się one jednak również z wadami, z których najważniejsze dotyczą kosztów i logistycznych aspektów instalacji tej technologii.

Advances in Imaging Techniques for AF Ablation
Podczas wczesnych etapów ablacji AF nawigacja cewnika opierała się wyłącznie na prowadzeniu fluoroskopowym i sygnałach wewnątrzsercowych. Ablacja AF wiązała się zatem ze znacznymi dawkami promieniowania i sporadycznymi trudnościami w określeniu orientacji cewnika.4 Pojawienie się technik mapowania elektroanatomicznego (EAM) stanowiło istotny postęp w tej dziedzinie. Systemy EAM zostały zaprojektowane w celu stworzenia trójwymiarowej geometrii lewego przedsionka i PVs oraz umożliwiają precyzyjną lokalizację końcówki cewnika w modelu.4 Ponadto systemy te pozwalają na identyfikację blizny i dostarczają informacji na temat aktywacji elektrycznej w odniesieniu do mapy anatomicznej. Dodatkową zaletą jest to, że EAM pozwala operatorom na identyfikację obszarów niepełnej ablacji.4,18

Dwie najczęściej stosowane techniki EAM to system Carto® (Biosense Webster, CA, USA) i system EnSite™ NavX™ (St Jude Medical, MN, USA). Od momentu powstania techniki EAM stale się rozwijają, a obecne iteracje pozwalają na integrację danych z rekonstrukcji 3D z tomografii komputerowej (CT), angiografii rotacyjnej i rezonansu magnetycznego (MRI). W rezultacie możliwe jest wyznaczenie złożonej anatomii lewego przedsionka i PV z dużą dokładnością.2,19,20 Ostatnio wykazano, że nowe systemy mapowania, takie jak system mapowania Rhythmia™ (Boston Scientific Inc., MA, USA), umożliwiają szybkie generowanie map o wysokiej rozdzielczości w modelach zwierzęcych.21

MRI z późnym wzmocnieniem gadolinowym stał się cenną techniką identyfikacji regionów zwłóknienia i bliznowacenia przedsionków. Wykazano, że stopień zwłóknienia pozwala przewidzieć wyniki u pacjentów poddawanych ablacji AF.22 W przyszłości MRI może odgrywać istotną rolę w selekcji pacjentów do ablacji AF. Ponadto niedawne opracowanie cewników kompatybilnych z MRI otworzyło nowy obszar badań. We wczesnych badaniach wykazano, że MRI w czasie rzeczywistym można wykorzystać do kierowania umieszczeniem cewnika.23

Angiografia rotacyjna jest potencjalnie cennym narzędziem obrazowania w czasie rzeczywistym u pacjentów poddawanych ablacji AF. Angiografia rotacyjna polega na akwizycji w czasie rzeczywistym anatomii lewego przedsionka i PV po wstrzyknięciu kontrastu do przedsionka. Obrazy są następnie rekonstruowane i nakładane na obrazy fluoroskopowe w czasie rzeczywistym (patrz rycina 1).19,20,24 Możliwa jest również integracja obrazów angiografii rotacyjnej z mapami elektroanatomicznymi. Obecnie dostępnych jest wiele technologii angiografii rotacyjnej, w tym EP Navigator (Philips Healthcare, Best, Holandia) i DynaCT Cardiac (Siemens, Forchheim, Niemcy). Potencjalne zalety angiografii rotacyjnej w porównaniu z systemami EAM obejmują mniejsze zniekształcenia anatomiczne dzięki szybszemu tworzeniu geometrii lewego przedsionka.4,25

Nową technologią, która może potencjalnie zrewolucjonizować postępowanie w migotaniu przedsionków, a zwłaszcza w częstoskurczu i trzepotaniu lewego przedsionka, jest obrazowanie elektrokardiograficzne (ECGI). Technika ta wykorzystuje ponad 250 elektrod umieszczonych na tułowiu w celu rejestracji jednobiegunowych elektrogramów z powierzchni nasierdzia przedsionka. Za pomocą tomografii komputerowej określa się anatomię przedsionków i położenie elektrod względem przedsionków.26 Zarejestrowane jednobiegunowe elektrogramy są wykorzystywane do uzyskania informacji o wzorcach aktywacji serca za pomocą modelowania matematycznego. W wielu najnowszych badaniach wykazano obiecujące wyniki przy użyciu ECGI. Shah i wsp. donieśli, że u 44 pacjentów z częstoskurczem przedsionkowym ECGI (ECVUE mapping system, CardioInsight Technologies Inc., OH, USA) skutecznie zlokalizowało źródło częstoskurczu przedsionkowego u 100% pacjentów. Ponadto w 92% przypadków dokładnie rozpoznano mechanizm częstoskurczu przedsionkowego.27 W badaniu wykonalności przeprowadzonym przez Haissaguerre i wsp. wykazano, że ECGI umożliwia identyfikację aktywnych źródeł migotania przedsionków z wysoką rozdzielczością.28 W szczególności wykazano aktywne źródła w pobliżu żył płucnych u pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków oraz bardziej rozległe źródła u pacjentów z bardziej utrwaloną postacią arytmii. W wielu dodatkowych badaniach wykorzystano również nieinwazyjne mapowanie do identyfikacji źródeł AF, które były celem ablacji.29,30 Przykład rotatorów zidentyfikowanych za pomocą ECGI przedstawiono na rycinie 2. Ablacja z wykorzystaniem ECGI jest obecnie w fazie badań, a w celu określenia skuteczności tej techniki prowadzone są wieloośrodkowe badania.

Nowe technologie i techniki ablacji arytmii komorowych
Na wczesnych etapach ablacji VT strategie ablacji opierały się głównie na klasycznych technikach, takich jak entrainment i mapowanie aktywacji w celu wycelowania w krytyczny przesmyk obwodu VT.31,32 Chociaż techniki te są skuteczne w pewnej części przypadków VT, wiążą się z istotnymi ograniczeniami. Przede wszystkim są one uzależnione od zdolności operatora do wywołania istotnych klinicznie częstoskurczów podtrzymujących, które są tolerowane pod względem hemodynamicznym. Ze względu na te ograniczenia, techniki ablacji oparte na substratach zyskują coraz większe znaczenie. Ablacja oparta na substracie polega na celowaniu w późne i frakcjonowane elektrogramy, które sugerują obszary blizny i nieprawidłowego przewodzenia podczas rytmu zatokowego.33 Substratem arytmogennym może być wsierdzie, nasierdzie lub oba te obszary.

Pobierz oryginał
Advances in Imaging Techniques for VT Ablation
Ablacja VT związanego z blizną zależy w dużej mierze od szczegółowego określenia anatomii komory oraz lokalizacji blizny i strefy granicznej. EAM jest szeroko stosowana do tych celów u pacjentów z VT.34 Jak omówiono wcześniej, systemy EAM tworzą trójwymiarową geometrię komory, a także identyfikują obszary nieprawidłowego napięcia, a tym samym blizny.4 Systemy EAM mogą być używane do tworzenia zarówno nasierdziowych, jak i wsierdziowych map blizny podczas ablacji VT. Należy zauważyć, że chociaż EAM jest uważana za standardową metodę obrazowania podczas ablacji VT, wiąże się ona z pewnymi ograniczeniami. Na przykład, pomiary pojedynczego napięcia prawdopodobnie nie zapewnią dokładnego odwzorowania złożonych, trójwymiarowych blizn śródściennych. Co więcej, EAM wiąże się z ryzykiem nieprawidłowej identyfikacji obszarów o niskim napięciu z powodu słabego kontaktu.35,36

Delayed enhancement MRI (DE-MRI) i obrazowanie za pomocą wielodetektorowej tomografii komputerowej (MDCT) stały się cennymi technikami wspomagającymi, które mogą przezwyciężyć niektóre ograniczenia stosowania EAM w izolacji. Podobnie jak w przypadku pacjentów z AF, obrazy DE-MRI i MDCT mogą być zintegrowane z mapami EAM. DE-MRI zapewnia wysokiej rozdzielczości obrazowanie 3D wielkości blizny, jej lokalizacji, heterogeniczności i przepuszczalności. W wielu badaniach wykazano, że obszary opóźnionego wzmocnienia korelują z obszarami niskiego napięcia w EAM (patrz rycina 2).37-39 Opóźnione wzmocnienie koreluje z miejscami skutecznej ablacji u pacjentów z ICM.39 Ponadto opisywano, że DE-MRI umożliwia identyfikację kanałów wolnego przewodzenia, które są potencjalnie ważnymi regionami obwodów VT.40 Należy jednak zauważyć, że w większości ośrodków DE-MRI jest obecnie ograniczone do pacjentów, którzy nie mają wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ICD). Przewiduje się, że rozwój ICD kompatybilnych z MRI znacznie rozszerzy rolę tej techniki obrazowania w ablacji VT.

MDCT wiąże się z wysoką rozdzielczością przestrzenną i czasową.41 MDCT jest skuteczna w identyfikacji obszarów zwapnień komorowych, wymiany włóknisto-tłuszczowej, ścieńczenia ścian i tłuszczu nasierdziowego. Wykazano, że obszary ścieńczenia ściany korelują z obszarami niskiego napięcia zidentyfikowanymi podczas EAM (patrz ryc. 2).42 Ponadto wykazano, że MDCT pozwala zidentyfikować obszary, w których występuje lokalna nieprawidłowa czynność komór (LAVA), która – jak omówiono w kolejnych rozdziałach – ma kluczowe znaczenie dla mechanizmu VT.43 Główną zaletą MDCT w porównaniu z DE-MRI jest możliwość wykorzystania tej techniki do obrazowania pacjentów z ICD. Dodatkowe zalety MDCT to możliwość uwidocznienia tętnic wieńcowych, nerwu przeponowego i mięśnia brodawkowatego.44 Przedproceduralne oznaczenie tych struktur jest ważne dla zminimalizowania ryzyka śródoperacyjnego. Ponadto dokładna lokalizacja tkanki tłuszczowej nasierdzia za pomocą MDCT sprawia, że mapowanie napięcia nasierdziowego jest bardziej wiarygodne. Ogólnie rzecz biorąc, DE-MRI i MDCT dostarczają komplementarnych informacji na temat substratu arytmogennego u pacjentów poddawanych ablacji VT.44

Ostatnio badano również EKG jako potencjalną dodatkową metodę obrazowania do mapowania VT. Wang i wsp. wykazali, że ECGI dokładnie identyfikuje miejsce pochodzenia VT w ponad 90% przypadków w porównaniu z mapowaniem inwazyjnym.45 Ponadto ECGI z dużą dokładnością identyfikuje mechanizm VT. Dlatego też, oprócz rozszerzającej się roli w arytmii przedsionkowej, ECGI może stać się skutecznym narzędziem do mapowania VT. Chociaż badania nad rolą ECGI w VT są na wczesnym etapie, technika ta ma potencjał dostarczenia cennych informacji, które mogą być wykorzystane do przedproceduralnego planowania strategii ablacji. Należy jednak zauważyć, że na tym etapie rola ECGI u pacjentów z VT związanym z bliznami nie jest jasna i konieczne są dalsze badania w celu potwierdzenia jej roli w tym kontekście.

Download original
Advances in VT Mapping Techniques
Jak omówiono w poprzedniej części, EAM jest najczęściej stosowaną metodą obrazowania podczas ablacji VT związanego z bliznami. EAM powszechnie obejmuje próbkowanie punkt po punkcie przy użyciu konwencjonalnych cewników bipolarnych. Jest to jednak metoda czasochłonna, a gęstość mapowania jest często niewystarczająca. W związku z tym opracowano wiele nowych technologii mapowania wielobiegunowego, które ułatwiają szybkie mapowanie aktywacji o dużej gęstości. Przykłady obejmują cewniki „koszykowe” z mikroelektrodami, bezkontaktowe tablice mikroelektrod oraz cewniki wielobiegunowe, takie jak Pentaray i duodecapolarne.

Cewniki „koszykowe” z mikroelektrodami mają rozszerzalną konstrukcję z wieloma wypustkami, które są zaprojektowane tak, aby dopasować się do kształtu komory serca. Każdy splin zawiera wiele elektrod rejestrujących.34 Wcześniej opisywano, że cewnik koszyczkowy Constellation® (EP Technologies, CA, USA) znacznie skraca czas mapowania u pacjentów z VT związanym z bliznami.46,47 Jednak cewniki te wiążą się z wieloma potencjalnymi ograniczeniami. Na przykład nieodpowiednie rozmieszczenie splotów może skutkować niekompletnym mapowaniem. Ponadto cewnik może przeszkadzać w manipulacji cewnikiem ablacyjnym i potencjalnie powodować urazy mechaniczne.34 Ogólnie rzecz biorąc, zastosowanie cewników koszyczkowych do ablacji VT ograniczono do niewielkich serii przypadków.34

Bezkontaktowe tablice mikroelektrod składają się z nadmuchiwanych balonów z wieloma jednobiegunowymi elektrodami na powierzchni. Elektrody są zaprojektowane do wykrywania potencjału elektrycznego w polu dalekim, a także lokalizacji standardowego cewnika mapującego.34,48 Ruch cewnika w obrębie komory jest wykorzystywany do konstruowania geometrii wsierdzia. Do nałożenia licznych zrekonstruowanych elektrogramów na model wsierdzia stosuje się matematykę rozwiązania odwrotnego.49 Systemy te są zaprojektowane tak, aby zapewnić szczegółowe mapowanie wsierdzia podczas pojedynczego pobudzenia.48 Mapowanie bezkontaktowe jest przeznaczone przede wszystkim do mapowania aktywacji, a ponieważ umożliwia mapowanie aktywacji podczas pojedynczego pobudzenia, może być przydatne u pacjentów ze źle tolerowanym VT. Ogólnie jednak, chociaż systemy bezkontaktowe były stosowane do mapowania VT związanego z bliznami, ich przydatność nie jest powszechna.50-52

Sterowalne cewniki wielobiegunowe również opracowano do mapowania o dużej gęstości podczas VT. Przykładami są cewnik duodekapolarny Livewire™ (St Jude Medical, MN, USA) i cewnik PentaRay® (Biosense Webster, CA, USA).33,53 Cewnik duodekapolarny jest 20-elektrodowym cewnikiem sterowanym. Dwa wcześniejsze badania wykazały, że cewnik ten może być używany do akwizycji map o wysokiej gęstości powierzchni nasierdzia i wsierdzia.53,54 Cewnik PentaRay składa się z pięciu miękkich i elastycznych wypustek z wieloma elektrodami na każdej wypustce. Cewnik został zaprojektowany tak, aby zminimalizować powikłania urazowe podczas mapowania wsierdzia i nasierdzia. Główną zaletą cewnika PentaRay w kontekście mapowania VT jest to, że oprócz mapowania wsierdzia może on służyć do akwizycji map o dużej gęstości powierzchni nasierdzia. Jais i wsp. wykazali, że cewnik PentaRay wytwarza minimalną ektopię podczas mapowania nasierdzia,33 a także wiąże się z minimalną ilością sztucznych sygnałów. Dlatego podczas ablacji wewnątrzsercowego VT cewnik PentaRay można wykorzystać do monitorowania odpowiedzi transmuralnej.

Postępy w strategiach ablacji VT
Jak omówiono wcześniej, ablacja VT z zastosowaniem mapowania aktywacji i entrainmentu była tradycyjnie najszerzej stosowaną strategią ablacji VT.55 Jednak głównym ograniczeniem tych metod jest to, że zależą one od indukcji monomorficznego VT, który jest istotny klinicznie i dobrze tolerowany. W związku z tymi ograniczeniami metody oparte na substratach są coraz częściej stosowane u chorych z VT. Strategie ablacji substratowej obejmują ablację liniową w poprzek kanałów napięciowych, otaczanie blizn i homogenizację regionów heterogennej blizny.

Należy zauważyć, że metody substratowe wiążą się również z wyzwaniami. Jednym z głównych wyzwań jest zdefiniowanie punktu końcowego po ablacji. Wielu operatorów jako punkt końcowy stosuje nieindukowalność VT. Podejście to wiąże się jednak z istotnymi ograniczeniami, w tym z brakiem powtarzalności i niepodważalnymi danymi sugerującymi, że nieutrwalanie VT pozwala przewidzieć długoterminowe wyniki. Ogólnie rzecz biorąc, nie ma obecnie ogólnej zgody co do optymalnego punktu końcowego ablacji VT opartej na substracie.

Ostatnio ablacja LAVA stała się coraz bardziej znaczącą techniką ablacji opartej na substracie.33,56-58 Celem ablacji LAVA jest odłączenie lub izolacja przetrwałych włókien mięśnia sercowego w obrębie obszarów blizny.33 Co ważne, punktem końcowym ablacji opartej na LAVA jest całkowita eliminacja LAVA. Dlatego też podejście to pozwala przezwyciężyć wspomniane wcześniej ograniczenia związane z nieredukowalnością VT jako punktu końcowego. Jaïs i wsp. wykazali ostatnio, że całkowita eliminacja LAVA jest bezpieczna i wiąże się z lepszym wynikiem klinicznym.33 Niedawno ta sama grupa wykazała, że u pacjentów z ICM z wtórnym ścieńczeniem ściany, nasierdziową LAVA można wyeliminować za pomocą podejścia wewnątrzsercowego, ograniczając w ten sposób ilość ablacji nasierdziowej.59

Mapowanie stymulacji dostarcza cennych informacji podczas ablacji VT opartej na substracie. Pace-mapping polega na stymulacji podczas rytmu zatokowego w różnych miejscach i porównywaniu sekwencji aktywacji z sekwencją klinicznego VT. Do porównania morfologii zespołów QRS można użyć zautomatyzowanych algorytmów. Chociaż pace-mapping jest powszechnie stosowany jako technika wspomagająca podczas ablacji VT związanego z blizną, wiąże się z istotnymi ograniczeniami. Na przykład, poza dostarczaniem map pacy odpowiadających klinicznemu VT w miejscu wyjścia VT, normalna tkanka może również wytwarzać dopasowane mapy pacy z powodu dużych obwodów reentry.34 W interesującym, niedawno opublikowanym badaniu De Chillou i wsp. wykazali jednak, że u pacjentów z ICM, wykonując pace-mapping o dużej gęstości i adnotacje przy użyciu systemu EAM, można dokładnie zidentyfikować punkty wejścia i wyjścia obwodu VT, jak również wykazać orientację krytycznego przesmyku.60. Ponadto byli oni w stanie wykazać dwukierunkowy blok w poprzek cieśni po ablacji liniowej.

Postępy w technikach ablacji VT
Jednym z głównych czynników przyczyniających się do nawrotów VT u pacjentów z VT związanym z bliznami jest niemożność wytworzenia odpowiednich zmian w obszarach krytycznych dla obwodu VT. Głębokie, śródścienne obwody VT stanowią w tym kontekście szczególne wyzwanie. Obwody śródmiąższowe VT mogą być niedostępne do ablacji metodami epikardialnymi i/lub endokardialnymi. W związku z tym opracowano wiele technologii mających na celu przezwyciężenie tych ograniczeń. Przykłady obejmują przezwieńcowe wstrzykiwanie etanolu, ablację bipolarną, cewniki igłowe oraz cewniki umożliwiające bezpośrednią wizualizację tkanki mięśnia sercowego. Techniki te omówiono bardziej szczegółowo poniżej.

Transkoronarna ablacja etanolem w przypadku VT istnieje od ponad dwóch dekad.61 Technika ta polega na identyfikacji gałęzi drzewa wieńcowego zaopatrującej substrat arytmogenny i wstrzyknięciu etanolu w celu ablacji tego substratu. Początkowe strategie wyboru gałęzi wieńcowych opierały się głównie na względach anatomicznych. Z biegiem lat procedura ta została udoskonalona w celu dokładniejszego określenia interesujących nas gałęzi wieńcowych. Na przykład, mapowanie tempa za pomocą drutów prowadzących do angioplastyki w krążeniu wieńcowym okazało się skuteczne w prowadzeniu ablacji przezwieńcowej. W wielu najnowszych badaniach wykazano, że u pacjentów z trudnym do opanowania VT pomimo ablacji prądem o częstotliwości radiowej skuteczną alternatywną strategią jest przezwieńcowa ablacja etanolem. Należy jednak pamiętać, że skuteczność tej techniki ograniczają takie czynniki, jak niekorzystna anatomia naczyń wieńcowych i nawroty zmodyfikowanego VT.62

Bipolarna ablacja o dużej mocy jest potencjalnie skuteczną techniką ablacji głębokich śródściennych obwodów VT, zwłaszcza obwodów powstających w przegrodzie międzykomorowej. Ablacja bipolarna polega na umieszczeniu dwóch cewników po obu stronach przegrody lub endo- i epikardialnie oraz dostarczeniu energii o wysokiej mocy o częstotliwości radiowej. W modelach zawału u zwierząt, a ostatnio w eksplantowanych sercach ludzkich ex vivo, wykazano, że ablacja bipolarna skuteczniej tworzy zmiany transmuralne w porównaniu ze standardową ablacją unipolarną.63,64 Technika ta okazała się również skuteczna w opisach przypadków i małych seriach pacjentów z VT opornym na konwencjonalne techniki ablacji.65,66

Interesującą, nową techniką umożliwiającą dotarcie do głęboko położonych wewnątrzsercowych substratów arytmogennych jest ablacja z użyciem cewnika igłowego.67 Cewnik ma końcówkę, którą można rozszerzać i chować. Końcówka igły jest nawadniana i może być zarówno mapowana, jak i ablowana. Technika ta obejmuje perforację mięśnia sercowego za pomocą igły i dostarczenie energii w celu wytworzenia głębokich zmian śródściennych. W niedawnym badaniu wykonalności cewnika wykazano obiecujące wyniki.67 Technika ta jest jednak obecnie w fazie badań i konieczne są dalsze badania w celu dokładniejszego określenia jej roli w ablacji VT.

Wreszcie, cewniki umożliwiające bezpośrednią wizualizację podczas ablacji wykazały obiecujące wyniki w modelach zwierzęcych. Sacher i wsp. wykazali, że cewnik IRIS™ (Voyage Medical Inc., CA, USA), który umożliwia bezpośrednią wizualizację podczas ablacji, niezawodnie tworzył zmiany ablacyjne w 99% miejsc przy minimalnych powikłaniach w modelu owczym. Ponadto cewnik ten był znacznie skuteczniejszy w tworzeniu zmian ablacyjnych w porównaniu ze standardowym cewnikiem z otwartą końcówką.68 Ponownie, technologia ta znajduje się obecnie w fazie badań i nie przeprowadzono jeszcze badań u ludzi.

Wnioski
Cewnikowa ablacja zaburzeń rytmu serca jest stale rozwijającą się i ewoluującą dziedziną. W ostatnich latach postępy w technikach ablacji cewnikowej znacznie poprawiły wyniki leczenia pacjentów z AF i VT. Techniki te są jednak nadal czasochłonne i u części pacjentów nieskuteczne. Dlatego też istnieje potrzeba ciągłego postępu technologicznego w celu poprawy wyników leczenia.