KOMENTARZ
Acetazolamid był stosowany w leczeniu ataksji epizodycznej typu 2, z korzyścią u 50% do 75% pacjentów.1,2 W ataksji epizodycznej typu 1 acetazolamid był również skuteczny w zmniejszaniu częstości ataków.3 Inhibitory karboksyhydrazy były stosowane w zapobieganiu chorobie wysokościowej, obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego w jaskrze z otwartym kątem przesączania oraz w leczeniu opornej na leczenie padaczki nieświadomości, mioklonicznej i katamenicznej, jako część schematów wielolekowych. Acetazolamid hasrecently been used for hemiplegic migraine and idiopathic intracranialhypertension.5,6
Acetazolamid jest niebakteriostatycznym sulfonamidem, który zawiera sulfonamidową grupę funkcyjną, ale nie posiada aktywności antybiotycznej. Sulfonamidy obejmują następujące elementy: (1) sulfonylarylaminy, które mają cząsteczkę sulfonamidową przyłączoną do pierścienia abenzenowego z niepodstawioną aminą w pozycji N4 (antybiotyki, w szczególności sulfanilamid i sulfametoksazol); (2) niesulfonylarylaminy, które mają grupę asulfonamidową przyłączoną do struktury cyklicznej bez cząsteczki aminowej w pozycji N4 (inhibitory anhydrazy węglowej, sulfonylomoczniki, diuretyki pętlowe, tiazydy, inhibitory cyklooksygenazy 2 i inhibitory proteazy); oraz (3) simulfonamidy, które mają cząsteczkę sulfonamidową niepołączoną bezpośrednio ze strukturą pierścienia (tryptany, topiramat, probenecid itp.).7 Pacjenci z alergią na antybiotyki sulfonamidowe są uważani za narażonych na ryzyko reaktywności krzyżowej.8
Reakcje na antybiotyki sulfonamidowe obejmują całe spektrum nadwrażliwości Gell-Combsa (typy 1-4). Reakcje typu 1 są mediowane przez IgE i obejmują pokrzywkę, obrzęk naczynioruchowy i anafilaksję z zapaścią sercowo-naczyniową. W przypadku antybiotyków sulfonamidowych interakcja IgE jest wysoce stereospecyficzna i skierowana przeciwko niezmetabolizowanemu lekowi macierzystemu przy pierścieniu heterocyklicznym N1, ale nie przeciwko grupie sulfonamidowej antybiotyku.9,10 Tak więc reakcja krzyżowa nadwrażliwości typu 1 między antybiotykiem sulfowym a nieantybiotykiem, takim jak acetazolamid, w którym brakuje pierścienia N1, jest mało prawdopodobna.
Reakcje typu 2 obejmują cytotoksyczny atak na komórki z udziałem IgM- lub IgG, prowadzący do niedokrwistości hemolitycznych, neutropenii, trombocytopenii i chorób naczyń. W przypadku antybiotyków sulfonamidowych te humoralne reakcje nadwrażliwości nie są skierowane przeciwko macierzystemu lekowi, lecz wynikają z wiązania się przeciwciał z metabolitami leku.11 Metabolity leków odgrywają również rolę w reakcjach nadwrażliwości typu 3, które polegają na tworzeniu kompleksów immunologicznych antygen-przeciwciało w surowicy i odkładaniu się tych kompleksów w tkankach i narządach całego ciała (kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie stawów, choroba posurowicza, reakcja Arthusa), a w zespole nadwrażliwości na sulfonamidy charakteryzują się chorobą posurowiczą, gorączką, wysypką i zaburzeniami czynności narządów, które mogą przejść w zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczną nekrolizę naskórka. Antybiotyki sulfonamidowe tworzą wiele metabolitów, ale większość reakcji nadwrażliwości jest wynikiem hydroksylacji w pozycji N4 przez CYP2C9.12 Ponieważ sulfonamidy nieantybiotykowe nie zawierają grupy N4aminowej, nie wytwarzają tych reaktywnych metabolitów i nie powodują reakcji nadwrażliwości typu 2 lub 3 ani zespołu nadwrażliwości sulfonamidowej.
Reakcje typu 4 to nadwrażliwość typu opóźnionego, w której pośredniczą uczulone limfocyty T. Reakcje te powodują plamisto-grudkowe zapalenie skóry, które może być przyczyną nadwrażliwości typu 4. Reakcje te wywołują wysypkę plamisto-grudkową, zespół Stevensa-Johnsona i martwicę toksyczno-rozpływną naskórka.13 W przypadku antybiotyków sulfonamidowych wiązanie metabolitów leku z białkami własnymi tworzy nowe epitopy, które pobudzają limfocyty T do atakowania tkanek własnych.14 Powstawanie reaktywnych metabolitów jest stereospecyficzne: wytwarzanie metabolitów reagujących krzyżowo przez sulfonamidy będące antybiotykami (w tym acetazolamid) jest mechanicznie nieprawdopodobne i nie występuje in vitro.15
Ostatnio wykazano, że nekroliza naskórka wywołana przez antybiotyki może wynikać z bezpośredniego, specyficznego dla leku działania cytotoksycznego na keratynocyty, a nie z tworzenia metabolitów; stwierdzono, że reakcja krzyżowa jest skrajnie niespecyficzna, tak że tylko kilka bardzo blisko spokrewnionych antybiotyków sulfonamidowych i żaden z nieantybiotyków sulfonamidowych nie może odtworzyć aktywacji komórek T.16
Oprócz argumentów opartych na analizie chemicznej i immunologicznej, w przeglądach znaleziono również niewiele dowodów klinicznych lub farmakologicznych sugerujących reaktywność krzyżową między antybiotykami sulfonamidowymi a acetazolamidem.17,18
Mimo że w opisach przypadków opisywano reakcje anafilaktyczne na acetazolamid i postulowano reakcję krzyżową z antybiotykami sulfonamidowymi, nie przeprowadzono badań w kierunku alergii na asulfonylaryloaminę.8,19
W innym artykule,20 badania skórne u pacjenta z reakcją alergiczną na acetazolamid dały wynik dodatni na roztwór asulfonamidu. Jednak anafilaksja na lek bez wcześniejszej ekspozycji jest mało prawdopodobna, ponieważ reakcje IgE typu 1 zależą od wcześniej wytworzonych przeciwciał. Pacjent nigdy nie otrzymał acetazolamidu. Dlatego też dodatni wynik testu skórnego może oznaczać obecną alergię na sulfonylaryloaminę wywołaną przez IgE, a nie reakcję krzyżową na acetazolamid, który nie posiada struktury chemicznej niezbędnej do wywołania reakcji sulfonylaryloaminowej typu 1.9,10,15
Brak dostępnych dowodów klinicznych lub farmakologicznych na poparcie reaktywności krzyżowej między antybiotykami sulfonamidowymi a acetazolamidem stanowi wsparcie dla stosowania acetazolamidu w leczeniu pacjentów z ataksją epizodyczną i porażeniem okresowym. Spośród naszych 3 pacjentów uczulonych na sulfonamidy, u 2 nastąpiła poprawa objawów po leczeniu acetazolamidem i u żadnego z nich nie wystąpiła reakcja nadwrażliwości. Wnioskujemy, że alergia na sulfonamidy nie powinna być przeciwwskazaniem do leczenia acetazolamidem u pacjentów z kanałopatiami neurologicznymi.