DISCUSSION
PGE1 jest bezpiecznym, silnym środkiem rozszerzającym naczynia obwodowego układu naczyniowego (mikrokrążenia lub układu kapilarnego), który jest stosowany w leczeniu pacjentów z chorobami naczyń obwodowych, takimi jak przerywane klaudykacje i obwodowe owrzodzenia cukrzycowe (5,6). Dwudniowa dożylna terapia PGE1 powoduje rozszerzenie naczyń włosowatych, które może utrzymywać się przez cztery tygodnie lub dłużej u pacjentów z chorobami naczyń obwodowych (7). PGE1 jest dobrze tolerowana z niewielką ilością działań niepożądanych i może być stosowana u pacjentów z hipotensją. Ważne jest częste monitorowanie systemowego ciśnienia krwi (co 15-20 min) podczas jej dożylnego podawania (5-7). Głównym mechanizmem działania PGE1 jest wazodylatacja mikrokrążenia (układu kapilarnego). PGE1 działa bezpośrednio na mięśnie gładkie ściany naczyniowej, co prowadzi do rozszerzenia naczyń i zwiększenia przepływu. PGE1 jest również znana z hamowania agregacji płytek krwi. PGE1 jest szybko metabolizowana na drodze utleniania podczas przechodzenia przez krążenie płucne. Jest ona wydalana z moczem w postaci metabolitów w ciągu około 24 godzin (8). Ta szybka eliminacja również przyczynia się do jej bezpieczeństwa.
AAION jest ziarniniakowym zapaleniem ścian naczyń tętnic rzęskowych tylnych i/lub tętnicy okularowej, a terapia polega na natychmiastowym podaniu dożylnym steroidów w dużych dawkach, szczególnie w celu ochrony przed utratą wzroku w drugim oku (1). W dwóch opublikowanych badaniach (9,10) odnotowano poprawę ostrości wzroku u pacjentów z AAION po zastosowaniu dożylnej steroidoterapii. W pierwszym badaniu (9) ostrość wzroku poprawiła się u 7% z 41 kolejnych pacjentów leczonych dożylną steroidoterapią. W drugim badaniu (10) ostrość wzroku poprawiła się u 13% z 39 kolejnych pacjentów. W opisanych w niniejszej pracy dwóch przypadkach leczenia dożylnego steroidami i PGE1 poprawa ostrości wzroku wystąpiła u obu chorych. Zwykle steroidy w dużych dawkach są podawane natychmiast, ale internista zdecydował się na zastosowanie małych dawek w tych dwóch przypadkach ze względu na obecność cukrzycy u obu pacjentów. Wysokie dawki steroidów utrudniłyby leczenie cukrzycy, a pacjenci natychmiast dobrze zareagowali na niskie dawki steroidów wraz z PGE1. W obecnym badaniu zastosowaliśmy dożylne podawanie steroidów z dwóch dodatkowych powodów. Pierwszym z nich był fakt, że ODE był obecny z powodu obrzęku aksonów spowodowanego zastojem przepływu aksoplazmy. Spuchnięte aksony w ograniczonej przestrzeni w otworze błony Brucha i pierścieniu twardówkowym w ONH mogą uciskać naczynia włosowate pomiędzy wiązkami włókien nerwowych. Jest możliwe, że zwiększenie przepływu krwi za pomocą PGE1 w naczyniach włosowatych spowodowałoby większy obrzęk tkanki na poziomie ONH. Nie chcieliśmy dalszego obrzęku w i tak już zatłoczonym obszarze z ryzykiem dalszego uszkodzenia włókien nerwowych i wierzyliśmy, że dożylne sterydy mogą pomóc w zmniejszeniu tego obrzęku i ryzyka. Drugim powodem zastosowania dożylnych sterydów była próba zmniejszenia urazu niedokrwienno-reperfuzyjnego (I-R). Natychmiastowe przywrócenie dopływu krwi jest konieczne, aby zapobiec dalszemu uszkodzeniu tkanek, ale sama reperfuzja może spowodować dalsze uszkodzenie tkanek (tj. uraz reperfuzyjny). Uważa się, że główną rolę w urazie I-R odgrywają naciekające leukocyty i był to jeden z powodów, dla których stosowaliśmy dożylne sterydy przed dożylnym podaniem PGE1 (11,12). Steroidy były kontynuowane doustnie po PGE1 z powodu ziarniniakowego zapalenia naczyń i potencjalnego uszkodzenia I-R w bezpośrednim okresie po leczeniu.
Ponieważ spadek ostrości wzroku jest spowodowany niedokrwieniem, dodanie silnego środka rozszerzającego naczynia krwionośne w celu natychmiastowego przywrócenia przepływu krwi, podczas gdy steroidy systemowe zaczynają działać, może być ważne. Wykazano, że PGE1 poprawia oczny przepływ krwi u pacjentów z obniżonym ocznym przepływem krwi w obecności choroby naczyń obwodowych i cukrzycy (5). PGE1 była stosowana w leczeniu ostrego niedokrwienia oka w postaci nie-AAION i okluzji gałęzi tętnicy siatkówki (2,4). Jeden dożylny wlew PGE1 poprawia przepływ krwi przez okres do czterech tygodni u pacjentów z chorobą naczyń obwodowych (7). Z tych powodów zdecydowaliśmy się na włączenie PGE1 do leczenia AAION. U obu chorych leczenie PGE1 stosowano tylko przez dwa dni. Efekt wazodylatacyjny dwóch dożylnych podań PGE1 prawdopodobnie trwał wystarczająco długo, aby steroidy systemowe zaczęły działać i zmniejszyły niedokrwienie. U obu pacjentów steroidy systemowe były stopniowo zmniejszane przez internistę w miarę obniżania się OB i CRP. Do każdego 250 mL wlewu dożylnego dodano w sumie 2 mEq potasu, aby uniknąć zaburzeń rytmu serca.
To są tylko dwa przypadki obejmujące dodanie PGE1 do normalnego leczenia AAION steroidami systemowymi. Zastosowanie silnego systemowego środka rozszerzającego naczynia krwionośne w celu natychmiastowej poprawy przepływu krwi w oku mogłoby pomóc w poprawie ostrości wzroku w niedokrwionym oku, podczas gdy steroidy zaczynają działać. Autorzy zwykle stosują wyższe dawki steroidów w leczeniu AAION. Tylko z powodu obecności cukrzycy w tych dwóch przypadkach zastosowano niższe dawki sterydów. Ostrość wzroku początkowo poprawiła się i pozostała stabilna podczas wszystkich wizyt kontrolnych w obu przypadkach. VF uzyskano dopiero po leczeniu, aby nie opóźniać rozpoczęcia terapii PGE1 i steroidami. Pomimo poprawy ostrości wzroku, VF były znacznie obniżone, a w dotkniętych chorobą oczach obu pacjentów pozostała jedynie niewielka wyspa widzenia centralnego. Zastosowanie PGE1 okazało się skuteczne, nie powodując żadnych ogólnoustrojowych ani ocznych działań niepożądanych, ale konieczne są większe badania w celu oceny jego zastosowania.
.