Discussion
Różne powikłania chirurgiczne mogą wystąpić po ACDF, a ogólny wskaźnik powikłań może sięgać 3,9%. Wśród tych powikłań, częstość występowania problemów przełykowych wynosi podobno <31%, i zostały one dobrze udokumentowane pomimo ich rzadkości. Jednak uchyłek gardła i przełyku po ACDF nie został dobrze udokumentowany ze względu na jego wyjątkową rzadkość; od czasu pierwszego opisu przez Goffarta i wsp. w 1991 roku odnotowano mniej niż 20 przypadków. W szczególności uchyłek po ACDF może być łatwo zdiagnozowany jako uchyłek Zenkera, który jest najczęstszym uchyłkiem gardłowo-przełykowym.
Uchyłek związany z ACDF ma inną patofizjologię niż uchyłek Zenkera. Uchyłek Zenkera jest uchyłkiem pulsacyjnym, czyli fałszywym uchyłkiem, który obejmuje błonę śluzową przełyku, ale nie warstwę mięśniową. Uważa się, że powstaje on w wyniku osłabienia warstwy mięśniowej, przez co tylko warstwa śluzowa jest wyciągana, tworząc worek. Z kolei uchyłek związany z ACDF jest uchyłkiem trakcyjnym, produktem siły trakcyjnej generowanej przez gęstą tkankę bliznowatą. Siła ta ogranicza pewien punkt tkanki, podczas gdy pozostała część porusza się swobodnie, co prowadzi do rozwoju uchyłka trakcyjnego obejmującego wszystkie warstwy ściany przełyku. W opisywanym przypadku stwierdzono obecność zrostów i tkanki bliznowatej wokół uchyłka, co mogło być skutkiem działania siły trakcyjnej w miejscu poprzedniej operacji. Uchyłek obejmował również warstwę mięśniową.
W zależności od patofizjologii istnieją dwa rozważania dotyczące leczenia. Pierwsza z nich dotyczy tego, czy procedura endoskopowa jest optymalna w leczeniu uchyłka związanego z ACDF, czy też nie. Endoskopowe leczenie uchyłków przełyku jest obecnie powszechnie wykonywane. Jednak endoskopowe usunięcie uchyłka wiąże się z pewnymi trudnościami w leczeniu uchyłka gardła związanego z ACDF. Gęsta, gruba tkanka bliznowata pomiędzy uchyłkiem a ścianą przełyku utrudnia wprowadzenie endostaplera. Dodatkowo, ponieważ uchyłek związany z ACDF nie jest zlokalizowany w tylnej ścianie (w przeciwieństwie do typowego uchyłka Zenkera), pozycjonowanie endoskopu w celu odsłonięcia uchyłka może być problematyczne. Ponadto, ponieważ pacjenci z ACDF mają trudności w wyprostowaniu szyi, podejście instrumentalne może być niekorzystną opcją. Dodatkowo, w przypadku przemieszczenia i infekcji należy rozważyć usunięcie sprzętu. W przypadku uchyłka związanego z ACDF właściwym postępowaniem wydaje się być operacja otwarta. Drugą kwestią do rozważenia jest to, czy konieczne jest wykonanie miotomii cricopharyngeal, czy też nie. Allis i wsp. postulowali, że chociaż patofizjologia uchyłków związanych z ACDF wydaje się być odmienna od patofizjologii uchyłków Zenkera, to miotomia cricopharyngeal może zmniejszyć siły pulsacyjne i zapobiec tworzeniu się uchyłków. Jednak postulat Allisa i wsp. nie ma dodatkowych dowodów potwierdzających, a ponieważ bariera pomiędzy cienką błoną śluzową a sprzętem jest nieobecna z powodu miotomii cricopharyngeal, zwiększa się możliwość powstania przetoki pooperacyjnej. Ponieważ uchyłek związany z ACDF jest uchyłkiem trakcyjnym, konieczne jest wzmocnienie przez otaczający mięsień, a nie przez miotomię cricopharyngeal, aby zapobiec pęknięciu miejsca naprawy z powodu podrażnienia przez sprzęt. Jednak uzyskanie nienaruszonego płata mięśniowego jest trudne z powodu blizny po poprzedniej operacji i zrostów. Dlatego zdecydowaliśmy się na zastosowanie systemu NPWT. System NPWT jest szeroko stosowany w leczeniu złożonych problemów z ranami, takich jak zapalenie śródpiersia, zapalenie powięzi i ubytki w ranach otwartych. Sądziliśmy, że system NPWT ułatwi gojenie się miejsca naprawy i zapewni barierę pomiędzy tkanką a sprzętem podczas całkowitego gojenia się rany. Dlatego też stosowaliśmy system NPWT przez 1 tydzień, aż do całkowitego wygojenia miejsca naprawy, a następnie zamknęliśmy ranę. Zalecamy stosowanie systemu NPWT, jeśli wzmocnienie mięśni jest trudne.
Dodatkowo ważnym rozważaniem jest to, czy sprzęt powinien być usunięty, czy nie. Sprzęt usunięto w ponad 50% przypadków opisanych na świecie. Jeśli jednak nie ma infekcji wokół sprzętu lub prawdopodobieństwo niestabilności kręgosłupa jest małe, sprzęt pozostaje na miejscu w większości przypadków. W większości zgłoszonych przypadków decyzja o usunięciu sprzętu została podjęta po konsultacji z neurochirurgiem. Uważamy również, że konieczna jest wystarczająca komunikacja przedoperacyjna z neurochirurgiem.
Podsumowując, uchyłek gardła związany z ACDF może być łatwo błędnie zdiagnozowany jako typowy uchyłek Zenkera bez korelacji z wcześniejszym ACDF. Chociaż uchyłek gardła jest rzadkim powikłaniem ACDF, nie należy lekceważyć możliwości wystąpienia uchyłka przełyku. Dokładne zebranie wywiadu i uwzględnienie historii przebytego ACDF pozwala na wybór optymalnego postępowania chirurgicznego w leczeniu uchyłka przełyku po ACDF.