Discussion
Do postawienia pierwszego rozpoznania ciąży brzusznej potrzebny jest wysoki indeks podejrzliwości3. Diagnoza jest przeoczona w jednej czwartej zgłoszonych przypadków4.
Zgłoszona częstość występowania ciąży brzusznej różni się znacznie w zależności od położenia geograficznego i wynosi od 1:10,000 porodów w USA5,6 do 1:654 porodów w Ibadanie-Nigerii2. Wielodzietność i niski status społeczno-ekonomiczny są implikowane jako czynniki epidemiologiczne7.
Prezentacja kliniczna może być zmienna z bólem brzucha występującym w 16-17 tygodniu ciąży8,9 jak zaobserwowano u naszego pacjenta. Stwierdzenie klinicznej żółtaczki i ciężkiej niedokrwistości jako części prezentacji u naszej pacjentki było nietypowe. Żółtaczka związana z ciążą została opisana przez Holzbacha10 w trzech jednostkach chorobowych, do których należą: 1) nawracająca cholestaza ciąży (RCP); 2) wirusowe zapalenie wątroby zbieżne z ciążą; 3) ostra stłuszczona wątroba ciąży (AFLP). Chociaż u naszej pacjentki nie wykonano badań przesiewowych w kierunku antygenu powierzchniowego zapalenia wątroby typu B (HBs Ag), stwierdzenie elementów krwi w moczu na tle prawidłowych enzymów wątrobowych sugerowało, że żółtaczka była spowodowana kryzysem hemolitycznym, prawdopodobnie wywołanym spożyciem mikstur ziołowych.
Diagnostyka wczesnej ciąży brzusznej polega na oznaczeniu stężenia β-hCG i badaniu ultrasonograficznym. W przypadku naszej pacjentki Ultrasonografia była jedynym samodzielnym badaniem stosowanym w diagnostyce ciąży brzusznej.
Allibone GW i wsp.11 opisali główne kryteria sonograficznego rozpoznania ciąży wewnątrzbrzusznej. Należą do nich:
1) wykazanie płodu w worku ciążowym poza macicą lub zobrazowanie masy brzusznej lub miednicznej możliwej do zidentyfikowania jako macica oddzielona od płodu; 2) niewidoczność ściany macicy między płodem a pęcherzem moczowym; 3) rozpoznanie bliskiego zbliżenia płodu do ściany brzucha matki; oraz 4) lokalizacja łożyska poza granicami jamy macicy. Wszystkie te cechy zostały rozpoznane u naszej pacjentki. W nowszym piśmiennictwie wymienia się inne dodatkowe kryteria, takie jak oligohydramnios, nieprawidłowe położenie płodu, wygląd łożyska previa i obecność gazu w jelitach matki utrudniającego wizualizację płodu4. Do lokalizacji łożyska można wykorzystać obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI T2-WI) lub USG z kolorowym Dopplerem8,12. W przypadku obfitości środków lokalizacja łożyska za pomocą rezonansu magnetycznego stanowi najlepszą metodę diagnostyczną. W naszym przypadku, kolorowy Doppler Ultrasound został użyty z dokładnością. Ocena morfologii płodu brutto może być dodatkowo wspomagana przez zastosowanie ultrasonografii trójwymiarowej, jeśli jest ona dostępna. Rokowanie dla płodu w ciąży brzusznej jest złe13. Śmiertelność okołoporodowa waha się od 85 do 95%14, a wskaźnik deformacji płodu wynosi od 20 do 90%15,16. Najczęstsze deformacje i wady rozwojowe obserwowano w odsłoniętych częściach płodu, takich jak głowa i kończyny16. Stwierdzony śródoperacyjnie brak lewej kończyny dolnej u płodu w tym przypadku nie był sugerowany przez wcześniejsze obrazy ultrasonograficzne, gdzie zapisy kinowe przedstawiały aktywny ruch obu kończyn dolnych. Ostateczne badanie ultrasonograficzne w 20 tygodniu ciąży, kiedy stwierdzono obumarcie płodu, ujawniło tylko jedną kończynę dolną w wydłużonej pozycji nieruchomej. Cathy A. Stevens15 zaproponowała dwa mechanizmy etiologiczne wad kończyn płodu w ciąży brzusznej. Mechanizmy te, którymi są zewnątrzpochodny ucisk i zaburzenia naczyniowe, mogły w tym przypadku doprowadzić do autoamputacji płodu.
Obecne koncepcje dotyczące postępowania w ciąży brzusznej popierają natychmiastową aktywną interwencję chirurgiczną z zakończeniem ciąży, jeśli została ona rozpoznana przed 24 tygodniem ciąży5,17,18. U pacjentek, które zgłaszają się po 24 tygodniach, zasadność postępowania zachowawczego5 jest dyskusyjna. Istnieje potrzeba oceny każdego indywidualnego przypadku i przyjęcia najbardziej odpowiedniej metody w celu ograniczenia zachorowalności i śmiertelności matczyno-płodowej. Postępowanie zachowawcze wymaga ścisłego nadzoru nad pacjentem i regularnego monitorowania za pomocą ultrasonografii. Pacjentka powinna być przyjęta do szpitala, w którym istnieje możliwość skorzystania z usług banku krwi i środków niezbędnych do szybkiej interwencji chirurgicznej. Śródoperacyjne postępowanie z łożyskiem stanowi kolejny dylemat dla klinicysty. Chociaż usunięcie łożyska daje lepsze rokowanie2 , nie należy podejmować takiej próby, jeśli istnieje ryzyko masywnego krwotoku ze skutkiem śmiertelnym. Łożyska pozostawione in situ zwykle ulegają stopniowej regresji i są monitorowane za pomocą seryjnego oznaczania stężenia β-hCG w surowicy i ultrasonografii. Profilaktyczne stosowanie metotreksatu w leczeniu łożyska nie jest już zalecane przez niektórych klinicystów19. Ich zdaniem martwa tkanka łożyskowa jest silnym podłożem hodowlanym, co zwiększa ryzyko poważnych zakażeń wewnątrzotrzewnowych.