Drogi Redaktorze,
43-letni, praworęczny mężczyzna zgłosił się z trzydniową historią ciężkiego, holocranialnego bólu głowy. Trzy tygodnie wcześniej wystąpiła u niego kolejna seria silnych, pulsujących bólów głowy, którym towarzyszyły gorączka, złe samopoczucie i parestezja drugiej i trzeciej cyfry lewej ręki. Badanie neurologiczne ujawniło apraksję lewej ręki i apraksję konstrukcyjną prawej ręki, bez zaburzeń czuciowo-ruchowych lub móżdżkowych, co odpowiadało zespołowi rozłączenia ciała modzelowatego.
Komputerowa tomografia bez kontrastu i rezonans magnetyczny wykazały obecność krwiaka w obszarze ciała modzelowatego (ryc. 1).Nie uwidoczniono krwi podpajęczynówkowej. Angiografia mózgowa ujawniła dowody na niedawne pęknięcie tętniaka na skrzyżowaniu segmentów A1 i A2 prawej tętnicy przedniej mózgu (ACA) i skurcz naczyń w dystalnej części prawej ACA (Figura 2A). Podjęto decyzję o embolizacji tętniaka za pomocą cewek odczepialnych (ryc. 2B). Po zakończeniu zabiegu stwierdzono całkowitą embolizację worka tętniaka, bez naruszenia ciągłości tętnic wewnątrzczaszkowych i bez ubytków w miąższu mózgu. Dalsza część pobytu w szpitalu przebiegała bez powikłań, a pacjent został wypisany w 11. dobie po przyjęciu z zaleceniem 6-dniowego, stopniowego podawania nimodypiny, Worek tętniaka był nadal zamknięty).
Tomografia komputerowa bez kontrastu (A) i T2-zależny rezonans magnetyczny z odwróconą inwersją płynu (B) wykazujące dużą, niejednorodnie wzmacniającą się masę w śledzionie ciała modzelowatego, zgodną z ogniskowym gromadzeniem krwi wewnątrzmiąższowej. Brak widocznych dowodów krwawienia podpajęczynówkowego.
A: Cyfrowa angiografia subtrakcyjna naczyń mózgowych, ukazująca tętniaka (czarna strzałka) na połączeniu segmentów A1 i A2 prawego ACA. Tętniak ma nieregularny wygląd, z workiem pęknięcia i testem Murphy’ego sugerującym niedawne pęknięcie. Prawy segment A2 charakteryzuje się nieregularnym kalibrem i wyglądem paciorkowatym (otwarte strzałki), co odpowiada skurczowi naczynia tętniczego. B: Kompletna embolizacja worka tętniaka po zwijaniu.
Raporty dotyczące odległego krwotoku śródmiąższowego jako objawu pęknięcia tętniaka są rzadkie(1). Na przykład, w grupie 460 pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym, Abbed i wsp.(2) opisali 116 przypadków formowania się krwiaka śródmiąższowego, z których żaden nie wydawał się być proksymalny do miejsca pęknięcia tętniaka. Nasza kwerenda piśmiennictwa ujawniła jedynie pojedyncze przypadki odległych krwotoków ogniskowych. W 2002 roku Friedman i wsp.(3) opisali pękniętego tętniaka tętnicy łączącej przedniej połączonego z krwiakiem przednio-skroniowym. Również w 2002 roku Lee i wsp.(4) opisali przypadek pacjenta z pękniętym tętniakiem tętnicy łączącej krzyżowej, który rozwinął się do krwotoku z lewego putamenu. W 2005 roku Paus etal.(5) opisali jeszcze bardziej skomplikowany przypadek pęknięcia tętniaka tętnicy łączącej przedniej z towarzyszącym krwotokiem podpajęczynówkowym i ogniskowym krwiakiem w lewym tylnym płacie skroniowym, który był oddalony od tętniaka i od jakichkolwiek cystern podpajęczynówkowych.
Przedstawiony przypadek jest ważny, ponieważ ustala mechanizm odległego krwawienia. W poprzednich raportach, różne wyjaśnienia dla odległego krwotoku były zaproponowane, włączając kryzys nadciśnienia , formowanie strumieni przez podpajęczynówkowe cysterny, żylny zawał, intraluminalną zakrzepicę, krwotoczny zawał wtórny do skurczu naczyń i ukrytej naczyniowej anomalii. Jednak żadne z tych doniesień nie dostarczyło bezpośrednich dowodów na poparcie któregokolwiek z proponowanych mechanizmów. W przeciwieństwie do tego, w naszym przypadku zaobserwowaliśmy wyraźne angiograficzne dowody skurczu naczyń w naczyniach pomiędzy tętniakiem a miejscem krwotoku. Stanowi to silne wskazanie, że zawał krwotoczny związany ze skurczem naczyń jest mechanizmem odległego powstawania krwiaków po pęknięciu tętniaka mózgu.
W podsumowaniu, opisaliśmy przypadek pęknięcia tętniaka ACA prezentujący się jako zdalny krwotok śródmiąższowy w splenium ciała modzelowatego i wykazaliśmy, że zawał krwotoczny spowodowany skurczem naczyń jest prawdopodobnym mechanizmem odległego krwawienia. Neuroradiolodzy i neurochirurdzy powinni być świadomi tego rzadkiego zjawiska, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo niewłaściwego leczenia.