Discussion
PTA has been reported in patients who have undergone tonsillectomy.2-10 However, the majority of cases reported in the literature were found to have remnant tonsil tissue providing a potential source of infection and an associated remnant peritonsillar space murled off by scarring following surgery. Chociaż docenia się fakt, że tkanka resztkowa może być bardzo mała i nie zawsze widoczna w badaniu klinicznym, opisano jedenaście przypadków PTA u pacjentów bez widocznej resztkowej tkanki migdałka (tab. 1).2-8 Dodatkowy przypadek przedstawiony w naszej pracy jest najmłodszym dotychczas opisanym pacjentem i jedynym przypadkiem pediatrycznym.
Przegląd ten sugeruje, że pacjenci mogą zgłaszać się z PTA wiele lat po wykonaniu tonsillektomii i przy braku wcześniejszego wywiadu w kierunku PTA. Jednakże, gdy podano wskazanie do tonsillektomii, dwóch pacjentów (33%) nie miało wcześniejszego wywiadu dotyczącego zapalenia migdałków. U jednego z tych pacjentów wykonano tonsillektomię z powodu nawracającego PTA, co sugeruje alternatywne źródło infekcji przedoperacyjnej. Większość pacjentów nie ma infekcji po tonsillektomii. U mniejszości występuje nawracające zakażenie lub ropienie w tkance okołonerkowej. W przeglądzie sugeruje się, że pacjenci dobrze reagują na konwencjonalne leczenie w postaci aspiracji igłowej lub nacięcia i drenażu z antybiotykami.
Ropień okołomigdałkowy po tonsillektomii może wydawać się sprzeczny z założeniem, że tkanka migdałków zostanie usunięta, a przestrzeń okołomigdałkowa zatarta (chociaż w rzeczywistości bardzo trudno jest całkowicie usunąć całą tkankę migdałków podczas wykonywania tonsillektomii, szczególnie w dolnym biegunie i u podstawy języka). Tkankę otoczkową w przestrzeni około migdałkowej można podzielić na warstwy położone wyżej.7 Jeśli podczas tonsillektomii nie usunięto całkowicie torebki migdałka, może to tłumaczyć powstanie PTA w miejscu położonym wyżej. Nawet jeśli torebka migdałka została całkowicie usunięta, w pozostałej tkance około migdałkowej może pojawić się ropienie. Ropa może gromadzić się pomiędzy mięśniem zwężającym górnym a jakimkolwiek włóknieniem powstałym w wyniku tonsillektomii.
Etiologia powstawania PTA po tonsillektomii pozostaje niepewna, ale istnieje szereg potencjalnych wyjaśnień, przy założeniu, że nie doszło do zakażenia pozostałej tkanki migdałka. Embriologicznie, migdałek pochodzi z drugiej wewnętrznej torebki gardłowej. Błona między torebką a rozszczepem może pęknąć w trakcie rozwoju i spowodować powstanie wewnętrznej przetoki między migdałkiem a mięśniem zwężającym górnym.11 Twierdzi się, że tonsillektomia może predysponować pacjentów z tą wrodzoną przetoką do nawracających ropni, ponieważ powoduje powstanie blizny utrudniającej odpływ zakażonego przewodu lub torbieli.2,5
Gruczoły Webera są rurkowatymi gruczołami śluzowymi znajdującymi się nad torebką górnego bieguna migdałka.12 Gruczoły te kierują wspólny przewód do migdałka i wydzielają ślinę na powierzchnię krypt migdałka.13 Gruczoły te mogą pozostać po tonsillektomii i dlatego są potencjalnym źródłem ropnia po zabiegu.5
Proponowano, że choroby zębów mogą odgrywać rolę w etiologii powstawania PTA. Fried i Forrest w przeglądzie 84 pacjentów (z migdałkami) z zapaleniem otrzewnej stwierdzili, że 27% z nich przebyło niedawno infekcję stomatologiczną.14 Pacjenci z PTA mają zwiększoną częstość występowania chorób przyzębia w porównaniu z pacjentami z nawracającym zapaleniem migdałków.15 Istnieją również doniesienia o tworzeniu się PTA po ekstrakcji zęba i infiltracji miejscowego środka znieczulającego.2
Infekcje tkanki około migdałkowej wtórne do urazów, ciała obce, ziarniniaki gruźlicze i syfilityczne dziąsła również zostały zgłoszone jako potencjalne przyczyny powstawania PTA u pacjentów z migdałkami.2 Ponadto sugeruje się, że tonsillektomia powoduje miejscowe zmiany immunologiczne, które predysponują do miejscowych zakażeń.2
Chociaż zgłoszona częstość występowania PTA przy braku tkanki migdałków pozostaje bardzo mała, zrozumienie etiologii jest ważne. Podważa to powszechne przekonanie, że powstawanie PTA jest powikłaniem zapalenia migdałków i ma szersze implikacje dla ułatwienia nam zrozumienia złożonej etiologii powstawania PTA w ogóle. W szczególności może wyjaśnić źródło infekcji u pacjentów z PTA bez współistniejącego zapalenia migdałków. Należy rozważyć możliwość istnienia wrodzonej przetoki rozgałęzionej, gruczołów Webera oraz chorób stomatologicznych jako potencjalnych źródeł zakażenia u wszystkich pacjentów z PTA bez zapalenia migdałków. Może to mieć wpływ na postępowanie z pacjentem, ponieważ mogą być wymagane dodatkowe badania i testy. Jeśli interwencja chirurgiczna jest uzasadniona, ważne jest zwrócenie uwagi na odpowiednią tonsillektomię z wycięciem gruczołów Webera oraz odpowiednie postępowanie w przypadku anomalii rozgałęzień.
.