Dyskusja
Ostre zapalenie powięzi podeszwowej jest zespołem nadwyrężenia, który zazwyczaj dość dobrze reaguje na leczenie zachowawcze.2, 4, 13, 25, 26, 27, 28, 29, 30 Jest to zespół nadwyrężenia, w którym proces naprawczy nie może nadążyć za obciążeniem, jakiemu poddawane jest ciało. Trzy główne źródła stresu to zła technika treningowa, powtarzające się nadużycia i nieodłączne nierówności biomechaniczne.3 Duże przyrosty wymagań treningowych bez wystarczającego czasu na regenerację mogą zapoczątkować proces zapalny, szczególnie w obszarach z nieprawidłowościami biomechanicznymi. Powtarzające się sprinty i jogging podczas gry w piłkę nożną mogą dodatkowo pogorszyć stan zapalny. Występujący u pacjenta pes planus z lekkim wyprostem pięty i nadmierną pronacją przyczynił się do dodatkowych naprężeń rozciągających powięź podeszwową. W przewlekłych przypadkach plantar fasciitis występują dodatkowe zmienne, które mogą być uwzględnione poprzez integrację różnych interwencji terapeutycznych. Opisany przypadek wykazał, że łączne zastosowanie jonoforezy z kwasem octowym, zabiegów fizykoterapeutycznych, tapingu sportowego, terapii tkanek miękkich, mobilizacji / manipulacji stawów, ćwiczeń rozciągających / wzmacniających oraz ułatwień proprioceptywnych i wkładek ortopedycznych pomogło tej pacjentce powrócić do regularnej aktywności w okresie sześciu tygodni.
Leczenie z zastosowaniem jonoforezy z kwasem octowym było wcześniej wskazane w leczeniu takich schorzeń jak myositis ossificans, zwapniałe zapalenie kaletki maziowej i zwapniałe zapalenie ścięgna. Celem leczenia jest przede wszystkim zwiększenie rozpuszczalności złogów wapnia w ścięgnach i tkankach miękkich22, 31, aby zachęcić do usuwania nadmiaru jonów wapnia z miejsca urazu do krwiobiegu. W odniesieniu do generowania bólu, obecna literatura skupia się nie tylko na radiograficznych dowodach patologicznych zwapnionych lub skostniałych struktur, ale kładzie większy nacisk na fizjologiczne wydarzenia, które poprzedzają ten proces. Zmiany histopatologiczne u pacjentów z przewlekłym bólem pięty obejmują początkowe zapalenie okostnej o niskim stopniu nasilenia, obrzęk, fibroblastyczną i zapalną proliferację komórek.22 Złogi wapnia naciekają zapalną, martwą lub obumierającą tkankę pomimo normalnego poziomu wapnia we krwi i normalnego metabolizmu wapnia.32 Jedna z teorii proponuje, że zdenaturowane białka z uszkodzonych komórek odsłaniają reaktywne grupy, które wiążą się z rodnikami fosforanowymi, które przyciągają i łączą się z jonami wapnia, które z kolei otwierają wiązki kolagenowe powodując obrzęk tkanek, zmydlanie tłuszczów i dalsze niszczenie tkanek.22 W konsekwencji, te jony wapnia rozbijają wiązania krzyżowe białek z poliaminoglikanami, takimi jak siarczan chondroityny, zakłócając inne wiązania białkowe.33 Shama i Kominsky zauważyli, że spośród 1000 pacjentów poddanych badaniu radiologicznemu, tylko 132 miało widoczne ostrogi piętowe, z czego tylko 39% skarżyło się na ból pięty w wywiadzie.22. Można zatem przyjąć, że ostrogi kostne są długotrwałą patologiczną odpowiedzią na nieprawidłową dysfunkcję tkanek, a odkładanie się dystroficznego wapnia, które ma miejsce przed tworzeniem się kostniny, jest głównym powodem powstawania przewlekłego bólu. Japour i wsp. szczegółowo opisują teoretyczny proces biochemiczny, w którym zastosowanie jonoforezy z kwasem octowym przekształca nierozpuszczalny węglan wapnia w chronicznie zmienionej zapalnie tkance w octan wapnia, który jest rozpuszczalny we krwi.22 Pulsacyjne ultradźwięki zostały wykorzystane do zmniejszenia stanu zapalnego, perfuzji miejscowego przepływu krwi i ułatwienia usunięcia nowo powstałego octanu wapnia do krwi, a tym samym usunięcia go ze zlokalizowanego obszaru bólu pięty.
Zastosowanie tapingu sportowego zapewniło tymczasową mechaniczną stabilność i wsparcie dla napiętej powięzi podeszwowej.31, 34 Wielkość rzeczywistego wsparcia mechanicznego jest dyskusyjna, a w aktualnej literaturze większy nacisk kładzie się na mechanizmy proprioceptywne, wykorzystujące bodźce czuciowe poprzez trakcję taśmy na skórze w celu zmniejszenia intensywności bólu i zwiększenia wsparcia mięśni i stawów.35 Niemniej jednak, taping sportowy i usztywnienie są skutecznymi środkami ograniczającymi zakres ruchu, zwiększającymi propriocepcję i zmniejszającymi intensywność bólu w kontuzjowanych strukturach.36, 37 Badania wykazały, że taping sportowy był lepszy od środków przeciwzapalnych i terapii z użyciem kubków na pięty1 lub NLPZ w połączeniu z zastrzykami.15 Taping sportowy z użyciem nieelastycznej taśmy z tlenku cynku na powięzi podbarkowej, jak opisano w pracy Arhheima, był początkowo stosowany w celu zmniejszenia obciążenia i intensywności bólu powięzi podbarkowej.24 Ponadto, profilaktyczne obustronne oklejanie powięzi podbarkowej stosowano przed treningami i meczami, aby zachęcić pacjenta do stopniowego powrotu do aktywności piłkarskiej i ograniczyć nasilenie objawów. Po przystosowaniu się pacjentki do nowych wkładek ortopedycznych zrezygnowano z tapingu sportowego, aby ocenić jej stopniową reakcję.
Istnieją liczne dowody, oparte na subiektywnym odczuciu ulgi w bólu, ustąpieniu objawów i zadowoleniu pacjenta, przemawiające za dalszym stosowaniem wkładek ortopedycznych w leczeniu biomechanicznych urazów kończyny dolnej, zwłaszcza u biegaczy.25, 27, 28 Interwencja ortotyczna jest wskazana w przypadku urazów wynikających z możliwych do zidentyfikowania zaburzeń biomechaniki, takich jak hiperpronacja, nadmierna koślawość tylnej części stopy, duża prędkość koślawości, zwiększona rotacja wewnętrzna, zwiększony współczynnik uderzenia i obciążenia pionową siłą reakcji podłoża, nadmierna supinacja z nasilonymi ruchami odwracania stawu skokowego i momentami rotacji zewnętrznej.28, 38 Ponadto wkładki ortopedyczne mogą również przynosić korzyści poprzez zmianę aktywacji mięśni i mechanizmów proprioceptywnych zaangażowanych w regulację funkcji mięśni i tłumienie drgań tkanek miękkich.28
W przypadku plantar fasciitis z towarzyszącym pes planus, Nawoczenski i wsp. zalecają twardsze, bardziej sztywne wkładki ortopedyczne z przyśrodkowym słupkiem pięty, aby pomóc zminimalizować nadmierną pronację.28 Gross i wsp. sugerują, że niestandardowe półsztywne wkładki dla stóp mogą utrzymywać wysokość przyśrodkowego łuku podłużnego w stopniu wystarczającym do zmniejszenia naprężeń rozciągających w obrębie powięzi podeszwowej i zapewnić klinicznie istotne zmniejszenie bólu i niepełnosprawności.27 Niestandardowe wkładki mogą zawierać wypełnioną wiskoelastycznym polimerem poduszkę piętową na przyśrodkowej buli kości piętowej w celu dodatkowego zmniejszenia nacisku.28 Ponadto dla tego typu stopy należy zalecać obuwie o prostej konstrukcji z elementami kontroli ruchu, takimi jak wzmocniony zapiętek i wzmocnienie podeszwy środkowej.28
W przepisywaniu wkładek ortopedycznych należy uwzględnić wiek, masę ciała, typ stopy, charakterystykę biomechaniczną i poziom aktywności w celu określenia stopnia sztywności i modyfikacji akcesoriów niezbędnych do ograniczenia nadmiernych ruchów kompleksu kończyn dolnych. Pacjentka o wadze 145 funtów z nadpronacją przedniej części stopy otrzymała początkowo bardzo sztywną wkładkę ortopedyczną o grubości 3 mm z neutralnym podparciem pięty. W ciągu jednego roku stosowania tych ortez nie udało się znacząco zmniejszyć dolegliwości pacjentki i doprowadziły one do rozwoju dodatkowych problemów w obrębie kolana, mięśnia czworogłowego i mięśni bocznych miednicy. Na podstawie doświadczenia klinicznego ustalono, że wkładka ortopedyczna o grubości 2 mm z 2-stopniowym przyśrodkowym zewnętrznym podparciem pięty i dodatkową poduszką pod piętę jest odpowiednia dla jej poziomu masy ciała i biomechanicznej dysfunkcji stopy. Wkładka ta miała zapewnić wystarczające podparcie łuku podłużnego oraz ograniczyć nadpronację i wysklepienie tylnej części stopy. Przyzwyczajenie się do nowych ortez zajęło dwa tygodnie i spowodowało stopniowe zmniejszenie bólu kończyn dolnych oraz zwiększenie zdolności do dłuższego biegania i grania.
Wykorzystano kilka technik terapii manualnej, aby manipulować tkankami miękkimi i strukturami stawowymi w celu przywrócenia prawidłowych długości mięśni i ruchów stawów. Początkowe zabiegi koncentrowały się na powięzi podeszwowej i kompleksie mięśnia brzuchatego i podeszwowego w celu zmniejszenia napięcia i hipertoniczności mięśni. Manipulacje i mobilizacje stawów skokowych, skokowo-piętowych i stępowo-śródstopnych oraz trakcja osiowa były wykonywane w przypadku ograniczenia ruchu. Głębsze zabiegi miofazowe koncentrowały się na przednim i bocznym przedziale kończyny dolnej oraz na kompleksie TFL/IT band. Brantingham i wsp. opisują korzyści płynące z terapii tkanek miękkich na mięśniach podbicia i powięzi w uzupełnieniu do manipulacji stawów w celu przywrócenia prawidłowego ruchu mięśniowo-powięziowego.17 Masaż poprzeczny stosowano w celu zmiękczenia i zmniejszenia włóknistej tkanki bliznowatej17 w mięśniach podudzia i powięzi, a następnie masaż lodem w późnych fazach powrotu do zdrowia.
Zalecane ćwiczenia rozciągające zalecano wykonywać dwa razy dziennie przez 20 sekund i obejmowały one rozciąganie mięśnia brzuchatego łydki, mięśnia podeszwowego, mięśnia strzałkowego, TFL i pasma biodrowego, mięśnia czworogłowego, ścięgna i mięśnia iliopsoas. Po zmniejszeniu intensywności bólu do codziennej rutyny włączono rozciąganie powięzi podeszwowej bez obciążania, zgodnie z opisem DiGiovanni i wsp.39 W celu usprawnienia mięśni wewnętrznych stopy i zmniejszenia napięcia powięzi podeszwowej stosowano ćwiczenia polegające na ściskaniu ręcznika i zbieraniu stopy. Ćwiczenia wzmacniające inwersję/odwrócenie stopy i zgięcie grzbietowe/skokowe stawu skokowego, ukierunkowane na mięśnie zewnętrzne podudzia, wykonywano z wykorzystaniem taśm Theraband o rosnącym oporze, aby zmniejszyć nierównowagę mięśniową i zwiększyć stabilność mechaniczną. Ćwiczenia te były wykonywane co drugi dzień i progresowały od 2 zestawów po 15-20 powtórzeń do 3 zestawów w okresie 4 tygodni. W 3-6 tygodniu do wykonywania tych samych ćwiczeń w klinice używano maszyny z bloczkiem ściennym. Ułatwienie VMO, ćwiczenia wyprostu i zgięcia kolana z obciążeniem w stosunku 1,3 do 1 były używane do pracy z mięśniami czworogłowymi i ścięgnami. Progresja siły była monitorowana przy użyciu protokołu podnoszenia ciężarów Zinovieffa. Zmodyfikowane wypady z zamkniętym łańcuchem i przysiady na ścianie były wykorzystywane do ćwiczenia złożonych grup mięśniowych i funkcjonalnych wzorców ruchowych. Zmodyfikowany jogging został rozpoczęty podczas tej fazy rekonwalescencji i postępował od biegu na 5 km do 10 km z 1 km przerwami w okresie 2 tygodni.
Ćwiczenia proprioceptywne były używane do ułatwienia mięśni wewnętrznych i zewnętrznych w celu poprawy koordynacji ruchowej, siły i stabilności, zmniejszając w ten sposób naprężenie rozciągające powięzi podeszwowej. Ćwiczenia równowagi poprawiają propriocepcję zarówno w fazie rehabilitacji, jak i w fazie zawodów podczas powrotu do zdrowia.40, 41 Ćwiczenia proprioceptywne postępowały od stania na 1 nodze z otwartymi oczami do oczu zamkniętych; ćwiczenia z deską chybotliwą w pozycji stojącej do ćwiczeń z deską chybotliwą na 1 nodze ze zginaniem nóg.
.