Discussion
Roztwór miejscowy DPCP jest często stosowany u pacjentów cierpiących na AA oporne na leczenie oraz u tych z ponad 50% utratą włosów. W niniejszym badaniu potwierdzono skuteczność DPCP u pacjentów z AA o różnym stopniu nasilenia. Dodatkowo leczenie w dłuższych odstępach czasu (21 dni vs. 7 dni) okazało się dawać lepsze wyniki oraz zwiększać komfort i bezpieczeństwo.
Pierwsze zastosowanie leków wywołujących alergię kontaktową w leczeniu AA datuje się na lata 70. ubiegłego wieku. Mechanizm działania tej grupy leków pozostaje niejasny. Prawdopodobnie opiera się on na przełączeniu odpowiedzi komórek T z Th1 na Th2 i zmniejszeniu lokalnego stanu zapalnego wokół mieszków włosowych indukowanego przez cytokiny zapalne związane z odpowiedzią typu Th1. Zjawisko to zostało nazwane przez Happle’a „konkurencją antygenową”. Wśród czynników immunologicznych wiele doniesień z piśmiennictwa opisuje nacieki z limfocytów CD8 i CD4+ w okolicy okołopęcherzykowej jako najczęściej widoczne w badaniu immunohistologicznym we wczesnym okresie choroby. Zmniejsza się liczba limfocytów T (zwłaszcza T helper) we krwi obwodowej. Na zmienionej chorobowo skórze obserwuje się ekspresję cytokin prozapalnych, takich jak interleukina (IL)-1 i IL-2 oraz interferon (IFN)-γ wraz z receptorem TNF I . W przewlekłym typie choroby dominują cytotoksyczne limfocyty T, a nasila się zjawisko apoptozy, czyli procesu programowanej śmierci komórki. Ostatnie badania wskazują, że AA nie jest mediowana wyłącznie przez oś Th1. Na mysich modelach zwierzęcych wykazano, że leki uczulające na kontakt, wywołujące nadwrażliwość typu opóźnionego, hamują reakcje autoimmunologiczne, powodując zmniejszenie liczby leukocytów wnikających w skórę i objawy podobne do blokady wynaczynienia leukocytów, a aktywacja mieloidalnych komórek supresorowych przyczynia się do wyciszenia autoreaktywnych limfocytów T.
Zrozumienie wieloczynnikowej patogenezy AA pomaga wyjaśnić trudności w osiągnięciu dobrych wyników leczenia. Czynniki genetyczne przyczyniają się do 10-25% przypadków AA. Badanie Rodrigueza i wsp. przeprowadzone na bliźniętach wykazało, że AA występowało w 42% zestawów bliźniąt monozygotycznych i tylko w 10% bliźniąt dizygotycznych. Petukhova i wsp. w swoim przełomowym odkryciu udowodnili istnienie genów istotnie związanych z AA. Przebadanie 1054 pacjentów i porównanie ich z 3278 zdrowymi osobami z grupy kontrolnej pozwoliło na określenie 8 genów, które są istotnie zaangażowane w rozwój choroby. Dodatkowo odkryto, że niektóre z tych genów mogą być odpowiedzialne za rozwój cukrzycy typu I oraz reumatoidalnego zapalenia stawów. AA występuje częściej u pacjentów z zespołem Downa. Często współistnieje również z innymi chorobami o podłożu immunologicznym, takimi jak: choroby atopowe, bielactwo nabyte, liszaj płaski, zapalenie tarczycy typu Hashimoto, cukrzyca, toczeń rumieniowaty układowy i reumatoidalne zapalenie stawów. U niektórych pacjentów we krwi obecne są przeciwciała przeciwko różnym antygenom, np. przeciwciała przeciwko tarczycy, przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie, przeciwciała przeciwko komórkom ciemieniowym żołądka, przeciwciała jądrowe. Czynniki środowiskowe, zwłaszcza stres, wyzwalają wystąpienie lub progresję choroby. Podejmowano wiele prób wykazania związku między rozwojem zmian AA a odczuwanym stresem. W latach 50. Anderson donosił, że u 23% pacjentów cierpiących na AA początek choroby był poprzedzony jakąś formą stresu psychicznego. W skórze zmienionej chorobowo zaobserwowano kilka związków: zwiększoną gęstość unerwienia i uwalniania zwiększonej ilości substancji P (SP) w nacieku okołopęcherzykowym; zwiększone uwalnianie peptydu wazointestynalnego (VIP) i peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP-I) w warstwie brodawkowatej skóry; oraz ekspresję neuropeptydu Y (NPY) na komórkach Langerhansa. Stres stymuluje uwalnianie SP na zakończeniach nerwów czuciowych, a następnie SP aktywuje kaskadę zmian komórkowych, degranulację mastocytów i indukcję śródbłonkowej cząsteczki adhezyjnej leukocytów-1 (ELAM-1) na śródbłonku naczyniowym. Przewaga NPY powoduje działanie wazokonstrykcyjne, co jest odpowiedzialne za upośledzenie mikrokrążenia w mieszkach włosowych. Według niektórych autorów, niektóre typy osobowości człowieka są predysponowane do wystąpienia zmian w przebiegu AA .
Dotychczas w leczeniu AA stosowano trzy alergeny kontaktowe: dinitrochlorobenzen (DNCB), dibutyloester kwasu skwarcowego (SADBE) i DPCP. Ze względu na mutagenne właściwości DNCB i brak stabilności chemicznej SADBE, DPCP pozostaje najczęściej stosowanym immunomodulatorem. Leczenie DPCP rozpoczyna się po wstępnym odczuleniu 2% roztworem tego środka. Następnie roztwór o niskim stężeniu DPCP aplikuje się w coraz większych dawkach na skórę głowy do momentu pojawienia się wyprysku kontaktowego. W piśmiennictwie skuteczność leczenia wynosi ok. 60-70% przy stosunkowo niewielkiej częstości występowania objawów ubocznych. Większość badaczy optuje za tradycyjnym schematem aplikacji, tj. 2 tygodnie po wstępnym uczuleniu roztwór aplikuje się co 7 dni. Ten schemat został zastosowany przez Aghaei u 27 pacjentów. W jego badaniu całkowitą remisję uzyskano u 6 chorych, a częściową (10-90%) u 16 chorych. Najczęstszymi objawami niepożądanymi są: silny stan zapalny w miejscu aplikacji, powiększenie węzłów chłonnych szyi oraz hiper- i hipopigmentacja. W kilku przypadkach zastosowanie DPCP sprowokowało wystąpienie ognisk bielactwa. W obecnym badaniu zaobserwowano kilka przypadków przemijającego powiększenia węzłów chłonnych szyi oraz 1 przypadek uogólnionej reakcji alergicznej.
W przypadku pacjentów z ciężką postacią AA planowanie leczenia jest trudne ze względu na stosunkowo niski odsetek odpowiedzi i ograniczone możliwości. Większość badaczy podaje DPCP w cotygodniowych aplikacjach, ale właściwy czas trwania terapii jest niejasny. Ohlmeier i wsp. zalecają cotygodniowe aplikacje, a następnie, po uzyskaniu całkowitego lub kosmetycznie akceptowalnego odrostu włosów na skórze głowy, aplikacje w coraz częstszych odstępach (2-, 3- i 4-tygodniowych). W ich badaniu nie oceniano jednak skuteczności terapii podtrzymującej. Zalecają oni również kontynuowanie immunoterapii DPCP przez co najmniej 1 rok. Dodatkowo stwierdzili, że lepsze wyniki uzyskano u pacjentów z mniejszą utratą włosów na poziomie wyjściowym, co jest zgodne z naszymi wynikami .
W niniejszym badaniu autorzy zaproponowali nowy schemat stosowania DPCP. Wyniki wskazują, że ten schemat jest bardziej skuteczny niż powszechnie stosowane cotygodniowe aplikacje. Warto zaznaczyć, że eksperyment ten jest nadal prowadzony, a pacjenci zostaną ponownie przebadani po 12 i 18 miesiącach leczenia. Autorzy mają nadzieję, że uda im się rzucić nieco światła na skuteczność terapii kontynuowanej po uzyskaniu pozytywnej odpowiedzi na DPCP oraz ocenić czynniki mogące wpływać na nawrót choroby.
.