Discussion
Ściana jamy brzusznej jest rzadkim miejscem występowania endometriozy pozapachwinowej, gdzie zwykle rozwija się ona w obrębie skóry lub tkanek podskórnych ściany jamy brzusznej. Endometrioza obejmująca mięsień prosty brzucha jest rzadka. Diagnostyka różnicowa zmian masowych w mięśniu prostym brzucha obejmuje przepukliny, tłuszczaki, krwiaki, ropnie oraz nowotwory łagodne i złośliwe.4 Większość endometriozy ściany jamy brzusznej zlokalizowana jest w starych bliznach pooperacyjnych powstałych w wyniku inwazyjnych zabiegów chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej i miednicy. Za etiologię tych ognisk endometriozy uważa się jatrogenny transfer komórek endometrialnych do rany operacyjnej lub zabiegowej.5
W piśmiennictwie można znaleźć głównie pojedyncze opisy przypadków lub serie przypadków endometriozy ściany jamy brzusznej. Badanie przeprowadzone na 445 pacjentkach wykazało, że najważniejszym objawem klinicznym w endometriozie ściany jamy brzusznej jest wyczuwalna palpacyjnie masa, zlokalizowana szczególnie w rogach na wysokości blizny po cesarskim cięciu, a częstość jej występowania wynosiła 96%. U 86% pacjentek jako główny objaw opisywano ból, który u ponad połowy z nich (57%) miał charakter cykliczny. Średni czas od wystąpienia objawów klinicznych do operacji wynosił 3,6 roku.4 W retrospektywnym badaniu z udziałem 33 pacjentek przeprowadzonym przez Leite i wsp.6 stwierdzono, że częstość występowania endometriozy spowodowanej blizną po cesarskim cięciu wynosiła 0,29%, a częstość występowania endometriozy spowodowanej blizną po episiotomii po porodzie pochwowym wynosiła 0,01%. Należy zaznaczyć, że ból nie może mieć charakteru cyklicznego przez cały czas. Opisywano nawet, że w niektórych seriach częściej obserwowano ból niecykliczny. Główny objaw (ból) występował cyklicznie z częstością 66,7%. Cięcie cesarskie uznano za główny czynnik ryzyka endometriozy ściany jamy brzusznej i zaobserwowano, że wcześniejsze cięcie cesarskie zwiększa względne ryzyko AWE 27-krotnie.6,7 W naszym przypadku wyczuwalna palpacyjnie bolesna masa była widoczna po prawej stronie blizny po cięciu cesarskim. Ból miał charakter cykliczny i nasilał się podczas miesiączki, szczególnie w pierwszych 2 dniach, znacznie ograniczając codzienną aktywność pacjentki. Czas od poprzedniego cięcia cesarskiego do wystąpienia objawów klinicznych wynosił 2,1 roku.
Pomimo stosowania w diagnostyce endometriozy badań ultrasonograficznych, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego nie stwierdzono patognomonicznych wyników badań obrazowych dla endometriozy. Jej wygląd zależy od fazy cyklu miesiączkowego, proporcji elementów stromalnych i gruczołowych, ilości krwawień oraz stopnia otaczającej odpowiedzi zapalnej i zwłóknieniowej. Z powodu tych niespecyficznych wyników w radiologicznej diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę szerokie spektrum zaburzeń, takich jak przepukliny, tłuszczaki, krwiaki, ropnie oraz łagodne i złośliwe guzy prezentujące się jako zmiana masowa w ścianie jamy brzusznej.8 W naszym przypadku badanie ultrasonograficzne wykazało śródmięśniową zmianę o nieregularnych brzegach i niejednorodnej echogeniczności. Zmiany nie można było wyraźnie odróżnić od tkanki bliznowatej, masy lub krwiaka z okresu przewlekłego. Tomografia komputerowa wykazała obszary hipertensyjne, sugerujące krwotok w obrębie zmiany. Nie udało się jednoznacznie odróżnić krwiaka masowego. Doniesienia w piśmiennictwie opisują kilka rodzajów wzorców sygnału widocznych w endometriomie przy użyciu obrazowania MRI w AWE, co wynika z różnego stopnia zaawansowania produktów krwiopochodnych znajdujących się w obrębie tych implantów. W tych badaniach endometriozy były homogennie hipointensywne lub izointensywne, albo heterogenne z ogniskowymi obszarami o wysokiej i niskiej intensywności sygnału, sugerującymi stary krwotok lub zwłóknienie w obrazowaniu T2-zależnym i T1-zależnym z tłumieniem tłuszczu. Najnowsze osiągnięcia w dziedzinie MRI pozwalają na uzyskanie wiarygodnych obrazów dyfuzyjnych jamy brzusznej. Dyfuzyjny rezonans magnetyczny jest metodą pozwalającą na mapowanie procesu dyfuzji cząsteczek, głównie wody, w tkankach biologicznych. Wzorce dyfuzji cząsteczek wody mogą ujawnić mikroskopijne szczegóły architektury tkanek, zarówno prawidłowych, jak i chorych. W kilku badaniach wykazano, że obrazowanie dyfuzyjne może być przydatne do różnicowania guzów w zależności od ich odmiennej budowy komórkowej.8,9 W odniesieniu do torbieli endometrioidalnych (endometrioma) w poprzednich badaniach stwierdzono tendencję do niższych wartości ADC w porównaniu z innymi torbielami miednicy mniejszej, co może być bardziej związane ze stężeniem krwi.10
W naszym przypadku MRI wykazało zmiany zgodne z krwotokiem i zwłóknieniem, zawierające niejednorodne hipohiperintensywne obszary na mięśniu prostym brzucha w sekwencjach T1 i T2-ważonych. Po podaniu kontrastu obserwowano słabe wzmocnienie kontrastowe w obrębie zmiany. Stwierdzono zwiększoną intensywność sygnału spowodowaną ograniczeniem dyfuzji w sekwencjach DW, z wartościami ADC wynoszącymi 0,95×10-3 mm2/sn.
Ultrasonograficzna aspiracja cienkoigłowa może być użyteczną i mniej inwazyjną metodą potwierdzenia endometriozy ściany jamy brzusznej. Próbka może wykazywać struktury rurkowate, które są wskaźnikiem tkanki endometrialnej i komórek zrębu, co potwierdza rozpoznanie endometriozy.9 Pomimo niezwykle rzadkich doniesień o złośliwym zwyrodnieniu, wykluczenie złośliwości i umożliwienie szybkiego rozpoznania są innymi ważnymi cechami aspiracji cienkoigłowej.11,12
Hormonalna terapia i chirurgiczne wycięcie są rutynowo stosowane w leczeniu AWE. Leczenie hormonalne zapewnia czasowe złagodzenie objawów, ale po zaprzestaniu leczenia często dochodzi do nawrotów.13 Częstość nawrotów po leczeniu chirurgicznym podawana w poprzednich badaniach wynosi 4,3%.4 W celu uniknięcia nawrotów zaleca się szerokie wycięcie. Wielkość zmiany i rozległość masy, zwłaszcza gdy obejmuje ona mięsień prosty brzucha lub otrzewną, okazały się czynnikami ryzyka nawrotu.14 Przegląd piśmiennictwa nie ujawnił badań opisujących częstość nawrotów u chorych z AWE leczonych wstrzyknięciem etanolu.
W szerokich resekcjach chirurgicznych mogą pojawić się powikłania, w tym reakcje na ciała obce, migracja siatki i ewentualne wystąpienie przepukliny z powodu zastosowanej siatki propylenowej.14 W piśmiennictwie zalecano abdominoplastykę z użyciem siatki polipropylenowej do rekonstrukcji ściany jamy brzusznej w przypadku dużych zmian w celu zmniejszenia rozwoju przepukliny.14
Przegląd piśmiennictwa ujawnił kilka badań, w których odnotowano pozytywne wyniki po wstrzyknięciu 95% etanolu do endometriomy u chorych z endometriozą miednicy.15,16 Mając to na uwadze, u naszej chorej z domięśniowym AWE zaplanowaliśmy skleroterapię etanolem pod kontrolą USG. Ból u pacjentki całkowicie ustąpił po leczeniu, a podczas 9-miesięcznej obserwacji nie stwierdzono nawrotu choroby. Uważamy, że głównymi czynnikami decydującymi o powodzeniu leczenia były: brak dużego ogniska endometriozy (3×1,5 cm), jej występowanie tylko w mięśniach oraz brak rozrostu wewnątrzotrzewnowego. Intralesionalne wstrzykiwanie etanolu może powodować trudną do naprawienia martwicę mięśni przedniej ściany brzucha w dużych zmianach. Również w ogniskach endometriozy sięgających do przestrzeni wewnątrzotrzewnowej może powodować powikłania, w tym chemiczne zapalenie otrzewnej i silne dolegliwości bólowe w wyniku penetracji alkoholu do otrzewnej. Dlatego u takich chorych można stosować iniekcje w kilku sesjach zamiast jednej. W porównaniu z powikłaniami po wycięciu chirurgicznym, powikłania skleroterapii etanolem są na bardziej akceptowalnym poziomie. Tak więc skleroterapia przez wstrzyknięcie etanolu przed resekcją chirurgiczną może być stosowana jako pierwsza opcja leczenia.
WystępowanieAWE zwiększa się również w związku ze zwiększoną liczbą cięć cesarskich. Ograniczenie do minimum kontaktu gazików używanych do oczyszczania jamy endometrium w obrębie blizny, szybkie ich usunięcie z pola operacyjnego, unikanie stosowania materiału szewnego, który był używany do zamykania macicy w celu zszycia miejsca blizny oraz dokładne przemycie miejsca blizny solą fizjologiczną przed jej zamknięciem są zalecane w celu zapobiegania rozwojowi ogniska endometriozy z tkanki blizny. Nie ma dostępnych prospektywnych badań na ten temat.
W podsumowaniu, jeśli istnieje wcześniejszy wywiad chirurgiczny w przypadkach bez pierwotnej endometriozy miednicy, endometrioza powinna być brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej wyczuwalnych palpacyjnie mas na przedniej ścianie brzucha w miejscu blizny. Chociaż wycięcie jest konwencjonalną metodą leczenia endometriozy ściany jamy brzusznej, należy zwrócić uwagę na potencjalne powikłania pooperacyjne. Skleroterapia stosowana w przypadku torbieli endometrioidalnych jest zarezerwowana dla pacjentek z wysokim ryzykiem operacyjnym, ciężarnych lub odmawiających interwencji chirurgicznej. W piśmiennictwie ultrasonograficzna aspiracja i skleroterapia 95% etanolem stanowi ważną alternatywę dla zabiegu operacyjnego w leczeniu torbieli endometrialnych.17 W przeciwieństwie do konwencjonalnych metod leczenia, skleroterapia z ultradźwiękowym wstrzykiwaniem etanolu do zmiany, metoda małoinwazyjna, z towarzyszącym krótkotrwałym leczeniem hormonalnym i brakiem nawrotów w krótkim czasie, eliminuje dolegliwości pacjentek. Iniekcja 95% etanolu do endometriozy wewnątrzbrzusznej może być metodą alternatywną do leczenia operacyjnego. Według naszej wiedzy jest to pierwszy przypadek w literaturze, w którym opisano powodzenie tej metody. Konieczne są dalsze badania dużych serii w celu porównania operacji chirurgicznej z leczeniem iniekcyjnym etanolem.