Management of chronic abdominal wall seroma with Doxycycline sclerotherapy using a Negative Pressure Wound Therapy System KCI-V.A.C.Ulta™-A case report | CDhistory

2. Presentation of case

This is a 50-year-old African American male with history of chronic type 2 DM, HTN and obesity. Jego poprzednie operacje obejmowały appendektomię w 2007 roku, naprawę przepukliny pachwinowej w 2009 roku, a następnie kolejne naprawy w latach 2009-2014 z powodu nawrotu przepukliny w krótkim odstępie czasu i zakażenia uprzednio założonej siatki polipropylenowej. Po każdej z operacji powstawał krwiak pooperacyjny, który leczono wypłukując ścianę jamy brzusznej. Pacjent miał również wielokrotnie usuwane rany i wycinane blizny. U pacjentki rozwinęła się przewlekła infekcja ściany jamy brzusznej, która utrzymywała się przez kilka lat. Wycięcie infekcji ściany jamy brzusznej i związanych z nią drenów wymagało resekcji objętego nią pannusa. Wcześniejsza naprawa przepukliny była naprawą nakładkową z użyciem biologicznej „siatki” Strattice. Nie była ona ani widoczna, ani usunięta, ponieważ zdążyła się już w pełni zintegrować z leżącą u jej podłoża powięzią. Przedoperacyjny rezonans magnetyczny nie ujawnił żadnych pozostałości Strattice. Nigdy nie miał naprawy z użyciem syntetycznej siatki. Ostatnio we wrześniu 2017 roku pacjent przeszedł panniculektomię i został poddany terapii Ceftriaxonem. Ze względu na duży ubytek w rażąco zanieczyszczonym polu, ranę, w tym skórę i przestrzeń podskórną pozostawiono otwartą (ryc. 1).

Opóźnione pierwotne zamknięcie ubytku podjęto pięć dni później przy użyciu Abra® Surgical Skin Closure System (Ontario, Kanada) w celu stopniowego ponownego zbliżenia rany (ryc. 2).

Ostateczne zamknięcie skóry uzyskano po około dwóch tygodniach od zabiegu przy użyciu zszywek i szwów nylonowych. Na linię zszywek nałożono opatrunek wielkogabarytowy, a następnie założono pas brzuszny w celu dalszego wsparcia i ucisku.

Pierwsza wizyta kontrolna odbyła się w trzecim tygodniu po zabiegu. Stwierdzono, że rana ma około 4 cm obszar dehiscencji na linii zszywek z surowiczym drenażem z dużego, leżącego u jej podłoża seroma. Pacjent kontynuował drenaż około 800 ml na dobę. Pacjent zaprzeczył występowaniu uderzeń gorąca, uderzeń zimna, gorączki lub dreszczy. Pacjent przyznaje, że nie otrzymywał domowych antybiotyków dożylnych przez pierwsze 3 tygodnie po operacji, co było wynikiem problemów z ubezpieczeniem. Dodatkowo, zalecono aplikację Santylu (maść z kolagenazą) na ranę raz dziennie. Jednak 3 dni później pacjentka zgłosiła się na ostry dyżur z powodu otwarcia rany brzusznej i tkliwości nacięcia. Pacjent podał, że opuszki brzuszne były nasączane dwa razy dziennie. Zaprzeczył jakiejkolwiek gorączce, dreszczom, nudnościom, wymiotom, SOB, bólowi w klatce piersiowej, pieczeniu w miejscu rany.

W badaniu fizykalnym z rany sączył się przezroczysty płyn surowiczy. Otwór miał wymiary 16,5 × 5 cm zamiast 4 × 1 cm, które miał podczas wizyty w gabinecie, z szacunkową oceną 60% otwartej rany. Obecna była tkanka ziarninująca z żółtym nalotem. Nie odnotowano otaczającego rumienia.

Podstawowe badania krwi wykazały WBC 10,3, hemoglobinę 13,3 z prawidłowymi elektrolitami, testami czynności nerek i wątroby. Ponieważ jama surowicza była odprowadzana przez ubytek w ranie i miała wystarczające rozmiary i powierzchnię, aby wytworzyć tak dużą objętość drenażu surowiczego, ani założenie drenów chirurgicznych, ani chirurgiczne ponowne otwarcie prawie zamkniętego nacięcia nie były uważane za odpowiednie metody początkowe.

Zdecydowaliśmy o przeprowadzeniu skleroterapii z zastosowaniem doksycykliny przy użyciu systemu do podciśnieniowej terapii ran KCI-V.A.C.Ulta™. Zastosowano technikę infuzji sklerozantu o małej objętości i wysokiej częstotliwości, aby zatrzymać sklerozant w obrębie ubytku na czas wystarczający do osiągnięcia skuteczności. Przez otwartą ranę wprowadzono odcinek pianki White Foam, który wystawał na około 3 cm do jamy surowiczej. Na to nałożono piankę Granu Foam i zastosowano opatrunek Veraflo.

Doxycyklina, 20 mg/ml, została wlana do rany przy użyciu możliwości terapeutycznych Veraflo urządzenia VAC Ulta. Urządzenie zostało zaprogramowane do podawania do rany 60 ml doksycykliny, 20 mg/ml, co dwie godziny i pozostawione na dwie godziny. W tym czasie pacjent był zachęcany do chodzenia i częstej zmiany pozycji w celu ułatwienia dystrybucji doksycykliny. Następnie urządzenie VAC Ulta przełączono na tryb podciśnienia z odsysaniem pozostałego sklerozantu. Cykl ten powtórzono łącznie sześć razy. Po zakończeniu infuzji sklerozantu urządzenie VAC pozostawało w trybie ciągłego podciśnienia, aby ułatwić zapadnięcie się jamy i przyleganie powierzchni. Następnie wokół brzucha pacjenta założono opaskę uciskową, aby zmniejszyć jamę surowiczą. Wymiary i przyleganie powierzchni, które stały się przylegające dzięki sklerozantowi (ryc. 3).

Po 10 dniach stosowania doksycykliny jako środka sklerotyzującego, krwiak ustąpił całkowicie, co pozwoliło na zamknięcie ściany brzucha i zastosowanie Prevena wound vac®. Tydzień później pacjentka została wypisana do domu z tą szczepionką. Po 2 tygodniach od wypisu do domu, pacjentka została przyjęta do szpitala w celu oczyszczenia rany i założenia drenu JP. Badanie fizykalne wykazało 60% stopień zagojenia rany i minimalny lub żaden drenaż surowiczy. Otwarta rana zmniejszyła się radykalnie z 16,5 cm × 5 cm podczas wizyty na ostrym dyżurze do 7 cm × 1 cm (ryc. 4).

Na ostatniej wizycie biurowej po pięciu miesiącach od pierwszej skleroterapii doksycykliną stwierdzono znaczne zagojenie rany (ryc. 5).

.