Zalecenia dotyczące stosowania nowego anabolicznego leku o podwójnym działaniu – romosozumabu (Evenity, Amgen) oraz bezpiecznego przechodzenia między lekami przeciw osteoporozie to dwie kwestie poruszone w najnowszych wytycznych praktyki klinicznej dotyczących diagnostyki i leczenia osteoporozy pomenopauzalnej opracowanych przez American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) i American College of Endocrinology (ACE).
„Niniejsze wytyczne są praktycznym narzędziem dla endokrynologów, lekarzy ogólnie, organów regulacyjnych, organizacji związanych z ochroną zdrowia oraz zainteresowanych laików w zakresie diagnostyki, oceny i leczenia osteoporozy pomenopauzalnej” – twierdzą autorzy.
Wytyczne koncentrują się na 12 kluczowych zagadnieniach klinicznych związanych z osteoporozą pomenopauzalną i zawierają 52 szczegółowe zalecenia, z których każde zostało ocenione zgodnie z poziomem dowodów.
Zawierają również algorytm leczenia, który ma pomóc w wyborze terapii.
Ponowne podkreślenie roli narzędzia FRAX w diagnostyce pacjentów z osteopenią
Wśród kluczowych aktualizacji jest podkreślenie roli narzędzia FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) w diagnostyce osteoporozy u pacjentów z osteopenią.
Podczas gdy u pacjentów tradycyjnie diagnozowano osteoporozę na podstawie obecności niskiej gęstości mineralnej kości (BMD) przy braku złamania, zaktualizowane wytyczne wskazują, że osteoporoza może być diagnozowana u pacjentów z osteopenią i zwiększonym ryzykiem złamania przy użyciu FRAX.
„Zastosowanie FRAX i osteopenii do diagnozowania osteoporozy zostało po raz pierwszy zaproponowane przez National Bone Health Alliance lata temu, a w wytycznych z 2016 roku zgodziliśmy się z tym”, Pauline M. Camacho, MD, współprzewodnicząca grupy zadaniowej wytycznych, powiedziała Medscape Medical News.
„Powtarzamy w wytycznych 2020, że czujemy, że jest to ważne kryterium diagnostyczne”, powiedział Camacho, profesor medycyny i dyrektor Centrum Osteoporozy i Chorób Metabolicznych Kości, Loyola University, w Maywood, Illinois.
„To ma sens, ponieważ gdy progi są spełnione przez FRAX u pacjentów z osteopenią, leczenie jest zalecane. Dlatego też dlaczego nie mieliby oni spełniać kryteriów leczenia przy diagnozowaniu osteoporozy?”
Zwiększone ryzyko złamania w oparciu o wynik FRAX może być również wykorzystane do określenia terapii farmakologicznej, podobnie jak inne tradycyjne czynniki, takie jak niski wskaźnik T-score lub złamanie kruche, stwierdzają wytyczne.
High Risk vs Very High Risk Guides Choice of First Therapy
Inną kluczową aktualizacją jest wyjaśnienie stratyfikacji ryzyka pacjentów, którzy są wysokiego ryzyka w porównaniu z bardzo wysokim ryzykiem, co jest kluczowe w określaniu początkowego wyboru środków i czasu trwania terapii.
Specyficznie, pacjenci powinni być uważani za bardzo wysokiego ryzyka złamania, jeśli mają następujące kryteria: niedawne złamanie (np. w ciągu ostatnich 12 miesięcy), złamania podczas stosowania zatwierdzonej terapii osteoporozy, wielokrotne złamania, złamania podczas stosowania leków powodujących uszkodzenia układu kostnego (np. długotrwałe stosowanie glikokortykoidów), bardzo niski wskaźnik T-score (np. mniej niż -3.0), wysokie ryzyko upadków lub historia upadków powodujących urazy oraz bardzo wysokie prawdopodobieństwo złamania według FRAX (np. poważne złamanie osteoporotyczne > 30%, złamanie biodra > 4,5%) lub innego zatwierdzonego algorytmu ryzyka złamań.
W międzyczasie pacjenci powinni być uważani za pacjentów wysokiego ryzyka, jeśli rozpoznano u nich osteoporozę, ale nie spełniają kryteriów bardzo wysokiego ryzyka złamań.
Romosozumab Brought Into the Mix
Kolejna ważna aktualizacja dostarcza informacji na temat roli jednego z najnowszych środków przeciwko osteoporozie dostępnych na rynku, leku anabolicznego romosozumabu, przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciwko sklerostynie.
Zatwierdzenie leku przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA) w 2019 roku dla kobiet po menopauzie z wysokim ryzykiem złamania było oparte na dwóch dużych badaniach, które wykazały dramatyczny wzrost gęstości kości poprzez modelowanie, jak również remodeling.
Te badania w szczególności wykazały znaczące zmniejszenie radiograficznych złamań kręgów z romosozumabem w porównaniu z placebo i alendronianem.
Camacho zauważył, że romosozumab „będzie prawdopodobnie przeznaczony dla grupy bardzo wysokiego ryzyka i tych, którzy osiągnęli maksimum na teriparatydzie lub abaloparatydzie.”
Romozumab może być bezpiecznie stosowany u pacjentów z wcześniejszą ekspozycją na promieniowanie, zauważają wytyczne.
Co ważne, ze względu na doniesienia o wyższym ryzyku poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w przypadku romosozumabu w porównaniu z alendronianem, romosozumab jest opatrzony ostrzeżeniem w czarnej ramce, że nie powinien być stosowany u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych lub u pacjentów, którzy niedawno przebyli zawał serca lub udar mózgu.
„Niestety, grupą bardzo wysokiego ryzyka są często starsi pacjenci”, zauważa Camacho.
„Lek nie powinien być podawany, jeśli w przeszłości wystąpił zawał serca lub udar mózgu w ciągu ostatniego roku”, podkreśliła. „Konieczny jest osąd kliniczny, aby zdecydować, kto jest zagrożony powikłaniami sercowo-naczyniowymi.”
Na uwagę zasługuje fakt, że teriparatyd i abaloparatyd mają własne ostrzeżenia w postaci czarnych skrzynek dotyczące ryzyka wystąpienia osteosarcoma.
Przełączanie terapii
Reflektując zmieniające się dane dotyczące wakacji lekowych w osteoporozie, wytyczne odnoszą się również do kwestii i wyzwań klinicznych związanych z przełączaniem terapii.
„W 2016 roku powiedzieliśmy, że wakacje lekowe nie są zalecane, a leczenie może być kontynuowane bezterminowo, w 2020 roku uznaliśmy, że jeśli niektórzy pacjenci nie są już obarczeni wysokim ryzykiem, mogą zostać wycofani z leku” – powiedział Camacho.
Dla teriparatydu i abaloparatydu, FDA zaleca, aby leczenie było ograniczone do nie więcej niż 2 lat, a dla romosozumabu, 1 rok.
Zaktualizowane wytyczne zalecają, aby po przerwaniu stosowania środka anabolicznego (np. abaloparatydu, romosozumabu lub teriparatydu), w celu zapobieżenia utracie BMD i skuteczności złamań, przejść na leczenie środkiem antyresorpcyjnym, takim jak denosumab lub bisfosfoniany.
Przerwanie stosowania denosumabu może mieć jednak szczególnie negatywne skutki. Badania kliniczne wykazały szybkie zmniejszenie BMD po przerwaniu leczenia denosumabem po 2 lub 8 latach, a także szybką utratę ochrony przed złamaniami kręgów.
Z tego względu, jeśli denosumab ma być odstawiony, należy zapewnić odpowiednie przejście na lek antyresorpcyjny przez ograniczony czas, taki jak jeden wlew bisfosfonianu zoledronianu.
Informowanie pacjentów o ryzyku związanym z leczeniem i bez leczenia
Autorzy podkreślają, że oprócz informowania o potencjalnym ryzyku i oczekiwanych korzyściach wynikających z leczenia osteoporozy, klinicyści powinni upewnić się, że pacjenci w pełni rozumieją ryzyko złamań i ich konsekwencje, takie jak ból, niepełnosprawność, utrata niezależności i śmierć, w przypadku braku leczenia.
„Obowiązkiem klinicysty jest przekazanie tych informacji każdemu pacjentowi w sposób, który jest w pełni zrozumiały, a równie ważne jest, aby dowiedzieć się od pacjenta o przekonaniach kulturowych, wcześniejszych doświadczeniach związanych z leczeniem, obawach i wątpliwościach” – piszą.
A przy szacowaniu ryzyka złamania u pacjentów, T-score musi być połączony z klinicznymi czynnikami ryzyka, szczególnie zaawansowanym wiekiem i wcześniejszymi złamaniami, a klinicyści powinni uznać, że bezwzględne ryzyko złamania jest bardziej przydatne niż współczynnik ryzyka w opracowywaniu planów leczenia.
„Zalecenia dotyczące leczenia mogą być zupełnie inne; kobieta we wczesnym okresie pomenopauzalnym z T-score wynoszącym -2,5 ma osteoporozę, chociaż ryzyko złamania jest znacznie niższe niż u 80-letniej kobiety z tym samym T-score”, wyjaśniają autorzy.
Camacho zgłosił powiązania finansowe z Amgen i Shire. Informacje ujawnione przez innych członków grupy zadaniowej są wyszczególnione w wytycznych.
Wytyczne AACE/ACE – aktualizacja 2020. Pełny tekst
Śledź Medscape na Facebooku, Twitterze, Instagramie i YouTube.