Osierdzie to dwuścienny worek, w którym znajduje się serce i korzenie wielkich naczyń (rysunek 1). Worek osierdziowy zamyka jamę osierdzia, w której znajduje się płyn osierdziowy. Liczne schorzenia mogą powodować stan zapalny w osierdziu, jamie osierdzia i/lub mięśniu sercowym. Zapalenie osierdzia odnosi się do zapalenia osierdzia, a zapalenie mięśnia sercowego odnosi się do zapalenia tkanki mięśnia sercowego (mięśnia). Jednakże, często trudno jest odróżnić zapalenie osierdzia od zapalenia mięśnia sercowego i mają one tendencję do towarzyszenia sobie nawzajem. Dlatego w praktyce klinicznej często używa się terminu zapalenie osierdzia (w niniejszym artykule wszystkie trzy terminy będą używane zamiennie). W tym miejscu omówiona zostanie etiologia, charakterystyka kliniczna i cechy EKG zapalenia osierdzia. Z klinicznego punktu widzenia klinicyści muszą być w stanie oddzielić zapalenie osierdzia od zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Nie zawsze jest to proste, ponieważ oba schorzenia powodują silny ból w klatce piersiowej i uniesienie odcinka ST w zapisie EKG. Jednak, jak omówimy poniżej, odróżnienie tych dwóch stanów jest w rzeczywistości dość proste.
- Przyczyny ostrego zapalenia osierdzia/zapalenia mięśnia sercowego
- Objawy ostrego zapalenia osierdzia/zapalenia mięśnia sercowego
- Różnicowanie ostrego zapalenia osierdzia i ostrego zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI)
- Zapalenie osierdzia w ostrym zapaleniu osierdzia (myocarditis)
- Zmiany EKG w ostrym zapaleniu osierdzia, zapaleniu mięśnia sercowego, zapaleniu okostnej
- Uniesienia ST w ostrym zapaleniu osierdzia
- Charakterystyka uniesień ST w STEMI
- Inwersje załamka T (ujemne załamki T)
- Uniesienie i depresja odcinka PR
- Przeciek troponinowy w ostrym zapaleniu osierdzia
- Tematy pokrewne
Przyczyny ostrego zapalenia osierdzia/zapalenia mięśnia sercowego
Najczęstszą przyczyną zapalenia osierdzia są zakażenia, w szczególności zakażenia wirusowe. Wyjaśnia to, dlaczego zapalenie osierdzia może dotyczyć osób w każdym wieku. Zapalenie osierdzia może być jednak wywołane przez wiele różnych schorzeń miejscowych i ogólnoustrojowych. Najczęstsze przyczyny są następujące:
- Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
- Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)
- Ostry zawał mięśnia sercowego (AMI)
- Post.zawale (w tym zespół Dresslera)
- Uremia
- Promieniowanie na serce
- Uraz
- Torbiel gruźlicza
- Neoplazmy (nowotwory)
- Po operacji kardiochirurgicznej (krwotoczne zapalenie osierdzia).
Objawy ostrego zapalenia osierdzia/zapalenia mięśnia sercowego
Wyróżnia się dwie postacie zapalenia osierdzia: ostrą i przewlekłą. W tym artykule skupimy się na tej pierwszej, ponieważ ma ona implikacje dla wszystkich klinicystów i EKG.
Ostre zapalenie osierdzia powoduje ból w klatce piersiowej, który może być bardzo trudny do odróżnienia od bólu spowodowanego ostrym zawałem mięśnia sercowego. Ból w klatce piersiowej w ostrym zapaleniu osierdzia może być silny, a pacjent może również odczuwać zimne poty, tachykardię i niepokój; wszystkie te objawy są powszechne w ostrym zawale mięśnia sercowego. Badanie kliniczne może ujawnić tarcie osierdzia, a badanie echokardiograficzne może wykazać zwiększoną ilość płynu w jamie osierdzia (wysięk osierdziowy). Kompromis hemodynamiczny może wystąpić, jeśli nagromadzenie płynu w worku osierdziowym upośledza relaksację i/lub skurcz komór i przedsionków. Sytuacja ta jest określana jako tamponada serca, która została omówiona wcześniej.
Różnicowanie ostrego zapalenia osierdzia i ostrego zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI)
Ból w klatce piersiowej za mostkiem spowodowany ostrym zapaleniem osierdzia może być bardzo podobny do bólu obserwowanego u pacjentów ze STEMI. Co więcej, ból w ostrym zapaleniu osierdzia może również, podobnie jak w STEMI, promieniować do szyi, ramion lub pleców. Jednakże ostre zapalenie osierdzia jest bardziej prawdopodobne, gdy wdech i pozycja leżąca na wznak pogarsza ból w klatce piersiowej, a pozycja siedząca wyprostowana i pochylona do przodu łagodzi ból w klatce piersiowej; na ból w STEMI pozycja nie ma wpływu. Niemniej jednak, ból w klatce piersiowej za mostkiem w ostrym zapaleniu osierdzia jest bardzo podobny do tego w STEMI.
Połączenie bólu w klatce piersiowej za mostkiem i uniesienia odcinka ST w EKG wyjaśnia, dlaczego klinicyści często mylą ostre zapalenie osierdzia i STEMI. Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że ostre zapalenie mięśnia sercowego może powodować podwyższone stężenie troponiny (komórki mięśnia sercowego mogą obumierać w wyniku zapalenia).
Uwaga na dwie różnice dotyczące obrazu klinicznego STEMI i ostrego zapalenia osierdzia:
- Ostre zapalenie osierdzia ma tendencję do występowania u młodszych osób.
- Najczęstszą przyczyną zapalenia osierdzia są infekcje, dlatego wielu pacjentów może zgłaszać objawy odpowiadające infekcjom wirusowym (zwłaszcza w poprzednich dniach).
Zapalenie osierdzia w ostrym zapaleniu osierdzia (myocarditis)
Zapalenie osierdzia w EKG jest bardzo skuteczne w różnicowaniu zapalenia osierdzia od STEMI. Na rycinie 2 przedstawiono przykład zapalenia osierdzia. Cechy EKG omówiono poniżej.
Zmiany EKG w ostrym zapaleniu osierdzia, zapaleniu mięśnia sercowego, zapaleniu okostnej
Zapalenie osierdzia w ostrym zapaleniu osierdzia jest rozpoznawane na podstawie EKG. Zawsze należy wykluczyć najpoważniejsze rozpoznanie różnicowe, jakim jest zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEM). Aby dostarczyć czytelnikowi wiedzy na ten temat, omówimy teraz cechy charakterystyczne wszystkich zmian w EKG obserwowanych w ostrym zapaleniu osierdzia i porównamy je ze zmianami w EKG obserwowanymi w STEMI.
Uniesienia ST w ostrym zapaleniu osierdzia
- Uniesienia ST w ostrym zapaleniu osierdzia są uogólnione, co oznacza, że występują w większości odprowadzeń EKG (zarówno odprowadzeń kończynowych, jak i odprowadzeń z klatki piersiowej). W istocie, zawsze gdy pacjent zgłasza się z bólem w klatce piersiowej i uogólnionymi uniesieniami odcinka ST, należy podejrzewać ostre zapalenie osierdzia.
- Przewód V1 jest zwykle pozbawiony uniesienia odcinka ST (tzn. przewód V1 zwykle nie wykazuje uniesienia odcinka ST).
- Odcinek ST jest zwykle wklęsły (przeczytaj o uniesieniach odcinka ST). Może występować wcięcie w punkcie J (widoczne w odprowadzeniach V4 i V5 na rycinie 2).
- Wielkość uniesienia odcinka ST wynosi zwykle <4 mm.
- Nie występują wzajemne obniżenia odcinka ST.
- Uniesienia odcinka ST i inwersje załamka T nie występują jednocześnie.
- Zmiany EKG w zapaleniu osierdzia są raczej statyczne i zmieniają się powoli w ciągu kilku dni do tygodni.
Charakterystyka uniesień ST w STEMI
- Zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) powoduje zlokalizowane uniesienia ST, co oznacza, że uniesienia ST występują w kilku odprowadzeniach sąsiadujących ze sobą anatomicznie (tzw. contiguous leads). Na przykład STEMI w odcinku dolnym powoduje uniesienia ST w odprowadzeniach II, III i aVF.
- Odcinek ST jest zwykle prosty lub wypukły (przeczytaj o uniesieniach odcinka ST).
- Wzajemne obniżenia odcinka ST są bardzo typowe dla STEMI.
- Uniesienia ST i inwersje załamka T mogą występować jednocześnie w STEMI.
- Wielkość uniesienia ST może być znacznie większa niż 4 mm.
- Zmiany w EKG w STEMI są dynamiczne. Na przykład rozwój patologicznych załamków Q, zmiany wielkości uniesienia odcinka ST, inwersja załamka T itp. mogą się zmieniać w ciągu minut do godzin.
Należy jednak pamiętać, że w niektórych (rzadkich) przypadkach ostrego zapalenia mięśnia sercowego uniesienie odcinka ST może być zlokalizowane. Prowadzi to do sytuacji, w której bardzo trudno jest wykluczyć STEMI na podstawie EKG.
Inwersje załamka T (ujemne załamki T)
Podwyższenia ST normalizują się powoli w zapaleniu osierdzia. Ustąpienie uniesienia odcinka ST może trwać kilka tygodni. Następnie zwykle dochodzi do inwersji załamka T. Inwersja załamka T może być dyskretna i utrzymywać się przez miesiąc. Jak wspomniano powyżej, uniesienie odcinka ST i inwersja załamka T nie występują jednocześnie w zapaleniu osierdzia. Więcej: Odwrócone (ujemne) załamki T.
Uniesienie i depresja odcinka PR
Odcinek PR nie ulega zmianie w STEMI, natomiast ostre zapalenie osierdzia często powoduje depresję odcinka PR. Depresje takie występują w większości odprowadzeń, z wyjątkiem odprowadzenia V1, w którym często obserwuje się uniesienie odcinka PR.
Przeciek troponinowy w ostrym zapaleniu osierdzia
Podwyższone troponiny są częste w ostrym zapaleniu osierdzia. M. Imazio i wsp. (Cardiac troponin I in acute pericarditis; JACC 2003) wykazali, że jedna trzecia pacjentów miała podwyższony poziom troponin; w sumie 8% miało istotnie podwyższony poziom troponin. Nie stwierdzono jednak związku między poziomem troponiny a przeżywalnością.
Poniżej przedstawiono przykład EKG pacjenta z ostrym zapaleniem osierdzia. Należy zauważyć, że zmiany w EKG są raczej subtelne.
Tematy pokrewne
- Zmiany EKG w niedokrwieniu/zawale mięśnia sercowego: Zmiany odcinka ST i załamka T
- Uniesienia odcinka ST w niedokrwieniu (zawale) i rozpoznania różnicowe
- Zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) bez uniesienia odcinka ST w EKG
- Wzorzec (zespół) wczesnej repolaryzacji
- Załamki T w niedokrwieniu / zawale mięśnia sercowego
.