Stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEIs) i blokerów receptora angiotensyny (ARBs) u pacjentów z ciężkim zakażeniem wywołanym chorobą koronawirusową 2019 (COVID-19) było przedmiotem poważnej debaty. Pytanie brzmi, czy leki te są szkodliwe, czy pomocne w postępowaniu terapeutycznym choroby.
ACEI i ARBs działają na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) poprzez osłabienie nadciśnieniowego działania angiotensyny II (ryc. 1) . Jednym z naturalnych czynników hamujących działanie angiotensyny II jest enzym konwertujący angiotensynę 2 (ACE2), zewnątrzkomórkowy enzym transmembranowy, który jest odpowiedzialny za rozkład angiotensyny II do heptapeptydu angiotensyny-(1-7). ACE2 jest jednak głównym receptorem dla wiązania i wchłaniania do komórki koronawirusa 2 zespołu ostrej niewydolności oddechowej (SARS-CoV-2). Rzeczywiście, dane in vitro wspierają koncepcję, że nabłonek oddechowy, który wydaje się być główną drogą wejścia SARS-CoV-2 do organizmu, ma wiele typów komórek z wysoką ekspresją ACE2 . Wiązanie wirusa prowadzi do internalizacji i enzymatycznej degradacji ACE2, promując w ten sposób efekty nadciśnieniowe poprzez zwiększenie poziomu angiotensyny II. ACEIs i ARBs są terapeutyczne, ponieważ blokują sygnalizację angiotensyny II, ale wiadomo, że ich stosowanie indukuje wyższą ekspresję ACE2 na błonie, co może umożliwić zwiększone wejście wirusa, szczególnie do płuc, serca i nerek. Debata została dodatkowo podsycona przez dane kliniczne z Zhang et al. , którzy donieśli, że śmiertelność z wszystkich przyczyn u pacjentów z COVID-19 była niższa wśród pacjentów przyjmujących ACEI/ARBs w porównaniu z pacjentami nie przyjmującymi tych leków. Wyniki te skłoniły różne towarzystwa medyczne do wydania oświadczenia zalecającego lekarzom dalsze przestrzeganie aktualnych wytycznych dotyczących stosowania tych leków u pacjentów zakażonych wirusem, hospitalizowanych z powodu COVID-19.
Model zaangażowania układu renina-angiotensyna-aldosteron z ciężkim ostrym zespołem oddechowym – koronawirusem 2 (SARS-CoV-2). Wirus wiąże enzym konwertujący angiotensynę (ACE) 2 (ACE2), promując internalizację receptora wirusowego. Zależna od ACE2 produkcja angiotensyny-(1-7) zostaje zaburzona, a wzrasta produkcja angiotensyny II-(1-8). Zmiany w poziomie angiotensyny zmieniają aktywność docelowego receptora w wybranych tkankach. Główne narządy dla ekspresji genów są przedstawione za pomocą obrazów, a miejsca wtórnej ekspresji są wymienione w nawiasach. Podkreślenie wskazuje, że dane pochodzą wyłącznie z analizy linii komórkowej. AGT oznacza angiotensynogen; AT1, receptor angiotensyny II typu 1; AT2, receptor angiotensyny II typu 2; CoV-2, koronawirus 2; COVID-19, choroba koronawirusowa 2019; MAS, montaż mitochondrialny; TMPRSS2, transmembranowa proteaza serynowa 2. Dane dotyczące ekspresji pochodziły z Human Protein Atlas (https://www.proteinatlas.org); ikony organów wykonane przez Vitaly Gorbachev, Smashicons, Prettycons i Freepik z www.flaticon.com
Wydaje się sprzeczne z intuicją, aby używać ARBs do podwyższenia regulacji ACE2 jako terapii, podczas gdy SARS-CoV-2 obniża regulację ACE2 poprzez dokowanie wirusowe i endocytozę kompleksu ACE2-SARS-CoV-2. Jednakże, w modelach zwierzęcych, ARB-mediated ACE2 upregulation protects the lungs from coronavirus infection presumably by decreasing downstream ACE-produced angiotensin II and increasing the angiotensin-(1-7) heptapeptide, a potentently vasodilator. Chociaż sugeruje się korzyści z zastosowania leku, potrzebne są większe badania kliniczne pacjentów z COVID-19, aby określić, czy szkody przewyższają korzyści z zastosowania terapii ACEI/ARB. Oprócz tych modulatorów RAAS, które mogą być przepisane lub potencjalnie ponownie wykorzystane, rekombinowany enzym ACE2 może służyć jako potencjalna terapia poprzez wiązanie wirusa we krwi . Ostatecznie, najbardziej skuteczne podejście będzie prawdopodobnie obejmować politerapię, która zakłóca wychwyt i replikację wirusa oraz łagodzi czynniki współistniejące z gospodarzem.