Abstract
Choroby wewnątrzbrzuszne mogą występować jako ropień pozabrzuszny i mogą przebiegać kilkoma drogami, w tym przez otwór kulszowy większy, otwór obturatora, kanał udowy, ujście miednicy i kanał pachwinowy. Nerwy i naczynia mogą również służyć jako droga wyjścia z jamy brzusznej. Mięsień psoas rozciąga się od dwunastego kręgu piersiowego i piątego dolnego kręgu lędźwiowego do trochantera mniejszego kości udowej, co oznacza, że choroba w tej grupie mięśni może migrować wzdłuż mięśnia, poza jamę brzuszną i objawiać się jako ropień uda. Przedstawiamy przypadek pierwotnego zakażenia gronkowcem miednicy, które objawiło się jako ropień uda. Pacjentem był 60-letni mężczyzna, który zgłosił się z bólem tylnej części lewego uda i gorączką. Badanie fizykalne ujawniło rozległy obrzęk lewego uda z pokrywającą się rumieniową, błyszczącą i napiętą skórą. Badanie rentgenowskie nie wykazało istotnych zmian w tkankach miękkich, badanie ultrasonograficzne sugerowało proces zapalny, a rezonans magnetyczny wykazał zmiany zapalne wzdłuż lewej połowy miednicy i uda, obejmujące grupę mięśni biodrowych, lewą okolicę pośladkową i mięsień obturator internus. Ropień zdrenowano biernie przez dwa nacięcia w tylnej części lewego uda, uwalniając duże ilości ropnej wydzieliny. Późniejsza hodowla bakteryjna wykazała obfity wzrost Staphylococcus aureus. Pacjent wyzdrowiał bez powikłań, z wyjątkiem umiarkowanej gorączki w trzeciej dobie pooperacyjnej.
1. Introduction
The greater sciatic foramen, obturator foramen, femoral canal, pelvic outlet, and inguinal canal all have the potential to allow communication between the abdomen and the thigh or perineum . Ponieważ mięsień psoas rozciąga się od dwunastego kręgu piersiowego i piątego dolnego kręgu lędźwiowego do mniejszego trochanter kości udowej, choroba w tym mięśniu może śledzić zależnie bezpośrednio wzdłuż mięśnia, z brzucha, i pojawiają się jako ropień uda . Warunek jest rzadki, ale niesie ze sobą wysoki wskaźnik śmiertelności, jeśli nie zdiagnozowano wcześnie . Jednak objawy są często niejasne i mogą być przypisane do samego ropnia uda, często prowadzi do braku dalszej diagnostyki w celu wykluczenia źródła wewnątrzbrzusznego. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z ropniem uda wtórnym do źródła wewnątrzbrzusznego występują z ogólnym złym samopoczuciem, zwykle gorączką, leukocytozą, a czasami niedokrwistością, zwłaszcza jeśli progresja jest przewlekła. Zwiększona białka C-reaktywnego został również zgłoszony . Tomografia komputerowa (CT) jest najbardziej przydatnym narzędziem diagnostycznym, ale radiogramy, USG i rezonans magnetyczny (MR) obrazowania również dostarczyć przydatnych informacji . Interfejs powietrze-płyn może być postrzegane na tomografii komputerowej jamy brzusznej, sugerując ropień produkujący gaz . Ropnie uda są rzadkie, ale dobrze udokumentowane jako pierwotne prezentacje u pacjentów z sepsą wewnątrzbrzuszną.
Opisano pacjenta z pierwotnym gronkowcowym zakażeniem miednicy prezentującym się jako ropień lewego uda. Przypadek ten jest nowatorski, ponieważ drobnoustrój wywołujący był nietypowy, a pierwotne źródło zakażenia gronkowcowego było nieznane. Ponadto ropień został przeniesiony przez otwór obturatora i pojawił się w tylnej części uda, w miejscu odległym od pierwotnego zakażenia przezodbytniczego.
2. Opis przypadku
60-letni mężczyzna zgłosił się na izbę przyjęć z 5-dniową historią silnego bólu w tylnej części lewego uda związanego z luźnymi ruchami. Pacjent miał również gorączkę i dreszcze. Wywiad lekarski był bez zmian, bez cukrzycy i operacji w obrębie jamy brzusznej. W badaniu fizykalnym pacjent był spocony i wyglądał na chorego. Jego temperatura wynosiła 36,6°C, ciśnienie krwi 14,532 kPa, a tętno 105 uderzeń na minutę. Tylna strona lewego uda była rozlegle obrzęknięta i niezwykle tkliwa w dotyku, bez wyczuwalnego palpacyjnie trzeszczenia. Skóra pokrywająca tylną część uda, rozciągająca się od kolana do dolnego fałdu pośladkowego, była rumieniowa, błyszcząca i napięta, ale nie stwardniała. Dystalne badanie nerwowo-naczyniowe było prawidłowe. Hb wynosiło 13,8 g/l, całkowita liczba leukocytów /L, a profil czynności nerek był prawidłowy.
Rentgenogram uda nie wykazał istotnych zmian w tkankach miękkich (ryc. 1). Badanie ultrasonograficzne wykazało oznaki zapalenia, ale bez oznak płynu w jamie brzusznej. Obrazowanie MR wykazało zmiany zapalne wzdłuż lewej połowy miednicy i uda. Zmiany te rozciągały się od mięśnia biodrowego przez grupę mięśni biodrowych, wraz z konglomeratem małych zlokalizowanych zbiorników płynu pod powierzchnią skóry lewej okolicy pośladkowej i wzdłuż przyśrodkowego aspektu lewej kości półbłoniastej przylegającej do mięśnia obturator internus (rysunek 2).
Rentgenogram uda nie wykazujący istotnych nieprawidłowości tkanek miękkich.
(a)
(b)
(a)
(b)
MRI pacjenta pokazujący zmiany zapalne wzdłuż lewej kości półbłoniastej (zaznaczone strzałkami w (a)) i uda, rozciągające się od mięśnia biodrowego przez grupę mięśni biodrowych, wraz z konglomeratami małych, zlokalizowanych zbiorników płynu pod skórą lewej okolicy pośladkowej i wzdłuż przyśrodkowej strony lewej kości półbłoniastej, przylegającej do mięśnia obturator internus. (b) Strzałki wskazują granice otworu obturatora.
Dwa oddzielne nacięcia wykonano na tylnym aspekcie lewego uda, a kolejne nacięcie przyśrodkowo, co spowodowało odprowadzenie dużej ilości ropy, która wydawała się spływać wzdłuż płaszczyzn mięśniowo-powięziowych od góry w głąb uda. Ropień uda był ciągły w stosunku do pierwotnego ropnia okołonerkowego/otrzewnowego i przebiegał przez otwór obturatora. Drenaż bierny był skuteczny. Badanie bakteriologiczne ropnia wykazało obfity wzrost Staphylococcus aureus. Pacjentka oprócz drenażu przezskórnego otrzymała antybiotykoterapię ceftriaksonem i metronidazolem dożylnie przez 10 dni. Pierwotnej przyczyny ropnia brzucha nie ustalono.
Okres pooperacyjny u pacjenta przebiegał bez powikłań, ale w trzeciej dobie pooperacyjnej wystąpiła u niego gorączka umiarkowanego stopnia. W okresie pooperacyjnym ponownie oceniono ciśnienie tętnicze, stężenie Hb, całkowitą liczbę leukocytów oraz profil czynności nerek i stwierdzono, że mieściły się one w granicach normy. Rana została zamknięta wtórnie.
3. Dyskusja
Tradycyjnie ropnie uda wydają się wynikać przede wszystkim ze struktur lokalnych. Do najczęstszych przyczyn należą zakażenia skóry i tkanek miękkich, zapalenie kości i szpiku kostnego, zakażony krwiak pourazowy, zakrzepowe zapalenie żył i zapalenie mięśni. Ropnie powstające z treści miednicy mogą dawać oznaki i objawy w odległych miejscach, oddalonych od jamy brzusznej. Zakażenia miednicy mogą być pierwotne, jak w przypadku ropni miednicy. Chociaż źródło zakażenia może być nieznane, uważa się, że zakażenia te powstają w wyniku rozsiewu hematogennego lub wtórnie do sąsiadującego zakażenia zaotrzewnowego lub wewnątrzbrzusznego. Inne przyczyny wtórnego ropnia obejmują zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zapalenie kości i szpiku kostnego, nowotwór, zakażenie dysku, zakażenie nerek i uraz. Niektóre wewnątrzbrzuszne patologie zapalne mogą być zaangażowane w etiologii bolesnych, obrzękniętych ud, w tym zapalenie uchyłków, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, rak jelita grubego, choroba Crohna, ropień kulszowo-odbytniczy, uraz odbytnicy i pierwotny ropień gronkowcowy .
Przegląd zgłoszonych przypadków sugeruje, że sepsa wewnątrzbrzuszna może rozprzestrzeniać się na udo przez bezpośrednie rozszerzenie tkanek miękkich lub przez naturalne defekty ściany brzusznej, głównie wzdłuż kanału udowego, otworu obturatora, wcięcia krzyżowo-biodrowego lub mięśnia psoas za więzadłem pachwinowym i naczyniami iliofemoral . Do 14% ropni zaotrzewnowych uznaje się za pierwotne, ponieważ nie stwierdza się innych schorzeń towarzyszących. Ostatnio ropnie zaotrzewnowe opisywane są jako późne powikłania pochodzące od „zagubionych” kamieni po cholecystektomii laparoskopowej. Najczęstszym patogenem w pierwotnym ropniu miednicy mniejszej jest S. aureus (88,4% przypadków), inne patogeny to Streptococci species (4,9%), Escherichia coli (2.8%), Pasteurella multocida, Proteus species, Mycobacterium tuberculosis, Bacteroides species, Clostridium welchii, Yersinia enterocolitica, and Klebsiella species .
Ze względu na często podstępny początek i subtelne objawy kliniczne w ropniu zaotrzewnowym, prawidłowe rozpoznanie może być opóźnione u wielu pacjentów. Ogólnie rzecz biorąc, ropień będzie zlokalizowany po tej samej stronie co jego źródło, co ogranicza diagnostykę różnicową i pozwala na bardziej ukierunkowane badanie. Nieprawidłowości radiologiczne są zgłaszane u 40-90% pacjentów z ropniami zaotrzewnowymi. Obecność kolekcji płynów w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej ma również znaczenie diagnostyczne. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej mogą ujawnić uniesienie lub ufiksowanie przepony, odmę opłucnową i/lub niedodmę podstawną. Podobnie, na obecność ropnia zaotrzewnowego może wskazywać nieprawidłowy cień psoas, skolioza lub masa tkanki miękkiej na zwykłym roentgenogramie jamy brzusznej .
Drenowanie może być wykonywane chirurgicznie lub radiologicznie. Przezskórny drenaż może być trudny u niektórych pacjentów z powodu lokalizacji ropnia, ale powinien być stosowany zawsze, gdy jest to możliwe. Nawet u pacjentów ze złożonymi, wielomiejscowymi ropniami należy podjąć próbę drenażu przezskórnego, a otwarty drenaż chirurgiczny zarezerwowany jest tylko dla pacjentów, u których drenaż przezskórny nie powiódł się. Pacjenci z wtórnymi ropniami okolicy miednicy mniejszej oprócz drenażu wymagają korekcji choroby podstawowej. Drenaż pozaotrzewnowy jest bezpieczną, skuteczną metodą drenowania tych ropni .
Drenaż może być bezpośredni lub przezskórny. Chociaż ropnie wewnątrz uda są spowodowane bezpośrednim rozszerzeniem z przestrzeni zaotrzewnowej, może być lepiej wykonać oddzielne nacięcie na udzie w celu drenażu ropnia niż drenaż z tułowia. Opróżnianie ropnia uda z nacięcia na udzie ma dwie zalety. Po pierwsze, do ropnia można dotrzeć łatwiej i w sposób bardziej bezpośredni. Po drugie, można odpowiednio ocenić żywotność mięśni i powięzi uda, a także potrzebę dalszego usuwania zmian. Rzeczywiście, niektóre ropnie uda mogą być wyleczone przez drenaż sam .
Początkowo, przezskórny drenaż ropnia był ograniczony do prostych ropni (tj. dobrze zdefiniowane, unilocular) z bezpiecznych dróg drenażowych, ale drenaż został później rozszerzony w celu włączenia złożonych ropni (tj, ropnie zlokalizowane, źle zdefiniowane lub rozległe ropnie rozwarstwiające się), ropnie mnogie, ropnie z przetokami jelitowymi lub których drogi odpływu przecinały prawidłowe narządy oraz ropnie powikłane (tj. ropnie wyrostka robaczkowego, śledziony, międzypętlowe i miedniczne).
Ropnie zaotrzewnowe można leczyć samymi antybiotykami podawanymi dożylnie, ale tylko wtedy, gdy ropień jest mały (<3 cm), a stan ogólny pacjenta jest dobry. W większości przypadków konieczny jest jednak drenaż. Początkowym postępowaniem z wyboru jest drenaż przezskórny pod kontrolą USG lub TK, który charakteryzuje się wysokim odsetkiem powodzenia (>80%), chociaż czasami konieczne jest założenie więcej niż jednego cewnika. Eksploracja chirurgiczna powinna być zarezerwowana dla ropni, które nie są odpowiednio zdrenowane podczas drenażu przezskórnego lub w przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego w drogach moczowych lub jelitach. Kolekcje przebiegające wzdłuż powięzi psoas do kończyny dolnej, tak jak u naszego pacjenta, powinny być drenowane przez kilka oddzielnych nacięć w połączeniu z debridementem.
Wkład autorów
Tariq O. Abbas był wyłącznie odpowiedzialny za zbieranie danych oraz napisanie i zweryfikowanie pracy oraz ostateczne zatwierdzenie.
Podziękowania
To badanie było finansowane przez Medical Research Centre of Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar. Numer grantu to 10/10110.
.