Wstęp redaktora: Dr Jorge Alberdi zagłębia się w prawidłową diagnostykę endodontyczną i odtwórczą oraz w jaki sposób może ona prowadzić do skutecznej ochrony zębów.
Dr Jorge Alberdi podkreśla znaczenie odwrotu endodontycznego dla ochrony zębów
Abstract
Odwrót endodontyczny przeprowadza się w przypadkach, w których poprzednie terapie endodontyczne zakończyły się niepowodzeniem. Główną przyczyną niepowodzenia leczenia jest utrzymywanie się bakterii w kanale korzeniowym lub przeciek koronowy po leczeniu. Kluczowym czynnikiem do osiągnięcia sukcesu powinna być ocena, czy leczenie odwykowe jest wykonalne z patologicznego i odtwórczego punktu widzenia. Piśmiennictwo podaje, że odsetek powodzeń w leczeniu endodontycznym wynosi od 80% do 88%; jest to więc procedura o przewidywalnym rokowaniu, jeśli jest dobrze przeprowadzona, a przede wszystkim, jeśli postawiono prawidłową diagnozę. Na rokowanie ma wpływ rodzaj wcześniejszego leczenia, któremu poddawany był ząb. Liczne technologie, takie jak mikroskop operacyjny, CBCT i ultradźwięki są dostępne, aby pomóc w wykonaniu różnych procedur, które mogą wymagać tej terapii. Ogólnie rzecz biorąc, procedury kliniczne obejmują usunięcie korony i/lub dostęp przez koronę; usunięcie pinów lub wkładów i innych materiałów rdzeniowych; usunięcie gutaperki, srebrnych stożków, past, a w niektórych przypadkach nawet oddzielonych instrumentów. Celem tego artykułu przeglądowego/techniki klinicznej jest opisanie niektórych z najczęstszych sytuacji klinicznych, które występują podczas wycofywania endodontycznego oraz podkreślenie znaczenia wycofywania endodontycznego dla zachowania zębów.
Wnioski: W oparciu o prawidłową diagnozę endodontyczną i odtwórczą oraz kontynuując odpowiednią terapię endodontyczną – w tym przypadku retreatment – możemy zachować zagrożony ząb i osiągnąć sukces leczenia, nie tylko dzięki endodoncji, ale także stomatologii w ogóle.
Wprowadzenie
Odbudowa endodontyczna jest zdefiniowana w słowniku American Association of Endodontists (AAE) jako „procedura usunięcia materiałów wypełniających kanały korzeniowe z zęba, a następnie oczyszczenie, ukształtowanie i obturowanie kanałów”. Procedura ta jest wskazana w zębach, w których wcześniejsze leczenie endodontyczne wydaje się nieodpowiednie lub zakończyło się niepowodzeniem, lub w przypadkach długotrwałej ekspozycji materiału wypełniającego kanał korzeniowy na środowisko jamy ustnej, prowadzącej do patologii wierzchołkowej związanej z przeciekiem koronowym.1
Główną przyczyną niepowodzenia początkowego leczenia jest utrzymywanie się bakterii w kanale korzeniowym lub penetracja koronowa i/lub przeciek po leczeniu.2 Wynikałoby z tego, że jeśli specjalista może zdezynfekować system kanałów korzeniowych i uzyskać szczelne zamknięcie zarówno od strony wierzchołkowej, jak i koronowej podczas wycofywania się z leczenia, odsetek powodzeń znacznie wzrośnie. Biorąc pod uwagę złożoność anatomiczną systemu kanałów korzeniowych, celem leczenia endodontycznego byłoby zmniejszenie obciążenia bakteryjnego do poziomu zgodnego z procesem gojenia gospodarza.3
Dentyści i/lub endodonci powinni być przeszkoleni w zakresie stawiania diagnozy z perspektywy endodontycznej i odtwórczej, obejmującej nie tylko wizję endodontyczną leczonego zęba, ale również wizję odtwórczą. Oznacza to, że lekarze dentyści i/lub endodonci powinni ocenić, czy leczenie odwykowe jest wykonalne z patologicznego punktu widzenia, a także rozważyć, czy element zęba będzie strukturalnie odpowiedni do odpowiedniej odbudowy i w pełni funkcjonalny w środowisku jamy ustnej po leczeniu endodontycznym. W ramach tego procesu diagnostycznego należy ocenić ząb, aby wykluczyć pionowe złamanie korzenia (VRF), które może przyczynić się do niepowodzenia endodontycznego, które wystąpiło.
Obecnie ważnym narzędziem w endodoncji jest tomografia komputerowa wiązki stożkowej (CBCT). Technika ta umożliwia lekarzowi przeprowadzenie badania zęba, który ma być leczony, w trzech wymiarach (3D), przed rozpoczęciem właściwego leczenia, a tym samym zaplanowanie leczenia ze świadomością obecnych przeszkód anatomicznych i/lub jatrogennych.4 Dodatkowo pozwala to na określenie VRF, który często nie jest widoczny na tradycyjnych radiogramach i może być trudny do zidentyfikowania podczas badania klinicznego. Dokładne zbadanie przypadku przed zabiegiem klinicznym pozwala lekarzowi na bardziej precyzyjne określenie rokowania. Dodatkowo, zdolność do wykrycia złamań korzenia lub sytuacji, które mogłyby wpłynąć na rokowanie, jest bardzo przydatna przy podejmowaniu decyzji o przeprowadzeniu zabiegu, a zwłaszcza przy wyjaśnianiu pacjentowi ryzyka i korzyści wynikających z przeprowadzenia leczenia.
Piśmiennictwo podaje, że odsetek powodzeń w leczeniu endodontycznym wynosi od 80% do 88%, a zatem jest to procedura o przewidywalnym rokowaniu, jeśli jest dobrze przeprowadzona, a w zasadzie, gdy postawiono prawidłową diagnozę.5 Z drugiej strony, na rokowanie będzie miał wpływ rodzaj wcześniejszego leczenia, któremu poddano ząb. Na przykład, gdy występuje perforacja lub pozostały złamany fragment instrumentu, szanse powodzenia nie będą takie same jak w przypadku braku tych wad, a wskaźnik powodzenia może spaść do 47%.6
Ogółem, procedury kliniczne obejmują takie manewry, jak usunięcie korony i/lub dostęp przez koronę; usunięcie elementów kotwiczących, takich jak szpilki i słupki; oraz usunięcie gutaperki, srebrnych stożków, past, a w niektórych przypadkach nawet usunięcie złamanych instrumentów z kanałów. Po wykonaniu tych manewrów należy uzyskać dostęp do systemu kanałowego w celu oczyszczenia, nadania kształtu i w końcu ponownego obturowania systemu kanałowego.7,8 Mikroskop operacyjny jest godny uwagi jako instrument o dużym znaczeniu w rozwiązywaniu różnych, wspomnianych wcześniej, zawiłości klinicznych i sytuacji, które występują podczas leczenia endodontycznego.9
W uzupełnieniu tych aspektów wiemy, że jeśli warunki są sprzyjające, leczenie rekonwalescencyjne można przeprowadzić w trakcie jednej sesji operacyjnej.10 Biorąc pod uwagę, że techniki wykonywania adhezyjnych uzupełnień poendodontycznych rozwinęły się i zostały udoskonalone w ciągu ostatnich kilku lat, moglibyśmy nawet trwale uszczelnić ubytek dostępu i umieścić wkład w trakcie tej samej sesji, jeśli uzasadnia to przypadek. Główną zaletą takiego postępowania byłby brak kontaminacji po leczeniu podczas zabiegów odtwórczych, a także ograniczenie możliwych błędów proceduralnych wynikających z nieznajomości anatomii wewnętrznej zęba przez stomatologa, który nie przeprowadzał leczenia endodontycznego.11
Wreszcie, biorąc pod uwagę postępy w mikrochirurgii wierzchołkowej i wysoki odsetek powodzeń – około 90% – chirurgiczna rekonwalescencja powinna być opcją leczenia przed ekstrakcją zęba, gdy rekonwalescencja nie może być wykonana z dostępu ortogradalnego, a inne czynniki kliniczne przemawiają za utrzymaniem zęba.12
Celem tego opracowania jest opisanie niektórych z najczęstszych sytuacji klinicznych występujących podczas leczenia odwykowego oraz podkreślenie znaczenia leczenia odwykowego dla zachowania zęba.
Ultradźwiękowe usuwanie wkładów
Chociaż istnieją różne systemy mechaniczne do usuwania wkładów metalowych, obecnie panuje tendencja do wykonywania tego zabiegu za pomocą wibracji ultradźwiękowej.8,13 Pierwszą rzeczą, jaką powinniśmy rozważyć w przypadku wkładów metalowych, jest ich uwolnienie – to znaczy wyeliminowanie wszystkich rodzajów retencji wkładów, jakie mogą istnieć. Jeśli to możliwe, należy to zrobić kosztem wkładu metalowego, a nie resztek zęba. Z drugiej strony zależy to od rodzaju wkładu, który ma być usunięty, niezależnie od tego, czy będzie on wymagał cięcia, czy nie. W przypadku wkładów odlewanych na zębach wieloprzedziałowych zakotwiczonych na więcej niż jednym korzeniu, wskazane jest ich przecięcie przy użyciu wysokiej jakości wierteł z węglika spiekanego do cięcia metalu pod powiększeniem, aby uniknąć uszkodzenia pozostałych tkanek zęba podczas tego manewru (Ryc. 1A). Cięcie jest niezbędne w przypadku tego typu wkładów, ponieważ nachylenie korzenia i jego liczne punkty zakotwiczenia powodują, że nie ma przestrzeni koronowej, przez którą mógłby przejść wkład, jeśli nie zostanie on przecięty. Po przecięciu wkładu wykonuje się wibrację poszczególnych jego części za pomocą końcówek ultradźwiękowych pod ciągłą irygacją, aż do usunięcia wkładu (Ryc. 1B, 1C). Inną opisywaną w piśmiennictwie techniką usuwania odlanych słupków jest nawiercenie kikuta słupka, zastosowanie wibracji ultradźwiękowej przez otwór i w ten sposób usunięcie elementu.14,15 Aby wykonać tę technikę, słupki powinny być równoległe, w przypadku gdy jest ich więcej niż jeden, lub raczej jednopromieniowe. Technika ta wydaje się być bardzo skuteczna, znacznie zmniejszając siłę ciągnącą niezbędną do usunięcia tego typu kołków15 (Rycina 1D). W przypadku metalowych słupków prefabrykowanych, po odsłonięciu ich części koronowej, wykonuje się wibrację ultradźwiękową w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara pod stałym nawadnianiem, aby ułatwić ich usunięcie (Rycina 2A). Ogólnie rzecz biorąc, słupki te usuwa się łatwiej niż słupki odlewane. Czas usuwania wkładów zależy od rodzaju cementu użytego podczas ich zakładania oraz długości wkładów, wymagając dłuższego czasu w przypadku dłuższych wkładów.16
W przeciwieństwie do tego, co opisano w przypadku wkładów metalowych, w przypadku estetycznych wkładów kompozytowych wzmocnionych włóknami (FRCP), powszechnie znanych jako wkłady fibrowe, ich usuwanie może być bardziej skomplikowane. Wkłady włókniste składają się z równoległych włókien umieszczonych w matrycy żywicznej, a ich usuwanie jest ukierunkowane na progresję w kierunku wierzchołka wkładu, w dół jego środka, pracując pomiędzy włóknami. Do tego celu zaprojektowano wiele końcówek ultradźwiękowych i dostępne są systemy do usuwania, które zazwyczaj są zestawami sprzedawanymi dla każdej marki.17,18 Zestawy te nie zawsze są dostępne, dlatego uniwersalną techniką dla wszystkich FRCP jest technika zużywania za pomocą wibracji ultradźwiękowej pod powiększeniem. Technika ta jest również opisywana przy użyciu wierteł diamentowych napędzanych przez szybkoobrotowe końcówki, ale obecnie za bezpieczniejsze uważa się stosowanie końcówek ultradźwiękowych pokrytych powłoką diamentową. Powiększenie jest ważne w tej procedurze, aby móc lepiej uwidocznić krawędzie wkładu, ponieważ interfejs cement-zębina we wkładach FRCP jest bardzo trudny do określenia gołym okiem. Po odsłonięciu i przecięciu słupka do poziomu otworu kanału na dnie komory, słupek jest przycinany co 1-2 mm, pogłębiając się w kierunku korono-apikalnym (Rycina 2B) pod ciągłą irygacją, aż do osiągnięcia wypełnienia gutaperkowego (Rycina 2C). Chłodzenie za pomocą irygacji w tych procedurach ma ogromne znaczenie, ponieważ ultradźwięki generują wysoką temperaturę, a ta jest szkodliwa dla tkanek zęba i tkanek podporowych.8,13
Usuwanie materiału wypełniającego kanał korzeniowy
Po usunięciu elementów kotwiczących przystępujemy do usuwania materiału wypełniającego, którym może być gutaperka, uszczelniacz endodontyczny, srebrne punkty, pasty lub dowolna ich kombinacja.
Punkty srebrne to materiały do wypełniania kanałów korzeniowych, które były stosowane kilkadziesiąt lat temu, nadal są w ograniczonym użyciu, ale obecnie nadal zdarzają się przypadki, w których należy je usunąć. Srebrne stożki są sztywne i zazwyczaj znajdują się w pewnym stopniu niedopasowane do kanału, ponieważ są cienkie, mają okrągły kształt i niski stożek, mają tendencję do większej objętości uszczelniacza do stożka w kanale. Ogólnie rzecz biorąc, resztki tych stożków są obecne w komorze koronowej, co pozwala lekarzowi na ich uchwycenie i usunięcie za pomocą cienkiej pęsety. Dodatkowo, korzystne może być zastosowanie ultradźwięków w celu ich usunięcia, jeśli są one przytwierdzone do kanału. Sprzyjałoby to ich usunięciu, ale z drugiej strony są one bardzo kruche. W obecności nadmiernych drgań ultradźwiękowych lub przy frezowaniu mogą ulec złamaniu i zostać uwięzione w kanale, komplikując ich usunięcie. Pilnik ręczny może być przewleczony przez bok srebrnego punktu, a po zagłębieniu się w kanał na głębokość kilku milimetrów, szarpnięcie pilnika może spowodować zablokowanie srebrnego punktu i uwolnienie go z kanału. W przypadku stosowania srebrnych punktów jako obturację korony wykonywano amalgamat, który wielokrotnie pokrywano odlewaną koroną. Amalgamat należy usunąć, używając jedynie wierteł obrotowych w celu jego rozbicia, a następnie postępując ostrożnie za pomocą ultradźwięków, aby nie popełnić błędu przecięcia srebrnych stożków przy otworze kanału (Rycina 3A).
Na ogół kanały korzeniowe są zwykle wypełniane gutaperką, gdy pacjenci zgłaszają się do kliniki stomatologicznej. Gutta percha jest materiałem termoplastycznym, dlatego istnieją różne techniki jej usuwania. W tradycyjnej technice stosuje się pilniki typu K lub H oraz rozpuszczalniki chemiczne, takie jak ksylol lub chloroform, które zmiękczają gutaperkowy składnik materiału obturacyjnego, umożliwiając dalszą penetrację pilnika w głąb kanału. Zabieg rozpoczyna się od korony w kierunku wierzchołka, z zastosowaniem obfitej irygacji roztworem fizjologicznym i/lub podchlorynem sodu wraz z usuwaniem materiału. W kanałach korzeniowych z bardzo zbitymi wypełnieniami można zastosować wiertła typu „Gates” do opracowania jednej trzeciej korony i środkowej części kanału. Później, wraz ze zmechanizowaną endodoncją, pojawiły się różne marki systemów do usuwania gutaperki. Wszystkie działają w ten sam sposób, generalnie wykorzystując ruch obrotowy (Ryc. 3B). Obecnie do usuwania gutaperki proponuje się również instrumenty WaveOne® (Dentsply Maillefer, Szwajcaria) i Reciproc® (VDW, Niemcy) o ruchu posuwisto-zwrotnym, z bardzo dobrymi wynikami opisywanymi w literaturze19 (Ryc. 3C). W każdym razie, biorąc pod uwagę te różne możliwości, zalecaną techniką byłoby użycie zmechanizowanych systemów do usunięcia większości materiału wypełniającego korzeń bez rozpuszczalnika, a następnie ręczne wykończenie części wierzchołkowej lub krzywizn przy użyciu rozpuszczalnika, jeśli to konieczne.20 Chociaż użycie rozpuszczalników ułatwia procedurę poprzez zmiękczenie gutaperki, z drugiej strony gutaperka przykleja się do ścian kanału korzeniowego, utrudniając czasami jej całkowite usunięcie.
Resztki rozpuszczalników mogą utrudniać kontakt nowego materiału obturacyjnego (uszczelniacza i gutaperki), tworząc z czasem potencjalną drogę przecieku. Dlatego ich użycie jest zalecane tylko wtedy, gdy jest to niezbędne. Obecnie proponuje się zastosowanie ultradźwięków w powiększeniu w celu usunięcia resztek materiału wypełniającego w obrębie kanału i optymalizacji jego oczyszczenia (Rycina 3D).
Pominięte kanały korzeniowe
Wiele razy przyczyną niepowodzenia pierwotnego leczenia jest obecność bakterii w niektórych pominiętych kanałach. Najczęstsze przypadki to drugi kanał mezjobuccal (MB2) pierwszego trzonowca szczęki, obecność dwóch kanałów w drugim przedtrzonowcu szczęki, dwa kanały w dolnych siekaczach i przedtrzonowcach oraz obecność dwóch kanałów dystalnych w trzonowcach żuchwy. Rzadko, choć jest to możliwe, obecność środkowego kanału mezjalnego pierwszego trzonowca żuchwy może być przyczyną przeoczenia anatomii, które prowadzi do niepowodzenia wstępnego leczenia endodontycznego (Ryc. 4A). Spośród wszystkich opisanych przypadków, środkowy kanał mezjalny jest najrzadziej spotykany.21,22 Aby stwierdzić obecność tych pominiętych kanałów podczas diagnostyki, gdy nie można ich wyraźnie uwidocznić na radiogramie okołowierzchołkowym, zastosowanie tomografii ponownie staje się ważnym narzędziem w eksploracji tych kanałów i ich odkryciu4,23 (Rycina 4B). Jedną z najczęstszych przyczyn przeoczonych kanałów jest MB2. Kanał ten jest obecny w odsetku od 55% do 70%, a nawet do 80% przypadków, według różnych autorów24,25 Niezależnie od tych liczb, uderzające jest, że odsetek odnalezienia tego kanału jest większy w przypadku leczenia rekonwalescencyjnego niż w przypadku leczenia wstępnego.26 Może to wynikać z faktu, że w obliczu niepowodzenia leczenia wstępnego i podczas poszukiwania jego przyczyny, zaangażowanie działającego profesjonalisty w odnalezienie kanału korzeniowego jest większe (Rycina 4C). Innym ważnym czynnikiem, który należy rozważyć w odniesieniu do kanału MB2, jest fakt, że w 39% przypadków kończy się on niezależnym otworem.24 W tych przypadkach zastosowanie tomografii może również pomóc w ich odkryciu i określeniu ich lokalizacji, co pozwoli na zaplanowanie ich poszukiwania w sposób przewidywalny.4,27
Usuwanie złamanych narzędzi
W przypadkach niechirurgicznego leczenia odwykowego jedną z najbardziej złożonych sytuacji do rozwiązania jest usunięcie złamanych narzędzi z wnętrza kanału (Rycina 4D). Opisano wiele technik, począwszy od stosowania pilników ręcznych do wychwytywania i usuwania fragmentów, a skończywszy na niezliczonych urządzeniach stworzonych do tego celu.28 Jeśli chodzi o stosowanie tych specyficznych zestawów, warto zauważyć, że każdy operator powinien wybrać ten, który uważa za najbardziej odpowiedni do swojego szkolenia.
Uniwersalną techniką jest stosowanie cienkich końcówek ultradźwiękowych pod powiększeniem, najlepiej mikroskopu operacyjnego. Pierwszą rzeczą, którą powinniśmy osiągnąć jest prosty dostęp do usuwanego instrumentu. Technika ta polega na odsłonięciu instrumentu od 1 mm do 3 mm w jego najbardziej koronalnej części, aby móc wykonać w tym miejscu wibrację ultradźwiękową, odblokowując w ten sposób fragment i usuwając go. Długość naświetlania zależy również od długości fragmentu. Zabieg ten jest czasochłonny i musi być wykonywany ostrożnie, ponieważ przestrzeń wytworzona w celu uwolnienia fragmentu odbywa się kosztem tkanek zęba, osłabiając strukturalnie korzeń. Sytuacja ta może również prowadzić do wypadków, takich jak perforacje, w przypadku braku dobrej widoczności oraz drobnych i precyzyjnych ruchów. Dlatego manewr ten powinien być jak najbardziej zachowawczy.29 O tym, czy należy usunąć odłamany fragment, decyduje kilka czynników. Po pierwsze, istotna jest jego pozycja w kanale korzeniowym, ponieważ im bardziej apikalny fragment, tym trudniejsze jest jego usunięcie. Dodatkowo, jeśli instrument znajduje się poza krzywizną kanału lub jest niewidoczny, możliwości zmniejszają się z kilku do żadnej, co zwiększa ryzyko powikłań.30
Leczenie perforacji korzenia
Perforacje korzeni są błędami często popełnianymi podczas leczenia endodontycznego. Perforacje korzenia mogą występować na różnych poziomach, a my możemy je sklasyfikować dydaktycznie w zależności od ich umiejscowienia jako występujące w 1/3 wierzchołkowej, 1/3 środkowej, 1/3 koronowej lub dnie komory. W trzeciej części wierzchołkowej perforacje występują zazwyczaj, gdy mamy do czynienia z gzymsem i próbujemy pokonać kanał; podczas tej próby wiercimy otwór w kanale, transportując kanał. Do perforacji może dojść również podczas próby usunięcia złamanych instrumentów, jak opisano wcześniej. W 1/3 środkowej przyczyną są zazwyczaj odchylenia w preparacji wkładu, a w niektórych przypadkach, jak w przypadku korzeni mezjalnych trzonowców żuchwy, może to być również spowodowane nadmiernym zużyciem ściany furkacji podczas instrumentowania – strippingu, związanego z naturalną wklęsłością na dystalnej stronie korzenia mezjalnego. W 1/3 koronowej perforacje powstają najczęściej podczas preparacji wkładu lub w wyniku błędów przy dostępie do kanału w początkowych etapach leczenia endodontycznego. Podobnie jest z perforacjami dna komory, związanymi na ogół z dezorientacją przestrzenną operatora podczas zbliżania się do komory miazgi i poszukiwania otworu kanału, która jest jeszcze większa w przypadku bardzo sklerotycznych komór miazgi z powodu wtórnego tworzenia się zębiny. Ważnym czynnikiem prognostycznym w odniesieniu do miejsca perforacji jest poziom otaczającej kości, czy znajduje się ona powyżej czy poniżej poziomu kości grzebieniastej. Rozmiar perforacji jest również istotny, odwrotnie proporcjonalny do rokowania, a dodatkowym ważnym czynnikiem jest to, czy perforacja jest niedawna czy długotrwała.31
W odniesieniu do miejsca perforacji, jeśli perforacje znajdują się powyżej poziomu kości grzebieniastej, trwałe uszczelnienie jest bardziej złożone, biorąc pod uwagę, że są one praktycznie wystawione na działanie środowiska jamy ustnej. W takich przypadkach, materiałami z wyboru są zazwyczaj szkło-jonomery lub żywice kompozytowe. Z drugiej strony, w przypadku perforacji poniżej poziomu kości grzebieniastej lub dna komory, materiałem z wyboru jest kruszywo z trójtlenku mineralnego (MTA), o czym świadczą wieloletnie badania w tym zakresie.32-34 Obecnie sugeruje się również zastosowanie nowych materiałów bioceramicznych.35 W przypadku perforacji dna komory, które są najczęstsze, ważne jest, aby w momencie diagnozy rozważyć, czy są to perforacje powstałe niedawno, czy długotrwałe. Różnica, jeśli są długotrwałe, polega na tym, że zwykle towarzyszy im zmiana kostna. Leczenie w tych przypadkach rozpoczyna się od wyłyżeczkowania tkanki ziarninowej zajmującej przestrzeń zmiany kostnej przy pomocy koparek lub najlepiej elektrokauteryzatorów/laserów. Następnie oczyszcza się ultradźwiękami brzegi perforacji, ponieważ prawdopodobnie są one zanieczyszczone. I wreszcie, w tych przypadkach, przed umieszczeniem MTA w miejscu perforacji, opcjonalnie można umieścić w przestrzeni zmiany membranę kolagenową lub podobną, podobnie jak w przypadku zastosowania wodorotlenku wapnia, w celu wytworzenia bariery zapobiegającej ekstruzji materiału naprawczego MTA.36 Zastosowanie błony zaporowej ogranicza ekstruzję nadmiaru materiału naprawczego do przestrzeni pozostawionej przez zmianę kostną i pozwala na gojenie kostne z wypełnieniem kostnym w czasie.
Dyskusja
Odbudowa endodontyczna, w kierunku ortogradalnym lub wstecznym w zależności od przypadku, powinna być opcją z wyboru przed ekstrakcją zęba i wszczepieniem implantu, gdy ząb jest strukturalnie zdrowy, a warunki periodontologiczne uzasadniają utrzymanie zęba. W niniejszym opracowaniu przeanalizowano wiele procedur opisanych w celu wykonania retreatu endodontycznego. Implanty stomatologiczne są idealną alternatywą dla zastąpienia zęba, którego nie da się wyleczyć, a rokowanie co do nich jest dobre. Dlatego przed podjęciem decyzji o usunięciu zęba lekarz stomatolog/endodonta powinien dokonać wielodyscyplinarnej oceny.37
Wykorzystanie technologii w leczeniu endodontycznym, np. zastosowanie tomografii komputerowej CBCT do diagnostyki i powiększania w stomatologicznej praktyce klinicznej, pozwala na wykonywanie procedur, które są bardziej przewidywalne. Procedura kliniczna leczenia endodontycznego pod mikroskopem operacyjnym pozwala nam zajmować się bardzo złożonymi przypadkami, zwiększać zakres leczenia i jego rokowanie, zawsze przy odpowiednim przeszkoleniu operatora.9,38 Ponadto ultradźwięki stają się narzędziem bardzo przydatnym na większości etapów leczenia endodontycznego, a zwłaszcza w leczeniu niechirurgicznym i chirurgicznym.13
Po wykonaniu czynności związanych z usunięciem kotwic i materiałów obturacyjnych, uszczelnieniem perforacji itp. niezbędne jest nadanie kształtu i dezynfekcja kanału korzeniowego, aby móc go ponownie prawidłowo uszczelnić. W zależności od kryteriów klinicznych operatora, zaleca się umieszczenie nowego wkładu lub ostatecznego uzupełnienia, aby uniknąć kontaminacji leczonych kanałów korzeniowych.10 Odpowiednie uszczelnienie koronowe jest niezbędne, aby zapobiec przeciekowi koronowemu i osiągnąć sukces naszych terapii – czyli zdrowie przyzębia okołowierzchołkowego.39,40 Chociaż uszczelnienie koronowe poprawia rokowanie w przypadku leczenia rekonwalescencyjnego, innymi czynnikami wpływającymi na nie mogą być między innymi wielkość poprzedniej zmiany okołowierzchołkowej, obecność perforacji lub niemożność uzyskania uszczelnienia wierzchołkowego.41 Według przeglądu przeprowadzonego przez Ng, i wsp, wskaźnik 4-letniego przeżycia był podobny pomiędzy leczeniem pierwotnym a rekonwalescencją i wynosił 95%.42
Utrzymanie zęba wiąże się z zachowaniem przyzębia, co skutkuje zachowaniem poziomu kości i dziąseł, które w dzisiejszych czasach mają duże znaczenie estetyczne w stomatologii. Niejednokrotnie ekstrakcja zęba może być prostszą alternatywą niż leczenie endodontyczne, ale nie powinno to być powodem podjęcia decyzji.43 W związku z wystawieniem skierowania lub podjęciem decyzji o utrzymaniu lub wymianie elementu zębowego bardzo ważne jest, aby lekarze dentyści ogólni znali możliwości obecnego leczenia endodontycznego i korzyści z niego płynące.44,45
Powodzenie implantacji stomatologicznej lub leczenia endodontycznego zależy z kolei od doświadczenia operatora, co oznacza, że statystyki i publikowane badania przeglądowe w obu specjalnościach nie zawsze mogą ukazywać aktualną rzeczywistość w danej specjalności. Z tego powodu należy uważnie czytać i rozumieć publikacje w tym zakresie, aby nie ulec wpływowi wyników, które mogą być nieadekwatne do sytuacji. Obie terapie, prawidłowo dobrane i przeprowadzone, mają na celu przywrócenie pacjentowi zdrowia, funkcji narządu żucia i estetyki. Niewłaściwe jest analizowanie ich jako procedur konkurencyjnych – endodoncja versus implant; należy je traktować jako procedury uzupełniające, mające na celu przywrócenie zdrowia jamy ustnej pacjenta.43
Wnioski
Na podstawie prawidłowej diagnozy endodontycznej i odtwórczej oraz kontynuacji właściwego leczenia endodontycznego – w tym przypadku retreatmentu – możemy utrzymać zagrożony ząb i osiągnąć sukces w leczeniu, nie tylko dzięki endodoncji, ale także stomatologii w ogóle. Odpowiednia odbudowa koronowa i rutynowe badania kontrolne są niezbędne do oceny długoterminowego sukcesu naszych terapii.
Podziękowania: Dr Alberdi wyraża swoje uznanie dla dr Fernando Goldberga za jego wskazówki przy pisaniu tego manuskryptu.
Dr Peter Raftery omówił swoje pomysły dotyczące prawidłowej diagnostyki endodontycznej i odtwórczej oraz technik minimalnie inwazyjnych. Zapoznaj się z jego artykułem tutaj.