DISCUSSION
Ponieważ torbiele okołonerkowe znajdują się blisko wnęki nerki i układu zbiorczego, mogą prowadzić do niedrożności, infekcji, nadciśnienia, bólu i kamicy (7, 8). W porównaniu z prostymi torbielami miąższowymi nerek, torbiel okołonerkowa łatwiej wywołuje objawy i zwykle wymaga interwencji chirurgicznej, stąd jej leczenie jest trudne. Leczenie torbieli okołonerkowej obejmuje paracentezę, skleroterapię, operację otwartą, operację odbarczającą przez nefroskop, operację drenażową i operację odbarczającą przez celoskop.
Paracenteza i skleroterapia nie są odpowiednie w leczeniu torbieli okołonerkowej, ponieważ prowadziłyby do krwotoku przez uszkodzenie struktury wzgórza nerkowego i przetoki moczowej układu zbiorczego. Impregnacja utwardzaczem wiąże się z ryzykiem wysięku i może prowadzić do poważnego odmiedniczkowego zapalenia nerek i niedrożności połączenia miedniczek nerkowych (5, 9).
Otwarta operacja obejmuje odsłonięcie torbieli i nefrektomię. Jako tradycyjny standardowy tryb operacyjny, operacja otwarta jest bezpieczna i skuteczna, ale okres rekonwalescencji jest długi. W związku z tym stopniowo preferuje się różne techniki minimalnie inwazyjne (10).
Pierwszy przypadek odsłonięcia dachu torbieli okołopęcherzykowej za pomocą celoskopu opisał Rubenstein w 1993 roku (11). Niezależnie od tego, czy w obrębie całej jamy brzusznej, czy w przestrzeni zaotrzewnowej, odbarczanie torbieli okołobrzusznej za pomocą celoskopu zostało uznane za standardową metodę leczenia torbieli okołobrzusznej, a jej pomyślne wyniki były wcześniej opisywane (12, 13). Ponieważ położenie torbieli okołonerkowej jest zwykle głębokie i ma bliski związek z szypułą nerkową, operacja jest trudna i łatwo jest uszkodzić układ zbiorczy, co prowadzi do wycieku moczu po operacji. Camargo i wsp. przedstawili doświadczenia z 42 przypadków dziewięciu autorów, którzy w leczeniu torbieli okołonerkowych zastosowali operację odsłonięcia dachu za pomocą celoskopu; w około czterech przypadkach (9,5%) doszło do uszkodzenia układu zbiorczego (5). W przypadku, gdy torbiel znajduje się całkowicie w nerce, czy to w miąższu nerki, czy we wnęce nerki bez odsłonięcia torbieli, celoskop jest nieprzydatny.
Patogeneza torbieli okołonerkowej jest prawie taka sama jak torbieli nerki prostej. Ich zawartość jest płynna, a torbiel i układ zbiorczy oddzielone są cienką błoną; może to stanowić podstawę do leczenia drenażem wewnętrznym. Nefroskopia przezskórna została po raz pierwszy zastosowana do leczenia drenażem wewnętrznym przez Kortha w 1984 roku (14). W późniejszym okresie technika ta została udoskonalona przez Hulberta (15). Przed leczeniem torbieli konieczne jest wykonanie mini-percutaneous nephrostomy, dlatego metoda ta jest odpowiednia w sytuacji, gdy torbiel okołopęcherzowa znajduje się blisko brzucha i towarzyszy jej kamica nerkowa po tej samej stronie. Metoda ta nazywana jest również „metodą pośrednią”. Z kolei „metoda bezpośrednia” zbliżona jest do operacji otwartej lub operacji odsłonięcia torbieli za pomocą celoskopu; jest ona odpowiednia w przypadku torbieli w tylnej części ciała (16). Niestety, możliwość wystąpienia masywnego krwotoku, wycieku moczu i innych powikłań podczas nefroskopii przezskórnej uniemożliwia zastosowanie tej techniki.
Ponieważ układ moczowy ma specjalny naturalny otwór, możliwe jest leczenie torbieli okołomoczowodowej poprzez cięcie ureteroskopem. W 1991 roku Kavoussi i wsp. po raz pierwszy zastosowali tę technologię do leczenia okołopielwicowej torbieli nerki metodą ureteroskopii wstecznej z użyciem ureteronefroskopu (6). Później O’Connoret i wsp. oraz Basiri i wsp. powtórzyli tę technikę z powodzeniem (17, 18). Dotychczas znane są zaledwie cztery przypadki leczenia tą techniką. Konieczna jest większa liczba i dłuższa obserwacja. Ogólnie rzecz biorąc, należy uważnie obserwować możliwość wystąpienia niedrożności w wyniku tworzenia się blizny w miednicy, moczniaka, infekcji w wyniku zastoju moczu w torbieli, tworzenia się kamieni, krwiomoczu, zmiany składu moczu i innych powikłań.
Właściwy dobór przypadku jest ważny, a wzmocnienie CT i techniki rekonstrukcji trójwymiarowej (3D) są również istotne dla rozpoznania przypadku. Enhancement CT może dokładnie pokazać pozycję, rozmiar, kształt i strukturę wewnętrzną, i wykluczyć przypadki guza. Jednocześnie techniki rekonstrukcji 3D mogłyby określić relacje pomiędzy torbielą, układem zbiorczym i naczyniami nerki, a także zaobserwować ucisk torbieli okołonerkowej na układ zbiorczy oraz istnienie innych tkanek pomiędzy torbielą okołonerkową a układem zbiorczym. To może stanowić podstawę do podejścia do operacji i uniknąć uszkodzenia tkanki wnęki nerki.
W tym badaniu przypadki torbieli okołopęcherzykowej z towarzyszącym kamieniem nerkowym zostały wykluczone, ponieważ nie mieliśmy dostępu do możliwości infekcji i nowotworu z długotrwałym istnieniem kamienia. Jest doniesienie, że pacjenci z torbielą nerki są podatni na raka nerki z powodu wytrącania się szczawianu wapnia krystalizującego się (19). Ponadto, zmiany patologiczne, apoptoza komórek i zmiany molekularnego mechanizmu biologicznego mogą być przyczynami powstawania raka (20-22). Dla tych przypadków, połączyliśmy operację odsłonięcia dachu przez celoskop i pulweryzację kamieni przez giętką ureteroskopię dla leczenia.
Dokładna definicja torbieli jest podstawą udanej operacji. W ureteroskopii można było zaobserwować ucisk torbieli okołopęcherzykowej na układ zbiorczy. Na podstawie obserwacji torbieli metodą ureteroskopii wyróżniono dwa rodzaje torbieli. Pierwszy rodzaj torbieli był widoczny w ureteroskopii jako niebieski i był łatwy do oddzielenia od innych części miedniczki nerkowej. W przypadku drugiego rodzaju torbieli ściana torbieli była stosunkowo gruba i poza śladem ucisku miała taki sam kolor jak inne części miedniczki nerkowej. W przypadku pierwszego rodzaju torbieli można ją było wyciąć bezpośrednio laserem holmowym. W przypadku drugiego rodzaju torbieli konieczne było ostrożne cięcie krok po kroku błony śluzowej miedniczki nerkowej, tkanki pod błoną śluzową i ściany torbieli w pozycji bez śladu ucisku bez pulsacji, aby uniknąć uszkodzenia naczyń krwionośnych i miąższu nerki. Ponieważ laser holmowy mógł ciąć dokładnie, gotować tkankę i koagulować krew (23), nie doszło do masywnego krwotoku, uszkodzenia nerki i poważnych powikłań.
Poza powyższymi punktami, po wejściu do torbieli należy obserwować sytuację ściany torbieli, a wszelkie podejrzane obszary należy wykluczyć za pomocą biopsji guza. Jeśli w torbieli istniały jakieś przegrody, należy je wyciąć, aby uniknąć nawrotu choroby. Wyniki obserwacji wykazały, że przecięcie ściany torbieli o 1 cm dało dobry efekt.
Ponieważ giętka ureteroskopia jest droga, a jej żywotność krótka, w tej pracy zastosowano ureteroskopię sztywną. Wyniki wykazały, że operacja wewnętrznego drenażu większości torbieli okołopęcherzowych na układzie zbiorczym może być wykonana za pomocą sztywnej ureteroskopii. Z kolei ureteroskopia giętka była odpowiednia tylko w przypadku dolnego bieguna nerki i położenia torbieli, do których nie można było dotrzeć.
Wyniki obserwacji wykazały, że skład moczu i zawartość biochemiczna krwi nie uległy zmianie po drenażu płynu w układzie zbiorczym. Nie wystąpiły również infekcje i kamienie związane z zastojem moczu.