Abstract
Absence status epilepticus charakteryzuje się przedłużającym się stanem zaburzonej świadomości lub zmienionym czuciem z uogólnionymi zaburzeniami elektroencefalograficznymi. Jest on najczęściej rozpoznawany u pacjentów z rozpoznaną idiopatyczną padaczką uogólnioną, ale może być również pierwszą prezentacją padaczki. Ze względu na subtelną i zmienną manifestację tego stanu, stan padaczkowy nieobecności może być niedostatecznie rozpoznany, szczególnie u dzieci. W pracy przedstawiono przypadek 8-letniego chłopca, u którego wystąpiły dwa epizody przedłużającego się zmienionego stanu psychicznego, a następnie rozpoznano stan padaczkowy nieobecności z idiopatyczną padaczką uogólnioną z nieobecnościami fantomowymi. Omawiamy klasyfikację, patofizjologię, prezentację kliniczną i wyniki badań elektroencefalograficznych pediatrycznego zespołu padaczkowego z nieobecnością oraz przedstawiamy praktyczne wskazówki dotyczące postępowania.
1. Wprowadzenie
Absence status epilepticus (ASE) charakteryzuje się przedłużającym się stanem zaburzonej świadomości lub zmienionym czuciem. Najczęściej rozpoznaje się go u pacjentów ze znaną idiopatyczną padaczką uogólnioną; typowy stan padaczkowy obserwuje się najczęściej u pacjentów z młodzieńczą padaczką nieobecności, miokloniami powiek z nieobecnością, miokloniami okołoruchowymi z nieobecnością oraz idiopatyczną padaczką uogólnioną z nieobecnościami fantomowymi. Jednak ASE może być również pierwszą prezentacją padaczki, a ASE może być niedostatecznie rozpoznana, szczególnie u dzieci. Ponieważ obraz kliniczny ASE może być zmienny i subtelny, prawidłowe i terminowe rozpoznanie ASE może być trudne, a badanie elektroencefalograficzne jest kluczowe dla ustalenia rozpoznania. Przedstawiamy przypadek ASE u dziecka, u którego wystąpiły dwa epizody przedłużającego się zmienionego stanu psychicznego, a następnie rozpoznano nieobecność w stanie padaczkowym z idiopatyczną padaczką uogólnioną z nieobecnościami fantomowymi.
2. Prezentacja przypadku
8-letni chłopiec zgłosił się do naszej pediatrycznej kliniki padaczki w celu oceny epizodów zmienionego stanu psychicznego, które wystąpiły po raz pierwszy trzy miesiące wcześniej. Rodzice zgłaszali, że pacjent rano reagował powoli, był ospały i lekko zdezorientowany. Chociaż pacjent był w stanie uczęszczać tego dnia do szkoły, nauczyciele zauważyli, że jego mowa nie była w pełni zrozumiała; nie wykonywał poleceń i miewał okresy zapomnienia. Przez cały czas trwania epizodu nadal poruszał się ospale i zauważono obustronną ptozę. Pacjent powrócił do stanu wyjściowego bez interwencji po około czterech godzinach.
W ciągu następnych trzech miesięcy rodzice pacjenta zauważyli przypadki zmniejszonego tempa mowy i pojawienie się zaklęć gapienia się. Każdy epizod gapienia się trwał kilka sekund, miał nagły początek i ustępował bez dezorientacji po zdarzeniu. W wywiadzie stwierdzono, że w wieku 15 miesięcy pacjentka przebyła dwa napady gorączkowe. W wywiadzie rodzinnym stwierdzono, że u brata pacjentki występowała padaczka młodzieńcza nieobecności. Badanie neurologiczne i MRI mózgu były prawidłowe. W zapisie EEG stwierdzono wyładowania typu spike-and-slow-wave o częstotliwości 3-4 Hz oraz wyładowania typu polyspike-and-slow-wave, zgodne z idiopatyczną padaczką uogólnioną (ryc. 1). W ramach profilaktyki napadów rozpoczęto podawanie etosuksymidu w dawce 250 mg dwa razy na dobę, po czym u pacjentki ustąpiły napady gapienia się.
Miesiąc po rozpoczęciu stosowania etosuksymidu pacjent zgłosił się na oddział ratunkowy z drugim epizodem przedłużającego się zmienionego stanu psychicznego. Pacjent był skutecznie leczony dożylnym lorazepamem trzy godziny po wystąpieniu objawów i odzyskał przytomność natychmiast po otrzymaniu zastrzyku. Dawki etosuksymidu zostały następnie zwiększone do 250 mg rano, 250 mg po południu i 500 mg w nocy. Obecnie pacjent kontynuuje ten schemat leczenia bez dalszych napadów lub działań niepożądanych leków.
3. Dyskusja
Nonconconvulsive status epilepticus (NCSE) jest rodzajem napadu charakteryzującym się zmianą w poznaniu, pamięci, pobudzeniu, afekcie, uczeniu się motorycznym lub zachowaniu motorycznym trwającym co najmniej 10-30 minut przy braku aktywności tonicznej lub klonicznej. NCSE może być rozpoznany zarówno u pacjentów w śpiączce, jak i bez śpiączki i może być uogólniony, ogniskowy lub pochodzenia autonomicznego. Klasyfikacja stanu padaczkowego bez wyraźnych objawów ruchowych jest następująca:(1)NCSE ze śpiączką (w tym tzw. „subtelny” SE)(2)NCSE bez śpiączki(2.1)Uogólniony(2.1.1)Typowy stan nieobecności(2.1.2)Nietypowy stan nieobecności(2.1.3)Nieobecność miokloniczna(2.2)Ogniskowa(2.2.1)Bez zaburzeń świadomości (aura continua, z objawami autonomicznymi, czuciowymi, wzrokowymi, węchowymi, smakowymi, emocjonalnymi/psychicznymi/doświadczalnymi lub słuchowymi)(2.2.2.2)Stan afazji(2.2.3)Z zaburzeniami świadomości(2.3)Nie wiadomo czy ogniskowe czy uogólnione(2.3.1)Autonomiczny stan padaczkowy nieobecności (ASE) jest obserwowany w 10-30% przypadków idiopatycznej uogólnionej padaczki z nieobecnościami, najczęściej u pacjentów z młodzieńczą padaczką nieobecności, miokloniami powiek z nieobecnościami, miokloniami okoruchowymi z nieobecnościami i idiopatyczną uogólnioną padaczką z nieobecnościami fantomowymi. Idiopatyczna uogólniona padaczka z nieobecnościami fantomowymi została po raz pierwszy opisana u dziecka przez Panayiotopoulosa i wsp.; jednak zespół ten nie jest jeszcze uznany przez International League Against Epilepsy i potrzebne są dalsze opisy przypadków i serie w celu lepszego zrozumienia tego zespołu, który wydaje się być odmianą padaczki nieobecności, w pediatrii. Należy rozróżnić ASE (absence status epilepticus) od absence status epilepsy, która jest odrębnym schorzeniem zaproponowanym przez Gentona i wsp. w 2008 roku, charakteryzującym się nawracającymi, nieprowokowanymi okresami nieobecności z rzadkimi uogólnionymi napadami toniczno-klonicznymi, rzadkimi typowymi nieobecnościami i początkiem po okresie dojrzewania lub we wczesnej dorosłości. Atypowe ASE obserwuje się u pacjentów z objawową lub prawdopodobnie objawową padaczką uogólnioną, taką jak zespół Lennoxa-Gastauta. Miokloniczny stan padaczkowy, uogólniony napad charakteryzujący się ciągłymi miokloniami pochodzenia korowego, może być obserwowany w nieprogresywnych encefalopatiach, takich jak zespół Angelmana. NCSE może również przebiegać z objawami głównie autonomicznymi – autonomiczny stan padaczkowy lub może być pochodzenia ogniskowego – złożony częściowy stan padaczkowy (complex partial status epilepticus – CPSE). Etiologie niepadaczkowe, które należy uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym, obejmują urazy głowy, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, zapalenie mózgu, zatrucie, zaburzenia metaboliczne (takie jak niedobór dehydrogenazy średniołańcuchowych acylo-CoA lub hipoglikemia) i udar mózgu .
Pacjenci z ASE będą zazwyczaj występować jako pozornie świadomi, ale z przedłużającym się zmienionym stanem psychicznym i dezorientacją. Rytmiczne mruganie, drgawki kloniczne, automatyzmy i miokloniczne szarpanie twarzy mogą być różnie obecne. W zależności od stopnia nasilenia zaburzona może być również mowa i zdolność do wykonywania zadań. Objawy prodromalne lub pozawałowe są rzadko związane z ASE, a pacjenci zazwyczaj nie wykazują ogniskowych zaburzeń neurologicznych i mają prawidłowe wyniki badań neuroobrazowych. Napady zaczynają się i kończą nagle i mogą trwać tak długo, jak kilka dni . W swoim raporcie z 2015 roku International League Against Epilepsy (ILAE) zasugerowała, że napady nieobecności trwające co najmniej 10-15 minut prawdopodobnie prowadzą do przedłużonej i ciągłej aktywności napadowej, chociaż istnieją ograniczone dowody dla tej definicji .
EEG jest standardowym wymogiem dla potwierdzenia diagnozy ASE. W typowym ASE zapisy EEG wskazują głównie przednie, uogólnione ciągłe, woskowe i słabnące oraz rytmiczne spajki o częstotliwości 3-4 Hz, jak również wyładowania wielospajakowe i wolnofalowe, zwykle z normalną aktywnością tła. Należy uważać, aby odróżnić ASE od CPSE, ponieważ ten ostatni może ewoluować od ogniskowych do uogólnionych wyładowań typu spike/ostre fale i/lub fale tłumione, zwykle z przewagą czołową i powolną, uogólnioną aktywnością tła. Ponieważ CPSE wiąże się z poważną chorobowością i śmiertelnością, różnicowanie ASE z wtórnie uogólnionym CPSE za pomocą międzynapadowego EEG jest bardzo ważne. Wzorce EEG atypowego ASE – omówione w kompendium z 2012 roku – różnią się w zależności od zespołu padaczkowego lub encefalopatii leżącej u podłoża choroby i nie poddają się uproszczonym kryteriom.
Patofizjologia typowego ASE polega według hipotezy na nieudanym zakończeniu utrzymujących się, wysoce zsynchronizowanych nieprawidłowych rytmów oscylacyjnych w sieciach wzgórzowo-korowych. Zwiększony poziom kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) został włączony do patofizjologii ASE, ponieważ hiperpolaryzacja neuronów przekaźnikowych wzgórza przez receptory może zwiększyć aktywność oscylacyjną wzgórzowo-korową. Jest to zgodne z doniesieniami, które sugerują, że leki przeciwpadaczkowe (AED), które zwiększają stężenie GABA, takie jak wigabatryna (VGB) lub tiagabina (TGB), mogą pogarszać ASE .
Badania sugerują, że karbamazepina (CBZ) i fenytoina (PHT) mogą również poprzedzać lub pogarszać ASE . Ten paradoksalny efekt może być wyjaśniony przez większe prawdopodobieństwo wyrównania stanu napięciowych kanałów sodowych w obszarze wzgórzowo-korowym u osób predysponowanych do napadów nieświadomości: zależna od dawki inaktywacja kanałów sodowych przez CBZ i PHT dodatkowo zwiększa wyrównanie stanu kanałów sodowych, potencjalnie prowadząc do hipersynchronii neuronów. CBZ i PHT mogą również hamować wstępujące wejścia pobudzające siatkówki, co prowadzi do hiperpolaryzacji neuronów wzgórzowych, oscylacyjnej aktywności wzgórzowo-korowej, a w konsekwencji do wyładowań typu spike-wave. Podczas gdy kwas walproinowy może również blokować kanały sodowe i zwiększać działanie GABA na receptory postsynaptyczne, nie powoduje on zazwyczaj ASE, ponieważ obwód autoreceptorowego ujemnego sprzężenia zwrotnego zmniejsza uwalnianie GABA .
Inne badania badały typowo dobre rokowanie ASE. W przeciwieństwie do CPSE, w którym N-metylo-D-asparaginian pośredniczy w uszkodzeniu neuronów i uwalniana jest enolaza specyficzna dla neuronów (NSE), po ASE nie obserwuje się podwyższenia poziomu NSE; może to tłumaczyć stosunkowo dobre wyniki obserwowane .
Pierwszą linią leczenia ostrego ASE u pacjentów pediatrycznych jest lorazepam (0,05-0,1 mg/kg IV). Alternatywnie, diazepam może być podawany jako początkowa monoterapia. Jeśli ASE utrzymuje się, wskazane jest podanie dożylne walproinianu jako drugiej monoterapii po wstępnej próbie zastosowania benzodiazepin. W warunkach pozaszpitalnych pacjenci mogą być zachęcani do samodzielnego podawania midazolamu (podawanie do jamy ustnej) lub diazepamu (podawanie doodbytnicze) w momencie wystąpienia ASE. Chociaż ramy czasowe, w których ASE może spowodować długotrwałe uszkodzenie lub zmianę sieci neuronalnych są obecnie nieznane, agresywne leczenie nie jest na ogół zalecane. Należy jednak dokładnie rozważyć możliwość przekształcenia się ASE w uogólnione napady toniczno-kloniczne, jeśli nie są one skutecznie leczone.
Długotrwałe leczenie padaczki nieświadomości u dzieci etosuksymidem lub walproinianem jest skuteczne u ponad 80% pacjentów pediatrycznych, a remisja występuje zwykle po 2-5 latach od początku choroby. Rokowanie jest zwykle doskonałe w typowej ASE z padaczką genetyczną, ale mniej korzystne w atypowej ASE z objawowym lub kryptogennym zespołem padaczkowym .
4. Wnioski
Z powodu subtelnych i zmiennych objawów ASE może być niedodiagnozowana u dzieci, szczególnie u tych, u których nie rozpoznano jeszcze padaczki. Świadomość istnienia tej jednostki chorobowej jest kluczowa i powinna być brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej dzieci ze zmienionym stanem psychicznym. Klinicyści powinni zwiększyć świadomość rodziców na temat oznak i objawów ASE, aby ułatwić wczesne rozpoznanie i leczenie oraz zminimalizować ryzyko progresji do uogólnionych napadów toniczno-klonicznych. Należy unikać stosowania leków nasennych, takich jak CBZ, PHT, TGB i VGB. Konieczne są dalsze badania w celu określenia częstości występowania ASE u pacjentów pediatrycznych, identyfikacji pacjentów ze zwiększonym ryzykiem rozwoju ASE oraz określenia potencjalnych długoterminowych następstw przedłużającego się lub nawracającego ASE. Dzięki właściwej identyfikacji i wczesnemu postępowaniu dzieci z zespołami padaczkowymi z nieobecnościami i ASE mogą prowadzić bardziej funkcjonalne, wolne od napadów życie.
Konkurencyjne interesy
Autorzy deklarują brak konkurencyjnych interesów związanych z publikacją tej pracy.