DISCUSSION
W niniejszym opracowaniu dokonaliśmy przeglądu kilku przypadków LAP w uzębieniu pierwotnym, aby potwierdzić wiele kontrowersji dotyczących jego cech klinicznych, takich jak wczesne wzorce złuszczania i powiększone komory miazgi.17-Stwierdziliśmy, że dominujące cechy tego LAP u afroamerykańskich dzieci to: wpływ głównie na pierwsze pierwotne trzonowce szczęki, żuchwy lub obu, prawdopodobnie rozpoczynający się na pierwszych pierwotnych trzonowcach, ze względu na wzór bardziej poważnej utraty kości na tych zębach, i szybko postępujący (głównie w ciągu roku) do drugiego pierwotnego trzonowca. Progresja ta nie występuje często tak szybko w uzębieniu stałym dotkniętym chorobą1. Możliwą przyczyną tego początku w pierwszym pierwotnym zębie trzonowym może być ten sam powód, dla którego LAP rozpoczyna się również w pierwszym stałym zębie trzonowym: pierwszy pierwotny trzonowiec jest również pierwszym z zębów trzonowych, które wyrzynają się w jamie ustnej, gromadzą płytkę nazębną i wywołują odpowiedź zapalną gospodarza. Specyficzna mikrobiota, jak również unikalna odpowiedź gospodarza na tę mikrobiotę, rozpoczyna proces psucia się tych zębów,20 i w jakiś sposób gospodarz zatrzymuje ten proces w pewnym momencie, tylko w nielicznych przypadkach kontynuując jego progresję na inne zęby w jamie ustnej. 1 Opisywano to jednak tylko w uzębieniu stałym i niewiele wiadomo o procesie progresji tej choroby w uzębieniu pierwotnym. W niniejszej pracy po raz pierwszy opisano bardzo częste (30 z 33 przypadków), cięższe zajęcie pierwszego trzonowca z zajęciem i progresją choroby na drugie trzonowce, już w ciągu jednego roku, co nigdy wcześniej nie było opisywane, chociaż przypadki dotyczące zarówno pierwszych stałych, jak i pierwotnych trzonowców były już wcześniej opisywane. 11 Co więcej, powodem szybkiej progresji choroby do drugiego trzonowca pierwotnego, co zwykle nie zdarza się w uzębieniu stałym, jest fakt, że drugie trzonowce pierwotne zwykle wyrzynają się w ciągu około roku po pierwszych trzonowcach pierwotnych. Przeciwnie, drugie zęby trzonowe stałe wyrzynają się znacznie później, około 6 lat po wyrżnięciu się pierwszych zębów trzonowych stałych. W związku z tym stawiamy hipotezę, że gospodarz może być w stanie zatrzymać postęp choroby w uzębieniu stałym przed wyrżnięciem się drugich trzonowców, ograniczając w ten sposób chorobę tylko do pierwszych stałych trzonowców. Stosunkowo szybkie wyrzynanie się drugich trzonowców po pierwszych trzonowcach może być powodem, dla którego progresja ma miejsce w tym uzębieniu.
We wszystkich dotychczas rozpoznanych przypadkach LAP w uzębieniu pierwotnym znaleźliśmy tylko 1 przypadek z jednoczesnym zajęciem kłów.
Inną cechą charakterystyczną dla tej choroby był nietypowy wzór resorpcji korzeni (nie jest to zwykła fizjologiczna resorpcja wierzchołkowa często spotykana w tym wieku). To, co obserwowaliśmy dość często, to wzorzec zewnętrznej (większość przypadków) lub wewnętrznej resorpcji korzeni, jak również dominujący ubytek kości przyzębia w porównaniu z nieco „opóźnioną” fizjologiczną resorpcją korzeni, co prowadziło do wczesnego złuszczania uzębienia pierwotnego z powodu utraty kości przyzębia, a nie biologicznego procesu resorpcji korzeni wierzchołkowych. Ten odmienny wzorzec resorpcji korzeni był opisywany już wcześniej. 5
Istnieje wiele kontrowersji na temat mechanizmu(ów) resorpcji komórkowej kości w porównaniu z zębami. Chociaż uważa się, że „odontoklasty” posiadają właściwości wspólne z „osteoklastami”, mechanizmy regulacyjne, które pośredniczą w odontoklastycznej resorpcji zębów, mogą różnić się od osteoklastycznej resorpcji kości. 21-26 Rzeczywiście, w literaturze opisano kluczowe różnice w aktywności odontoklastycznej i osteoklastycznej: a) wielkość komórek – odontoklasty są mniejsze i mają mniej jąder w porównaniu z osteoklastami;21,25 b) regulacja przez czynniki ogólnoustrojowe – resorpcja zębiny, w przeciwieństwie do resorpcji kości, nie jest regulowana przez hormon przytarczyc (PTH),27 oraz c) odpowiedź na leki – indometacyna wydaje się zwiększać resorpcję korzeni, ale nie zaburza resorpcji kości podczas ortodontycznego przesuwania zębów.28,29 Tak więc, nietypowy wzorzec resorpcji zębów u pacjentów z LAP potwierdza wyniki wcześniejszych badań, że osteoklasty i odontoklasty nie reagują identycznie na mediatory zapalne. Nasze obserwacje kliniczne i radiograficzne wskazują, że u pacjentów z LAP występują nietypowe wzorce resorpcji korzeni zewnętrznych, a resorpcja korzeni wierzchołkowych/fizjologicznych wydaje się zachodzić wolniej, podczas gdy resorpcja otaczającej kości zachodzi bardziej agresywnie wokół zębów pierwotnych. Odnotowano wzrost aktywności odontoklastycznej w komorze miazgi zębów pierwotnych nawet przy braku urazu lub ubytków,30 które są najczęstszymi czynnikami etiologicznymi wewnętrznej resorpcji korzeni, co również wykazaliśmy w kilku przypadkach tutaj. Jedną z prawdopodobnych hipotez jest to, że cechy immunologiczne i genetyczne związane z LAP mają zaburzającą rolę w koordynacji aktywności komórek „klastycznych”. Wiadomo, że proces zapalny toczący się podczas LAP przyspiesza aktywność osteoklastyczną i rzeczywiście może przyspieszać resorpcję korzeni.22,31 Jednak w sytuacji patologicznej, takiej jak przedstawiona w niniejszym opracowaniu, może on wywołać zaburzenie równowagi aktywności klastycznej, zdominowanej przez aktywność osteoklastyczną, podczas gdy aktywność odontoklastyczna jest zaburzona, powodując albo opóźnienie fizjologicznej resorpcji korzeni, albo patologiczną zewnętrzną lub wewnętrzną resorpcję korzeni, jak wykazano w niniejszym opracowaniu. Tak więc nadmierna aktywność osteoklastyczna indukowana przez proces zapalny choroby przyzębia może w rzeczywistości przyspieszać resorpcję korzeni, jak opisano wcześniej,22 ale w tym przypadku w sposób patologiczny. Fakt, że agresywny, niemal ostry proces zapalny toczy się wokół tych zębów tak wcześnie w życiu, może służyć jako czynnik wyzwalający tę destrukcyjną aktywność klastyczną wokół korzeni pierwotnych. Jednak mechanizmy, dzięki którym dochodzi do różnicowania osteoklastów i odontoklastów oraz do dominującej aktywności, nie są w pełni poznane.22 Wcześniejsze doniesienia rzeczywiście potwierdziły, że LAP wiąże się z wczesnym złuszczaniem zębów pierwotnych.5,7,8 Większość z tych doniesień wykazała jednak, że utrata zęba jest w rzeczywistości związana z utratą kości wokół korzeni, a nie z przyspieszoną resorpcją korzeni, co wykazano również w niektórych z naszych przypadków.
Innym kontrowersyjnym tematem są powiększone komory miazgi, jako cecha charakterystyczna pierwotnych zębów trzonowych dotkniętych LAP. Page i wsp. stwierdzili nieprawidłowo duże komory miazgi i różne wzorce resorpcji korzeni u pacjentów z zaawansowaną utratą kości w uzębieniu pierwotnym. 5 Wiadomo, że w komorze miazgi zębów pierwotnych dochodzi do wzrostu aktywności odontoklastycznej nawet przy braku urazu lub ubytków,30 które są najczęstszymi czynnikami etiologicznymi resorpcji korzeni wewnętrznych, i to właśnie może być przyczyną obserwowanej tutaj jednostki. Tak więc niektóre ze stwierdzonych tu przypadków powiększonej komory miazgi mogą być wynikiem wewnętrznego procesu resorpcji korzeni w tych zębach, otoczonego procesem zapalnym.
Wreszcie, chociaż wszystkie dzieci w obecnym badaniu uznano za zdrowe ogólnoustrojowo, niektóre z nich znajdowały się w fazie przedpokwitaniowej lub pokwitaniowej. Wpływ hormonów płciowych w procesie zapalnym LAP jest nieznany w tym momencie. Wiadomo jednak, że hormony płciowe mogą wpływać na stan zapalny w okresie dojrzewania32 , a także w czasie ciąży.33 Innym czynnikiem ogólnoustrojowym, który mógłby być tu brany pod uwagę, zwłaszcza w przypadkach związanych z resorpcją korzeni i LAP, jest stężenie fosforanów w surowicy. Chociaż u żadnego z dzieci nie stwierdzono wcześniej hipofosfatemii, niższe stężenie fosforanów wiązało się z niektórymi przypadkami LAP, 5 a także resorpcji korzeni. 34
Możliwym ograniczeniem tego badania jest jednoznaczne określenie wczesnej utraty zębów na podstawie analizy radiograficznej. Zakres wiekowy utraty zębów nie jest dobrze zdefiniowany i różni się indywidualnie, a także jest koordynowany przez wiele czynników. 35 Z tego powodu wiele przypadków w tym badaniu (n=7) uznano za nieokreślone pod względem tej cechy. Za wczesne wyłuszczenie uznaliśmy tylko te przypadki, w których stwierdzono wyraźną wczesną utratę zęba pierwotnego w zależności od wieku, a także uformowanie się i zbliżenie do siebie zawiązka zęba stałego znajdującego się pod nim.
Podsumowując, przedstawiliśmy charakterystykę kliniczną stwierdzoną w populacji afroamerykańskiej, u której rozpoznano LAP w uzębieniu pierwotnym, w tym pierwsze i drugie zęby trzonowe w większości dotknięte chorobą, z możliwym początkiem w pierwszym zębie trzonowym, oraz nietypowy wzór resorpcji korzeni wokół zębów dotkniętych LAP, w tym głównie zewnętrzną resorpcję korzeni i kilka przypadków wewnętrznej resorpcji korzeni, nie związanej z normalnym/biologicznym wzorem resorpcji korzeni z powodu złuszczania lub czynników sprzyjających.